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1、高尿酸血症,流行病学-我国1.8亿人患高尿酸血症,中国大陆各地区高尿酸血症的合并患病率（）,中国大陆各地区痛风的合并患病率（）,中国大陆 高血压2亿；高血脂2亿；糖尿病1.14亿；高尿酸血症1.8亿,从三高的认知过程看“第四高” 未来的趋势,冠心病、卒中、糖尿病指南尚无与尿酸相关内容，我们需要做些什么？,对第四高的认知远低于三高-制定多学科专家共识的必要性,随着社会经济发展，人们生活方式及饮食结构改变，我国高尿酸血(hyperuricemia, HUA)的患病率逐年增高，并呈年轻化趋势，已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病。血尿酸升高除可引起痛风之外，还与肾脏、内分泌代谢、心脑血管等系统疾病的
2、发生和发展有关。,要点一：倡导多学科共同关注高尿酸血症的危害,要点二：提出对不同疾病阶段人群分层管理,高危人群管理,高尿酸血症患者管理,痛风患者管理,并发症 患者管理,建立定期筛查方案提高疾病防治意识定期监测血尿酸，尽早发现并诊治,定制个体化生活方式干预筛查并预防痛风及并发症多学科共同制定共患病治疗方案 药物治疗长程控制，血尿酸持续达标,痛风急性发作缓解后开始药物降尿酸治疗已接治疗者急性期无需停用降尿酸药初始降尿酸治疗者应给予预防痛风急性发作药物,急、慢性尿酸（盐）肾病者，避免使用损害肾脏药物中重度肾功能不全者，痛风急性期治疗首选糖皮质激素肾石症患者须碱化尿液，必要时给予溶石或手术治疗高血糖、
3、血脂紊乱、高血压者，尽量选择增加尿酸排泄药心肌梗死、心功能不全者，痛风急性期避免COX-2抑制剂,高危人群：一级亲属中有HUA或痛风患者，久坐、高嘌呤高脂饮食等不良生活方式者，存在肥胖、代谢异常性疾病(如糖代谢异常、血脂紊乱、非酒精性脂肪肝等)、心脑血管疾病(如高血压、冠心病、心力衰竭、卒中等)以及慢性肾脏病等,痛风性关节炎发作2 次； 或痛风性关节炎发作 1 次，且同时合并以下任何一项：年龄40 岁、有痛风石或关节腔尿酸盐沉积证据，及心脑肾相关疾病*开始药物降尿酸治疗,高尿酸血症分层、达标治疗原则,9mg/dl540mol/L,5mg/dl300mol/L,6mg/dl360mol/L,7m
4、g/dl420mol/L,8mg/dl480mol/L,出现痛风石、慢性痛风性关节炎，或痛风性关节炎频繁发作者治疗目标； 不建议 SUA 降至180mol/L 以下,高尿酸血症及痛风患者的长期控制目标,立即开始药物降尿酸治疗（无论是否有危险因素）,*心脑肾相关疾病包括：尿酸性肾石症或肾功能损害（G2期及以上）、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、脑卒中、心功能不全,合并心脑肾相关疾病*，立即开始药物降尿酸治疗,要点三：高尿酸血症的防治强调对患者综合和长期的全程管理,患者管理是高尿酸血症及痛风防治的基础,患者在医师的帮助下对疾病及自身情况充分了解后，与医师共同制定并执行治疗方案，
5、注重长程管理,出现严重并发症或合并症，治疗效果不佳时建议及时转诊 上一级医疗机构,高尿酸血症患者的饮食及生活方式指导,维持每日尿量2000-3000ml,限制酒精摄入，禁饮黄酒、啤酒和白酒,吸烟或被动吸烟增加高尿酸血症和痛风的发病风险,水果富含钾元素及维生素C，可降低痛风发作风险；食用含果糖较少的水果，如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等,提倡均衡饮食：限制每日总热量摄入，控制饮食中的嘌呤含量,控制体重在正常范围（BMI18.5-24.0mg/m2）,建议每周至少进行150min中等强度有氧运动；运动中避免剧烈运动或突然受凉诱发痛风发作,要点四：合并各系统疾病的多学科联合治疗,选择安全有效的药物,
6、选择不干扰代谢的药物,选择对肾功能影响小的药物,选择安全性高的药物,选择对心血管无影响的药物,选择达标率高的药物,精准降尿酸的药物成为新趋势！,肾内科,合并其他系统疾病的多学科联合治疗,慢性尿酸盐肾病尿酸性肾石症,急性尿酸性肾病,代谢综合征,CKD合并高尿酸血症,缺血性脑卒中,阿尔兹海默病,帕金森病,冠心病,心力衰竭,高血压,高血糖,血脂紊乱,肥胖,痛风,痛风,高尿酸血症,痛风的分期及诊断要点,痛风分为四期无症状高尿酸血症期 痛风性关节炎急性发作期痛风性关节炎发作间歇期 慢性痛风性关节炎期无症状高尿酸血症诊断要点 定义：日常饮食下，非同日两次空腹血尿酸水平420 mol/L即可诊断 高尿酸血症
