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1、医院感染与 职业安全,HIV/ AIDSHepatitis BHepatitis C,医院感染与职业安全,医院感染管理是医院安全管理的重要组成部分。 -保证病人、工作人员以及其他社会人群不受到医院的环境、 设施、服务中的有害因素侵袭和影响。 “在医院工作安全吗？”,综合医院的特点,& 病人流量大，环境拥挤& 病情危重的患者多& 诊疗措施多、频繁& 医务人员劳动强度大,在医院工作安全吗？,职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外暴露于病原体污染的环境，或被具有感染性的血液、体液污染了皮肤或黏膜，或者被含有病原体的血液、体液污染的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能发生职业暴露后感染的情况呼吸
2、道传播疾病院内感染控制血源性传播疾病院内感染控制,医院感染与职业安全,呼吸道传播疾病院内感染控制血源性传播疾病院内感染控制,中国结核病疫情,我国结核病患病人数位居世界第二，仅次于印度；被世界卫生组织列为全球22个结核病高负担国家之一 。2000年全国结核病流行病学抽样调查结果，全国有近半（5.5亿）的人口感染了结核菌，明显高出全球1/3人口感染的水平。,中国结核病疫情,全国现有活动性肺结核病人450万，其中传染性肺结核病人150万。 按照世界卫生组织的估计，我国每年新发生活动性肺结核病人145万例，其中传染性肺结核（涂阳肺结核）65万例。 每年约有13万人死于结核病。,结核病传播：,含有结核分
3、支杆菌的飞沫核（直径 5m），是细小飞沫，以仅3米/24小时的速度沉落到地面。因此会长时间悬浮在空气中，被人吸入并到达小肺泡。,结核病：医疗机构呼吸道感染控制,19,在不同活动中排出细菌的数量和大小,在不同活动中排出细菌的数量：交谈0200咳嗽 03,500打喷嚏 4,5001,000,000受气流速度或空气动力影响的飞沫传播：打喷嚏 50 - 300 米/秒打喷嚏75% 飞沫 10 微米,呼吸道传染病传播的三个环节,1.感染源：感染的病人：（患者、家属、医护）临床症状、潜伏期、病毒携带者， 污染的空气： 通风不良污染的环境： 直接或间接接触污染的设备： 共用或未经有效消毒2.传播途径空气传播
4、：易感者吸入了带传染源的空气 接触传播：易感与被感染者或携带者的身体部位、污染的环境或物品直接接触时； 飞沫传播：感染者或携带者咳嗽、打喷嚏或谈话时病原体通过飞沫溅到易感染呼吸道粘膜或结膜3.易感宿主,疾病的传播包括三个要素: 传染源 - 最初病菌微生物所在的地方（病人，医护人员，访客，环境及医疗器材）传播途径 -病菌微生物是如何传播的（接触，飞沫，空气传播）易感宿主 - 可能被病菌微生物寄生和感染的人,控制疾病传播的基本原则,控制传染源 切断传播途径 保护易感者,飞沫（或空气）传播疾病患者管理,入院后疑似或确诊的活动性肺结核（含结核性胸膜炎）病例应按上级卫生部门要求，立即上报，并就地隔离，尽
5、早转诊到专科医院诊治。由各种原因不能转诊的病人，一定单间隔离，医务人员做好呼吸道传播疾病的防护，戴好外科口罩。近距离高危操作佩戴N95口罩。,个人防护设施口罩,选择原则阻尘效率 佩戴舒适度与面部密合程度常见口罩种类N95口罩 纱布口罩活性碳口罩 外科医用口罩（一次性） 过滤效果依次为: N95 活性碳外科医用 纱布,有颜色的一面向外，有金属片的一边向上金属片沿鼻梁两侧按压紧贴面部完全覆盖口鼻、下巴，戴好后避免触摸口罩出现以下情况，请立即更换污染、浸湿、损毁、呼吸阻力变大与面部密合差、活性碳口罩出现异味,个人防护设施口罩,提高洗手遵从率,“工作太忙, 没时间洗手?”推荐酒精类手部消毒用品用于 手
