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1、急性肾损伤与容量管理,浙江省恩泽医疗中心 徐颖鹤,前言,上百万患者被收治入重症医学病房其中2/3患者合并AKI近一半患者因AKI而增加了死亡风险全球6%的危重患者肾功能将完全丧失其中60%面临死亡 JAMA. 2005; 294: 813-818.AKI的治疗费用远远大于治疗前列腺癌、肺癌、肠癌费用总和 BMJ，2012; 345:e7946.,前言,我们以前知道：低血容量可导致AKI发生我们逐渐认识到：容量超负荷可能导致不良预后我们目前需要知道：AKI患者如何正确容量管理（数量、类型、利尿剂）,AKI定义、诊断与分期液体复苏与AKI容量平衡与AKI总结,内容,AKI定义与分期,急性肾功能衰竭
2、（acuterenalfailure，ARF）指由各种原因引起的急性肾功能减退，导致血中氮质代谢产物积聚、水电解质、酸碱平衡失调及由此引起的全身并发症，是一种严重的临床综合征。,2002年，急性血液净化质量倡议组织(acute dialysisqualityinitiativegroup,ADQI)提出了急性肾损伤（AcuteKidneyInjury,AKI）的概念,AKI的RIFLE诊断 标准,Risk,Injury,Failure,Loss,ESRD,sCr增加1.5倍,终末期肾病,sCr水平*,尿量,尿量 0.3ml/kg/h， 24 h，或无尿 12 h,尿量 0.5ml/kg/h，
3、12 h,尿量 0.5ml/kg/h， 6 h,sCr增加2倍,sCr增加3倍，或sCr4mg/dl(急性升高0.5 mg/dl),HighSensitivity,HighSpecificity,持续 ARF* = 肾功能丧失 4周,www.ADQI.net,Oliguria,Crit Care 2004, 8:R204-12,R (I),I (II),F (III),sCr增加1.5倍，或升高 0.3mg/dl,尿量 0.3ml/kg/h 24 h，或无尿 12 h,尿量 0.5ml/kg/h 12 h,尿量 0.5ml/kg/h， 6 h,sCr增加2倍,sCr增加3倍，或4mg/dl(急
4、性升高0.5 mg/dl),HighSensitivity,HighSpecificity,AKI分级的RIFLE诊断标准修订,RRT Started,Modifications proposed by AKINAmsterdam, 2005,发生48 h之内,2012 KDIGO：AKI定义,AKI 按以下进行定义48 小时内血肌酐增高 0.3mg/dl (26.5mol/l) ；或血肌酐增高至 基础值的1.5倍，且明确或经推断其发生在之前7 天之内；或 持续6 小时尿量0.5ml/kg/h 。,Kidney Disease: Improving Global Outcomes,WWW.KD
5、IGO.ORG,2012 KDIGO： AKI严重程度分级,Kidney Disease: Improving Global Outcomes,WWW.KDIGO.ORG,Kidney Disease: Improving Global Outcomes,WWW.KDIGO.ORG,AKI病因,危重病人AKI病因脓毒症（最常见）大手术心源性休克低血容量药物引起的肾损害肝肾综合征梗阻性尿路疾病（基于对全球多个国家近30,000患者的研究）,容量管理与AKI,30%的AKI患者可以通过早期监测及良好的液体管理避免发生，这每年可以挽救12000条生命。 BMJ，2012; 345:e7946.,AK
6、I定义、诊断与分期液体复苏与AKI容量平衡与AKI总结,内容,+,Rivers E, N Engl J Med. 2001;345:1368-1377,大家开始认识到容量平衡对预后影响液体复苏早期目标达标治疗,液体复苏与AKI,+,Rivers E, N Engl J Med. 2001;345:1368-1377,液体复苏早期目标达标治疗：补液量与红细胞输注,液体复苏与AKI,+,Rivers E, N Engl J Med. 2001;345:1368-1377,两组72h输液总量差不多，但预后却发生了变化,液体复苏与AKI,+,EGDT与脓毒症病人的预后相关关于EGDT对AKI的影响，未