7、（HUA）； 血液系统肿瘤、慢性肾功能不全、先天性代谢异常、中毒、药物等因素可引起血尿酸水平升高； 年龄25岁、具有痛风家族史的HUA患者需排查遗传性嘌呤代谢异常疾病。,痛风的诊断要点-关节炎和痛风石,痛风性关节炎：中青年男性多见，常首发于第一跖趾关节或踝、膝等关节痛风石：未经治疗的患者首发症状20年后约70%可出现痛风石 常出现于第一跖趾关节、耳廓、前臂伸面、指关节、肘关节等部位,痛风的诊断要点-关节液检查,关节液检查：急性期关节滑囊液偏振显微镜下可见 双折射的针形尿酸钠晶体，具有确诊价值(金标准),关节软骨“双线征” 关节内“暴雪样”回声,痛风的分期及诊断要点-关节腔超声诊断,“双轨征”对
8、尿酸盐结晶沉积非常特异,关节腔内典型的“暴雪征”和“双轨征”，具有诊断价值特异,痛风的诊断要点-X线检测,X线：早期可见软组织肿胀反复发作可见关节软骨缘破坏、关节面不规则、关节间隙狭窄，痛风石沉积者可见骨质呈凿孔样缺损,1977年ACR急性痛风性关节炎分类标准,符合以下三项中的任何一项即可分类为痛风,既往多采用1977年美国风湿病学会(ACR)痛风分类标准,2015年ACR及EULAR痛风诊断分类标准,1.受累关节滑液穿刺检查经偏振光显微镜检查发现MSU晶体痛风可直接诊断。2.按照诊断分类标准，总分23分，大于或等于8分可诊断痛风。敏感性92%特异性89%,Ann Rheum Dis, 201
9、5, 74(6), 1072-1077,典型急性发作（2项） 疼痛达峰24h 疼痛持续14天，间期完全缓解,更科学、全面、系统，诊断痛风的敏感性显著提高,痛风急性期的药物治疗,痛风急性发作期的治疗治疗目的是迅速控制关节炎症状，尽早药物控制，治疗效果越佳在痛风发作12小时内尽早使用秋水仙碱用法：首剂1mg,1h后0.5mg; 12h后0.5mg，每日1-3次，连续7-14天；eGFR 3549 mlmin11.73 m2时每日最大剂量0.5 mg；eGFR 1034 mlmin11.73 m2时每次最大剂量0.5 mg，隔日1次；eGFR10 mlmin11.73 m2或透析患者禁用。常见有恶心
10、、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，症状出现时应立即停药；少数患者可出现肝功能异常，转氨酶升高，超过正常值2倍时须停药。,痛风急性期的药物治疗,NSAIDs 用法若无禁忌推荐早期足量使用NSAIDs速效制剂活动性消化道溃疡/出血，或既往有复发性消化道溃疡/出血病史者为所有NSAIDs使用禁忌证COX-2抑制剂可能引起心血管事件的危险性增加，合并心肌梗死、心功能不全者避免使用NSAIDs使用过程中需监测肾功能，严重慢性肾脏病(G45期)未透析患者不建议使用糖皮质激素 用法主要用于严重急性痛风发作伴有较重全身症状秋水仙碱、NSAIDs治疗无效或使用受限的患者以及肾功能不全患者避免使用长效制剂新药治疗-
11、IL-1受体拮抗剂NSAIDs、秋水仙碱或糖皮质激素治疗无效的难治性急性痛风，或者当患者使用上述药物有禁忌时，可以考虑IL-1受体拮抗剂治疗,降尿酸治疗初期 痛风急性发作的预防,首选口服小剂量秋水仙碱 0.51.0 mg/d，轻度肾功能不全无需调整剂量，定期监测肾功能； 中度肾功能不全患者剂量减半，0.5 mg隔日1次口服或酌情递减； 重度肾功能不全或透析患者避免使用。其次采用NSAIDs使用时关注胃肠道、心血管、肾损伤等不良反应。对于有冠心病等慢性心血管疾病者，应权衡利弊，慎重选用NSAIDs疗效不佳或有禁忌时改用小剂量糖皮质激素小剂量泼尼松或泼尼松龙(10 mg/d)，同时注意监测和预防骨
12、质疏松等不良反应预防治疗维持3-6个月，根据患者痛风性关节炎发作情况酌情调整。,多学科联合诊疗：代谢综合征-高血糖,血尿酸水平增高增加2型糖尿病患病风险1是非糖尿病人群未来发生2型糖尿病的独立危险因素是糖尿病肾病进展和恶化的重要预测因子血尿酸480umol/L应立即起始降尿酸药物治疗,11项队列研究（42834例参试者）共3305例糖尿病患者，随访2-13.5年的研究显示1：血尿酸每增加1mg/dl，糖尿病患病风险增加17%,多学科联合诊疗：代谢综合征-肥胖,肥胖（尤其是腹型肥胖）与高尿酸血症关系密切肥胖相关的轻度慢性炎症和胰岛素抵抗状态增加HUA和痛风的风险减轻体重特别是减小腹围是非药物治疗