6、部未见明显污迹的污染；合理安排护理工作流程, 降低经手感染传播危险. 教育指导,巡查和反馈,设施上的管理,病人的教育,工作环境中的提示以及树立范例,医务人员职业安全 血源性感染的预防,针刺伤,是指一种由各种注射针、穿刺针、缝针等引发的意外针尖扎伤，造成皮肤深部的足以使受伤者出血的皮肤损伤。研究证实：针刺伤是医务人员感染血源性传播疾病的主要的途径。护士、检验技术人员及医生是发生针刺伤及潜在感染血源性疾病的高危职业群体。,针刺伤的最大职业危害 感染血源性传播疾病,研究报道：医务人员中职业性感染血源性疾病80-90%是由针刺伤引起,针刺伤的主要危害,据美国疾病控制中心(CDC)报告：美国每年有870
7、0多医务人员因针刺伤而导致职业性感染HBV；有成千上万医务人员感染HCV,其中85%将转为HCV长期携带者截止到2004年底美国医务人员中已有59人被确诊因职业因素感染了HIV，感染者中护士24人、技术人员20人、医生8人及其他医务人员7人。其中48人是由于针刺伤造成的HIV感染，占84.2%,可经血液传播的病原微生物,B型肝炎病毒(HBV )C型肝炎病毒(HCV)艾滋病病毒 (HIV) 瘧疾 梅毒螺旋體 酵母菌病白喉 隱球菌症 單純皰疹 黴漿菌病 帶狀皰疹 布氏桿菌 伊波拉病毒落 磯山斑疹熱 弓蟲症抗藥性結核病 黃疸出血螺旋體,乙肝带来的职业危险,医务工作者最常见的血源性病原体感染的职业性危
8、险之一。医务工作者感染的几率比普通百姓高3-5倍乙型肝炎病毒的传播远高于人免疫缺陷病毒。医务工作者在他们的直接暴露于血液的工作环境中具有最大的危险（在急诊室、临床实验室、手术室、血透室等）,丙肝带来的职业危险,是美国和全球范围内引起慢性肝脏疾病的主要原因，针刺损伤是职业性感染丙肝病毒的最常见原因（Hibberd,1995）1995年，据估计有560-1120例医务工作者感染丙肝病毒是因为职业性暴露于血液（Alter,1993）目前，没有已知的丙肝疫苗而且也没有有效的暴露后预防措施 - CDC,1997,医务人员HCV感染的高危人群,研究结果证实，医务人员中最容易被感染的人群尤其是外科医生和护士
9、，而最常见的传染途径是在有创操作中因经皮暴露造成血液感染。西班牙学者对来自内、外科的名医师进行了检查，平均从业时间为年，平均年龄为岁，平均感染率为，但从业年以上医师的感染率为。等对比利时医务人员感染状况研究发现，医务人员感染率显著高于供血者和对照组人员。研究者认为，在医务人员中的流行是高的，特别是年以上从业医师和有针刺伤的人员更易感染。,丙肝的流行,2005年我国报告的丙肝病例是5.2万余例2006年报告了7万余例,但截至2007年10月就已经报告了近8万例。这些数据都说明了我国丙肝发病人数在逐年增加。根据WHO的统计,全球有1.7亿HCV感染者,每年有300万至400万HCV新感染病例。在全
10、球,北美和南美有1000万HCV感染者、欧洲有900万、西太地区有6100万(包括中国)、东南亚有3200万、非洲有3200万。,自美国1981年报告首例AIDS以来，本病正在迅速上升。首例因施行手术而感染的医务人员为美国新泽西州普林斯顿的耳鼻喉科的William,他在手术时因手套被刺破及手指而发生感染，并于1987年确诊为艾滋病。中国1985年首例报告AIDS,HIV,HIV迫使我们对血源性传播病原体感染 引起重视,艾滋病的流行,全球艾滋病病毒感染者和艾滋病病人累计达7000万例。全球有5000万人不知道自己感染。每天有15000人感染艾滋病病毒每6秒有1人感染,我国艾滋病流行状况与特征,1
