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1、.,1,消化内科教学查房,.,2,病人基本资料,姓名:张萧 性别：男 年龄：59岁职业：个体 过敏史：无籍贯：温州仙岩 入院日期：6月25日入院诊断：肝癌介入治疗术后乙肝后肝硬化 肝功能失代偿,肝癌肝硬化,.,3,简要病史,患者于2012年3月因右上腹疼痛不适，在我院诊断为“肝癌”，于4月份在东方肝胆医院行第一次介入治疗，5月21日行第二次介入，治疗后出现腹胀，伴胸闷，恶心呕吐，呕出物为胃内容物，量不多，无咖啡色物质和胆汁样液，于2012.5.22-2012.6.11在我院住院治疗，经治疗后好转出院，1周前无明显诱因下出现右上腹持续性疼痛，能忍受，无腰背放射性痛，伴咳嗽，阵发性，不剧。无恶心呕
2、吐，无头晕头痛，无心慌心悸，无胸闷气促，无咳痰，无反酸嗳气，无呕血，无畏寒发热，无腹泻，无血便。遂来我院就诊，为求进一步诊治，门诊拟“肝癌介入治疗术后”收住院。患者近一月，精神软，胃纳呆，睡眠差。小便量少，色黄，质清，体重无明显改变。,肝癌肝硬化,.,4,入院时查体,神志清，精神软，皮肤巩膜黄染，舌质淡红，苔薄白，脉数，测T36.5，P96次/分，R20次/分，BP115/91mmHg，全身浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，口唇无发绀，两肺听诊呼吸音清，未及啰音，心率96次/分，律齐，腹部膨隆，肝脾触诊不满意，肝区轻度叩痛，移浊（+-），未见肝掌和蜘蛛痣，腹壁静脉无曲张，双下肢无浮肿。 腹围cm，
3、体重kg。跌倒评分0分，Braden评分21分。诉腹胀腹痛，长海痛尺评分2分，无恶心呕吐。,肝癌肝硬化,.,5,辅助检查：血常规,.,6,肝功能,.,7,辅助检查,7-11 腹部B超示：肝硬化、胆囊壁水肿、脾脏肿大、腹腔大量积液,肝癌肝硬化,.,8,治疗经过,医嘱予级护理，普食，记24小时尿量，药物利尿营养降酶，曲马多口服止痛，人血白蛋白提高胶体渗透压等治疗。7-12 诉腹胀明显，予腹腔穿刺术，抽出700ml血性液。7-19予腹腔ARROW引流出600ml血性液，腹围减小6cm。7-23再次以腹腔穿刺引出1000ml血性液。,肝癌肝硬化,.,9,查体,患者神志清，精神软，呼吸平稳，测T，P次/
4、分，R次/分，BpmmHg,腹围cm。舌质淡红，苔薄白，脉弦。皮肤巩膜黄染，两肺未闻及干湿性啰音。心率次/分，律齐。腹部膨隆，下腹部可见皮肤瘀斑，肝脾触诊不满意，肝区轻度叩痛，移浊（+），未见肝掌和蜘蛛痣，腹壁静脉无曲张，阴囊水肿，双下肢无浮肿。诉腹胀腹痛，长海痛尺评分2分。跌倒评分3分，Braden评分21分。,肝癌肝硬化,.,10,十一种健康型态,1、健康认知健康管理型态患者，男性，59岁，小学文化，既往乙肝病史30余年，肝硬化病史2月，2012年四月在上海东方肝胆医院行介入治疗，此次是因腹胀腹痛一周住院治疗，对于所有的医疗行为几基本能配合，住院期间均能在护士的协助下服药，对自己的病情和治
5、疗部分了解。其父因肝癌病逝。2、营养代谢型态患者因腹胀每次进食量少，食物要求低盐清淡，胃纳呆，每餐进食半碗稀饭或面条，约100g，每日5-6餐。体重 ，无假牙。3、排泄形态住院期间每日排便2-3次，常为黄色软便，每次量少，约20g 。平素小便少，尿色深黄，质清，医嘱均予已对症治疗。现每日小便800-1000ml。4、活动运动型态患者以卧床休息为主，偶尔下床活动。5、睡眠休息型态患者平日睡眠质量差，入睡困难易醒。,肝癌肝硬化,.,11,6、认知感知型态患者神志清，对答切题，听力视力良好，感觉腹部胀痛，对医务人员交代的事情能理解。7、自我感知自我概念型态患者自知患癌症，病情反复发作，对病愈缺乏信心
6、，情绪比较低落。8、角色关系型态患者能适应病人角色，家人对其关心，每日陪伴与照顾，经济条件好，可以承担住院费用。9、性生殖型态患者24岁结婚，育有1子2女，均体健，婚姻家庭关系和睦。10、应对应激型态认为最重要的事是腹水消失，腹痛缓解早日出院，能寻求亲人、同是癌症患者、医生的帮助，以增加信心。11、价值信仰型态患者信仰佛教，每日礼佛。,肝癌肝硬化,.,12,护理诊断,疼痛：与癌细胞侵犯肝组织，肝郁气滞诱发疼痛有关体液过多：与肝失疏泄，脾失健运，水气内停有关。营养失调：低于机体需要量 肝功能不良吸收障碍，摄入量减少，肿瘤消耗所致有关预感性悲哀：与疾病性质，病情反复发作，治疗反应，预后不良有关不寐