13、降低尿酸水平的有效方法 日本3153 例（男性1968 , 女性1185）体检者的分析显示：男性和绝经期后女性的BMI与血尿酸水平变化呈正相关；多元回归分析显示：降低体重可有效降低血尿酸水平。,最低分层的BMI (%dBMI -1.86)与最低血尿酸分层(%dUA -7.41)的相关风险比OR分别为：男性 1.46 (95% CI 1.14-1.86)，绝经期后女性 2.04 (95% CI 1.35-3.07),多学科联合诊疗：代谢综合征-血脂紊乱,高甘油三酯血症是发生高尿酸血症的独立预测因素临床研究的系统回顾和Meta分析显示：阿托伐他汀、辛伐他汀和非诺贝特具有一定的降尿酸作用，可考虑使用
14、 阿托伐他汀治疗高尿酸血症合并高胆固醇血症或动脉粥样硬化、非诺贝特治疗高尿酸血症合并高甘油三酯,非诺贝特治疗时间 甘油三酯浓度降低幅度,平均血尿酸变化,平均血尿酸变化,多学科联合诊疗：高血压,高尿酸血症是高血压的独立危险因素血尿酸水平是高血压发病、长期血压变化及预后的独立预测因子血尿酸水平每增加60 mol/L，高血压发生的风险增加15%23%优先考虑利尿剂以外的降压药物，如氯沙坦、氨氯地平,90143例日本横断面风险分析显示，血尿酸每增加1mg/dl，高血压风险增加20%。,在校正年龄，性别，BMI，血脂异常，糖尿病，吸烟和eGFR后，血尿酸每增加1mg/dl，高血压风险增加20%。最高分层
15、血尿酸人群的高血压风险是最低分层血尿酸人群的3.7倍。,多学科联合诊疗：冠心病,HUA是女性全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素HUA对男性和女性冠心病的发生和预后影响不同，可能与雌激素水平的影响有关,29项前瞻性队列研究纳入958410例参试者的分析显示：高尿酸血症增加冠心病发生率13%，死亡率27%血尿酸每增加1mg/dl，冠心病死亡风险增加13%，且女性更为明显,多学科联合诊疗：心力衰竭,血尿酸水平是慢性心力衰竭患者预后不良的独立预测因子高尿酸与急性失代偿心力衰竭患者短期预后不良（院内死亡）和长期预后不良（心源性死亡和心衰再次入院）相关,281例急性心衰患者，高尿酸血症与6个月内死亡或心衰
16、再住院的关系分析显示：在校正高血压，CKD,糖尿病和血脂异常等相关危险因素后，高尿酸血症增加患者死亡或心衰再住院风险达69%,多学科联合诊疗：缺血性脑卒中,血尿酸水平420 mol/l是脑卒中的独立危险因素高血尿酸水平与卒中后早期死亡风险呈正相关，血尿酸水平增高可提示患者卒中后90d预后不良急性脑卒中患者血尿酸增高是卒中复发的独立危险因素对脑梗死溶栓患者而言，高血尿酸水平与脑梗死容积小以及预后良好相关,238449 例参数者的16 个回顾性队列研究Meta 分析显示：高尿酸血症组卒中发生相对风险明显增加47%，高尿酸血症组卒中死亡风险也增加26%,多学科联合诊疗：阿尔兹海默病和帕金森病,尿酸水
17、平和神经系统疾病关系较为复杂尿酸具有一定的神经保护作用，其机制有待进一步研究轻度认知功能障碍和阿尔兹海默病(AD)患者血尿酸水平较正常人低尿酸水平升高有助于减少AD的发生，保护AD患者的认知功能损伤,46 项 16,688参试者的病例对照研究显示：AD和帕金森病患者的血尿酸水平升高，但VaD、MCI和混合或非特异性痴呆组对正常对照组差异不明显。,多学科联合诊疗：帕金森病,血尿酸水平高的人群发生帕金森病的风险较低，尿酸水平升高有助于减少帕金森病的发病率和延缓其进展,6项研究共33185例入选者（男性20641，女性12544）的固定或随机研究Meta 分析显示：血尿酸水平高者(6.8mg/dl,
18、或404mol/L），帕金森的发生风险下降33% (RR 0.67,95%CI 0.50-0.91)。,加入中医中药治疗体现中西医结合、内外兼治的疾病管理,此外，中药外敷、熏洗等局部治疗能使药效直达病所，有助于消肿止痛；中药保留灌肠既可通腑排毒，又可通过肠道吸收，使药效布散全身；针灸采用局部和循经取穴相结合，发挥标本同治的作用。,总结,首个高尿酸血症多学科专家共识发布，旨在推动多学科协作，指导和规范高尿酸血症相关疾病的临床实践,强调按照高危人群、高尿酸血症、痛风、并发症等不同阶段进行患者分层管理,强调降尿酸治疗应根据病因、合并症及肝、肾功能选择药物。,共识建议今后开展多学科联合研究，为下一步制定中国人高尿酸血症相关疾病临床指南提供依据,着眼对患者综合和长期的全程管理，关注高尿酸血症与不同系统疾病的相关作用和相互影响,谢谢！,