11、985年6月发现首例AIDS病人2003年底累计报告HIV感染者62159例，其中艾滋病病人8742例，累计收到死亡报告2359例冰山一角，2003年全国艾滋病单项调查显示：实际感染者84万新发病例已由云南、新疆向广西、广东、北京、上海转移；每年以30%速度增长2010年可能超过千万,冰 山 图-综合性防护(Universal Precautions）原理,不要认为只有在血液中检测到病原体的个体才具有传染性。很可能，一个被感染的人看上去和健康人一样。,10-15%AIDS明确诊断,85-90%HIV感染者未被诊断,多年来，,强调“传染病人与一般病人应分开”，“已知传染源的隔离”,往往无法预知病
12、人是否具有传染性盲目乐观恐惧排斥,感染血源性传播疾病需要的血量,感染HBV只需要0.4毫微升 感染的血液 HBV感染者的每毫升血液有上亿个HBV病毒微粒,发生职业暴露后感染血源性疾病的感染概率,HBV 6-30%,HCV 3-10%,HIV 0.2-0.5%,针刺伤,WHO报导，在发展中国家和转型期国家每年大约要进行160亿次注射 ,增加了锐器伤的机会。美国每年发生锐器伤6080万例，其中70%未报告。护士利器伤害率明显高于医生，大约占80%以上。医生平均每人每年被利器刺伤1.07次，护士平均每人每年损伤2.88次。 全世界已确认有57例HIV职业暴露后感染病例。护士占24例，居职业第一位。几
13、乎100%的护士在职业生涯中有针刺伤的经历。,针刺伤的发生率,国内几家医院调查资料显示，大约有78.4-81.9%的医务人员工作中有被锐器刺伤的历史, 针刺伤5次以上者达17.9% 。,引起伤害的利器种类,针头占60%（注射针头29%） 钢针12%静脉针6% 骨穿针3%其他注射针头10%） 缝针占17%手术刀7 % 玻璃2%不明原因6% 其他8%。,我国临床护士职业性锐器伤调查 王焕强等 中华劳动卫生职业病杂志2009，vol.27，65,查阅中国医院知识库)(wwwchkdcnkinet)和维普全文电子期刊中，1994年1月至2008年4月可检索的公开发表的文献、会议和研究生论文等资料，从
14、209篇护士锐器刺伤调查分析的检索文献中，筛选出26个回顾性调查项目，进行统计分析。 2001年以来，共在全国23个城市 229家医院 调查19171名护士刺伤率 6.05次/人年、污染锐器伤2.13次/人年锐器伤报告率仅有9.42%，培训率40.66%，乙肝疫苗接种率66.67%临床护士职业性锐器伤率与护士年人均门诊量呈正相关。,存在的问题主要有,护士危险操作时手套佩戴率过低；刺伤事故发生后报告率过低；教育培训覆盖面不够，特别是二级医院护士参加安全培训的人员仅1357；乙肝疫苗接种率不能反映真实的保护水平。我国护士乙肝疫苗平均接种率为6519，但大部分研究报告并没有说明是否是全程疫苗接种，是
15、否接种成功(乙肝表面抗体阳性)。国外报告1877的医护人员接种了乙肝疫苗,职业暴露原因,1.针刺：健康的医务人员患传染病8090%是由针刺伤所致，被刺伤的医务人员中护士占80%。,职业暴露原因,手术中传递剪刀及刀片,缝合中,职业暴露原因,将血样标本注入试管中,抽血：拔出针头时,维护医务人员职业健康是医院感染管理的重要职责,病人在医院内获得的感染，包括在医院期间发生的感染以及在院内获得出院后发生的感染。 医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 预防和控制医院感染是保障病人安全,提高医疗质量以及维护医务人员职业健康的一项重要工作(马晓伟,2004),标准预防概念,视所有人的血液、体液、分泌物