7、:与环境改变，病房环境嘈杂，焦虑有关有皮肤完整性受损的危险：与腹壁瘀斑有关。活动无耐力 ：与消耗性疾病，正气耗损，胃纳差有关有体液不足的危险：与长期使用利尿剂，大量放腹水有关潜在并发症：吐血，肝性脑病，电解质紊乱,肝癌肝硬化,.,13,P1疼痛相关因素:与癌细胞侵犯肝组织有关护理目标：病人腹痛减轻或缓解护理措施： 1.观察并记录病人疼痛的部位、性质、程度，发作时间、频率，持续时间，以及相关疾病的其他临床表现，及时报告医生，采取疼痛的措施。 2. 非药物性止痛：a、松弛疗法：具体有呼吸松弛法、戒律按摩法。b、分散注意力止痛：如听音乐、看电视、与亲人聊天等，吸引病人注意力的内容都能拿来止痛。3、药
8、物性止痛：按医嘱使用止痛药，并观察药物的副作用。4、穴位按摩：按摩太冲、丘墟穴。护理评价：患者腹部胀痛，予放腹水后，胀痛减轻，呈持续性隐痛，评分2分。,.,14,P2体液过多相关因素：与肝失疏泄，脾失健运，水气内停有关护理目标：减轻病人腹胀水肿症状，病人舒适感增加护理措施：1.体位：平卧位。腹胀明显时取半卧位休息，以使隔下降，有利于呼吸。下肢水肿可抬高下肢，阴囊水肿用纱布托起阴囊，以利水肿消退。2.避免腹内压骤增：剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便。3.用药护理：使用利尿剂时应注意水电解质的平衡。如果出现软弱无力、心悸等提示低钠、低钾，则要及时通知医生。推注利尿剂时速度宜慢。中药宜少量多次温服，用逐水
9、药或攻下药，并注意观察药效反应。4.限制水钠的摄入。5.准确记录尿量，测量腹围，体重。观察腹水的消长情况。6、腹腔穿刺放腹水的护理：术前说明注意事项，排空膀胱以免误伤；术中术后监测生命体征，观察有无不适反应；术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位。记录抽出腹水量、性质和颜色，标本及时送检。护理评价：患者腹部膨隆，腹软，诉腹胀轻，阴囊水肿。体重，腹围,肝癌肝硬化,.,15,P3营养失调：低于机体需要量 相关因素：肝功能不良吸收障碍，摄入量减少，肿瘤消耗，恶心所致有关护理目标：住院期间能合理安排饮食，维持营养平衡护理措施：1.给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的食物，并根据病情变化及时调整，严禁烟酒。2.
10、严格限制钠水的摄入，每日进水量限制在1000ml左右。出现低钠血症时，则限制在500ml左右，钠限制在500-800mg。3.肝昏迷或血氨高时，应限制或禁食蛋白质，待病情好转后逐渐恢复蛋白质的摄入，以植物蛋白为主，例如豆制品。4.卧床休息，增加营养，加强支持治疗，遵医嘱静脉补充足够的营养。5.多食含钾类食物，如海带、木耳等，预防低钾血症。6.饮食品种要可口并多样化，依据病人喜好，可适量添加柠檬汁、食醋等，改善食品的调味，促进食欲，少量多餐，细嚼慢咽，忌食肥甘厚味，质粗干硬及辛辣煎炸等助火动血之品。7.遵医嘱使用止吐药。8.经常评估病人的饮食和营养状况，包括每天的食品和进食量，体重和实验室有关指
11、标的变化。护理评价：患者无恶心呕吐，胃纳呆，体力差。,.,16,P4预感性悲哀相关因素：与疾病性质，病情反复发作，治疗反应，预后不良有关护理目标：患者能说出产生悲哀的原因护理措施： 1.耐心解释病情及疗效，并以同病房其他病情稳定的患者为例，鼓励患者，消除患者的心理顾虑，树立治愈的信心 2.经常巡视病房，态度和蔼，充满自信，及明确解答患者提出的问题 3.鼓励患者讲出内心的感受，有针对性做好心理护理。措施落实后。护理评价：患者诉病情反复，心中忧思，在家属劝导下积极配合治疗。,.,17,P5不寐相关因素：与环境改变，病房环境嘈杂，焦虑有关护理目标：患者睡眠改善，每天睡眠能达8小时护理措施：1.评估导