7、做报告三个大型RCTS再评估这个治疗，美国ProCESS，英国，澳洲ARISE,把28天和90天RRT作为第二研究部标,液体复苏与AKI,+,液体复苏与AKI,对符合条件的24篇论文进行荟萃分析，外科围手术期,+,液体复苏与AKI,结果：14篇文章GDT组液体超过对照组+1,247 ml( 500 to 11,099 ml) 10篇文章GDT组液体与对照组相近10 ml (600 to+529 ml) 13研究在GDT组使用正性肌力药物,+,液体复苏与AKI,+,液体复苏与AKI,结论：GDT可以指导围手术期患者补液，能减少AKI的发生，其原因并不是依赖液体量的增多，相反，要达到肾脏的保护，液
8、体与对照组相近。推测可能是通过目标的监测关注，更早、及时快速补液及正性肌力药物的应用有关,液体复苏与AKI,+,晶体,胶体,VS,液体复苏时选择何种液体？,+,液体复苏与AKI,+,一场势均力敌的较量，却由于一个人的落马而改变了,2011年，“人工胶体之父”Boldt 教授因涉嫌临床研究造假被撤回由他署名的共计89篇文献。他的文献被删除后，研究结果发生重大改变,液体复苏与AKI,+,液体复苏与AKI,+,研究者发起多中心前瞻设盲随机平行对照临床试验研究时间在2009年12月23日2011年11月15日被研究人群来自丹麦，挪威，芬兰，冰岛四个国家13个大学医学院和13个非大学医学院的26家综合I
9、CU,2012NEJM：羟乙基淀粉130/0.4治疗严重脓血症效果不佳,入选标准年龄18岁临床医生判断复合严重脓毒症的诊断标准并需要进行液体复苏,分组方式以及输液选择溶于乳酸林格氏液的6% HES (130/0.4)组与乳酸林格氏液组均置于无法区分的利用黑色塑料包装的500ml输液袋中用于所有液体复苏，直至转出、死亡或随机分组后90天6% HES (130/0.4)用量 33ml/kg/d，最大剂量不超过50ml/kg/d超过 上述剂量后，当日液体复苏使用乳酸林格氏液若使用任何模式的肾脏替代治疗，出现出血或者输液后变态反应则停止使用推荐使用乳酸林格氏液和生理盐水,预后指标主要预后终点随机分组9
10、0天后病死率随机分组90天后因肾功能衰竭需要行透析情况次要预后终点（90天随访期间）28天的死亡率严重出血情况严重的变态反应发生情况治疗第五天的SOFA评分情况（揭示脏器功能衰竭）需要肾脏替代治疗情况肾脏OFA评分大于3分或者需要肾脏替代治疗情况血清肌酐水平，酸中毒情况监测等,研究结果：液体用量：HES组与林格氏液组相比，并没有减少输液量。需要输血支持：两组之间有统计学差异，HES组:115/378vs林格氏液组:78/379（RR 1.20, 95%CI 1.07 1.36, p = 0.002）,主要预后指标：,2013JAMA：羟乙基淀粉用于扩容复苏易增加死亡和肾损伤风险,2013BMJ
11、：羟乙基淀粉不能给败血症患者带来临床获益,液体复苏与AKI,液体复苏与AKI,+,2013年6月24日，FDA将对羟乙基淀粉发出黑框警告。2013月6月14日，欧洲药品管理局（EMA）建议羟乙基淀粉退市。,液体复苏与AKI,+,晶体 vs 白蛋白,Finfer S, N Engl J Med.2004;350:2247-2256,液体复苏与AKI,+,低浓度白蛋白与晶体液没有差异，可用于sepsis，不能用脑外伤，高浓度一般只对肝硬化患者有一处,液体复苏与AKI,+,晶体选择：低氯？高氯？,一项单中心前瞻性、前后对照研究,液体复苏与AKI,+,方法：控制组：前6月，给予自由使用高氯液体（氯离子
12、浓度150 mmol/L、 120 mmol/L、 128 mmol/L），760例病人干预组：后6月，给予限氯液体（氯离子浓度109mmol/L、 98 mmol/L、 19 mmol/L）， 773例病人,液体复苏与AKI,+,补液成分（氯含量）,液体复苏与AKI,+,高氯组,限氯组,液体复苏与AKI,+,液体复苏与AKI,+,液体复苏与AKI,+,结论： 限制含氯液体摄入与降低AKI发生率及RRT使用率显著相关。,液体复苏与AKI,+,3.1.1：存在 AKI 风险或已经发生AKI 的病人，在没有失血性休克的证据时，我们建议使用等张晶体液而不是胶体（白蛋白或淀粉类液体）作为扩张血管内容量