16、、排泄物（不包括汗液，除非被血液污染）都具有潜在传染性而采取防护措施可降低医患之间、患者之间微生物传播的危险是医院感染传播的有效控制措施,标准预防措施锐器的处理,所有锐器处理应非常小心不能回套针帽使用过的锐器放于锐器盒内锐器盒置于触手可及的位置使用带有安全保护装置的针头,职业暴露预防个人防护设备,带手套 静脉注射取血 输液时带手套,比不戴手套接触血量减少50,执行标准防护措施,保护双手皮肤的完整性,研究报道：使用安全型针具可以避免80%以上意外针刺伤的发生静脉取血操作中针刺伤降低74%静脉套管针操作中针刺伤降低56.4% 无针连接接头可以100%避免针刺伤,引自：Infect Control
17、and Hosp Epidemiol. 2007， Vol.28. No.1,安全注射器 安全输液器 安全留置针 安全采血器 无针连接系统,接种乙肝疫苗,1983年：美国医务人员HBV感染率是普通人群的3倍1995年: 医务人HBV感染率下降5倍 （每年新增感染率从386/10万下降至9/10万）1990-1998：只有13例急性感染HBV的报道,接种乙肝疫苗已经成为保护医务人员职业健康和安全的有效措施,引自：Infect Control and Hosp Epidemiol1-2007， Vol。28. No.1,规范操作行为 培养良好的操作素质 及时将用过的针头放到安全盒内 禁止双手回套针
18、帽 禁止用针头进行输液的二次连接 禁止直接传递锐器物 禁止用手分离使用过的针头和针筒,美国针刺伤管理成功的经验,美国职业安全卫生属早在1991年就已经规定，医院必须上报医务人员血液暴露及针刺伤发生的情况。并采用了维吉尼亚大学建立的“血液暴露防治通报网络统”(Exposure Prevention Information Network EPINet),暴露后处理伤口及PEP可降低感染率,暴露后的处理程序,局部处理留取标本上报医务处， 按情况进行暴露后预防治疗监测上报院感办，登记填表,发生HBV/HCV职业暴露后的紧急应对措施,立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水反复冲洗粘膜。尽可能挤
19、出损伤处的血液：方向应为近心端向远端挤压，同时流动水冲洗冲洗后，应当用消毒液如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口,伤口处理,发生HBV/HCV职业暴露后的紧急应对措施,立即抽取被暴露者的血样做乙肝表面抗体检测，阳性可终止随访；立即抽取被暴露者的血样做乙肝表面抗体检测，阴性则按乙肝病毒职业暴露处理。分别于暴露后1个月、3个月、6个月和12个月检测乙肝五项、HBV-DNA和肝功能。对于HCV暴露者，分别于暴露即刻、2周、4周、8周、12周和6个月检测HCV抗体。,留取标本,发生HBV/HCV职业暴露后的紧急应对措施,医院有乙肝免疫球蛋白（HBIG每支130元），可进行乙肝病毒职业暴露
20、后应急的预防治疗如果乙肝表面抗体阴性，应进行HBIG注射和乙肝疫苗接种（疫苗价格：国产20元/支、进口50元/支）,暴露后预防（PPE）,发生HIV职业暴露后的紧急应对措施,事件发生后立即请感染科医师会诊，电话：.包括节假日和下班后评估暴露级别。一、二、三级暴露：轻度、重度和暴露源不明三种类型。参考医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（卫医发2004108号）,暴露后评估,发生HIV职业暴露后的紧急应对措施,医院急诊可进行艾滋病病毒职业暴露后预防的治疗预防用药应在职业暴露后尽早（1-2小时内）开始，不超过48小时。,暴露后预防（PPE）,更新观念、改建指南、教育培训强化职业安全意识与防护措施,