13、的起始治疗（2B）,2012 KDIGO AKI指南,AKI定义、诊断与分期液体复苏与AKI容量平衡与AKI总结,内容,The importance of fluid management inacute lung injury secondary to septic shock Chest 2009; 136: 102109,Adequate initial fluid resuscitation 是6h内给予大于20 ml/kg 液体和CVP大于 8 mm Hg. Conservative late fluid在7天内有2天达到液体平衡或负平衡,多因素回归分析不能达到限制液体管理的是独立的
14、死亡危险因素,液体平衡对AKI发生率的影响,容量平衡与AKI,+,Prowle et al . Critical Care 2012, 16:230,限制输液组,标准治疗组,Payen和他的同事们 对欧洲SOAP的结果进行二次分析，研究液体平衡和AKI患者的生存的影响,容量平衡与AKI,+,Crit Care， 2008, 12（3）:R74,容量平衡与AKI,+,Crit Care， 2008, 12（3）:R74,平均每日液体平衡量与60天死亡率,容量平衡与AKI,+,Crit Care， 2008, 12（3）:R74,平均每日液体平衡量、预后和尿量,容量平衡与AKI,+,Crit Ca
15、re， 2008, 12（3）:R74,生存曲线,液体负平衡生存率高,容量平衡与AKI,+,Teixeira et al， Critical Care 2013, 17:R14,液体平衡对AKI患者的影响？,10家意大利ICU，601例患者，多中心前瞻性列队研究,容量平衡与AKI,+,死亡组,存活组,平均液体平衡,Teixeira et al， Critical Care 2013, 17:R14,容量平衡与AKI,+,死亡组,存活组,平均尿量,Teixeira et al， Critical Care 2013, 17:R14,容量平衡与AKI,+,Teixeira et al， Criti
16、cal Care 2013, 17:R14,体液积聚与存活,容量平衡与AKI,+,Teixeira et al， Critical Care 2013, 17:R14,利尿剂使用与存活率,容量平衡与AKI,+,Teixeira et al， Critical Care 2013, 17:R14,结论： 液体正平衡和低尿量与AKI患者的28天病死率显著相关。 利尿剂使用与AKI患者病死率降低相关。,利尿剂预防和治疗AKI,病死率、肾功能无统计学意义,Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 20, No 1 (January), 2013: pp 45-55
17、,KDIGO 指南,the that diuretics should not be used to treat AKI, except for the management of volume overload (grade 2C).,早期容量复苏能预防AKI，但理想的时限和容量还有待明确。对于AKI或存在风险的患者早期液体复苏应使用晶体液替代胶体液。一旦发生AKI且血流动力学稳定，要限制液体对预后有改善,小结,谢谢！,容量平衡与AKI,+,我们的目标？,Crit Care Med. 2012 June ; 40(6): 19701972,器官缺血,器官水肿,最佳补液策略,容量平衡与AKI,+,Rivers E, N Engl J Med. 2001;345:1368-1377,再回顾一下这张幻灯片,容量平衡与AKI的困惑,+,我们应该限制与AKI的危重病人输液？我们应该对危重病人采取积极主动的策略以达到负平衡，而忍受可能带来的休克或低灌注的潜在危险？液体超载是原因还是结果？,你还敢补液吗？,