12、致病人夜难入寐的具体原因（属于病理生理、心理或情境哪一方面的因素）。病人睡眠型态，如早醒、入睡困难、易醒、多梦等；监测病人具体睡眠时数。 2.尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素。协助医生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量或给药时间。夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。保持病房安静。 3.心理护理措施：通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠。4.中医耳穴埋豆，或艾灸涌泉百会穴。护理评价：患者夜里有寐而易醒，白天能午睡2小时补充睡眠。,.,18,P6有皮肤完整性受损的危险：相关因素：与凝血功能差致腹壁瘀斑有关护理目标：病人皮肤
13、完整性未受损伤，腹壁瘀斑消退。护理措施：1.每天评估病人的皮肤。2.鼓励摄入足够的营养物质。3.注意个人防护，避免撞伤，碰伤。4.遵医嘱服用迈之灵以促进瘀斑的吸收。5.保持皮肤清洁干燥，床单位整洁。护理评价：患者皮肤完整，腹壁瘀斑减轻。,.,19,P7活动无耐力 相关因素：与消耗性疾病，正气耗损，胃纳差有关护理目标：患者能过遵循休息和活动计划，活动耐力增加护理措施： 1.嘱病人卧床休息，保证充足的休息和睡眠。 2.协助病人日常基本活动。 3.与病人一起制定活动计划，注意循序渐进，适应个体活动量，以病人耐受为主。护理评价：患者感乏力，半天过半时间卧床休息，生活自理部分需要家人帮助。,.,20,P
14、8有体液不足的危险相关因素：与长期使用利尿剂，大量放腹水有关护理目标：保证体液摄入充足，病人表现为体液平衡，无脱水征 。护理措施：1.遵医嘱静脉补液。2.遵医嘱补充电解质，并监测血清钾、钠、氯等指标及生命体征的变化。3.准确记录24h出入液量。4.观察皮肤的弹性、粘膜的湿度及末梢循环。护理评价：患者皮肤弹性好，末梢血运正常。,.,21,P9潜在并发症：吐血，肝性脑病，电解质紊乱护理目标：病人意识清楚，防止出现肝性脑病，无出血现象。护理措施：1.评估病人意识状态，最好有专人陪护，做好安全防护措施。2.保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱使用降氨药，保肝药，肠道抗生素，慎用镇静催眠药。3.遵医嘱给予
15、输液，以补充血容量，防止低血容量性休克。4.遵医嘱使用导泻药，如：乳果糖，开塞露，减少肠内毒素的吸收。5.遵医嘱监测血压、脉搏、呼吸、神志，监测血红蛋白、血细胞比容等指标。护理评价：患者神志清，对答切题，无扑翼样症状。,.,22,提问：1、肝掌和蜘蛛痣形成原因2、肝功能失代偿期的临床表现 3、腹水形成的主要因素 4、肝性脑病的诱因 5、肝癌的病因和发病机制、转移途径 6、利尿药的分类 7、疼痛的三级止痛,.,23,肝掌：手掌大小鱼际和指端腹侧部位皮肤发红称为肝掌。蜘蛛痣：出现在皮肤上的形似蜘蛛网的小红痣，小如米粒，直径2-10mm,大者2-3cm；数量少者1-2个，多则数百个。多见于面、颈、手
16、、上胸及臂、背等部位。痣的中心有一搏动性小动脉，用大头针、火柴头或笔尖加压于痣中心的小动脉，可使周围鲜红色、放射状的线条退色或消失，解除压力后重又出现 。形成原因：肝脏疾病使肝细胞对雌激素的灭活能力降低，致使血液中雌激素增多，过多的雌激素有扩张小动脉的作用。,.,24,肝功能失代偿期临床症状显著，主要为肝功能减退和门脉高压所致的两大类临床表现，并可有全身多系统症状。一、肝功能减退临床表现(1)全身症状一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，重症者衰弱而卧床不起。皮肤干枯粗糙，面色灰暗黝黑。常有贫血、舌炎、口角炎、夜盲、多发性神经炎及浮肿等表现，可有不规则低热。(2)消化道症状食欲明显减退，
17、进食后即感上腹不适和饱胀，恶心、甚至呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性较差，进油腻食物易引起腹泻。患者因腹水和胃肠积气而感腹胀难忍，晚期可出现中毒性鼓肠。(3)出血倾向及贫血常有鼻衄、齿龈出血、皮肤淤斑和胃肠粘膜糜烂出血等。 (4)内分泌失调内分泌紊乱，包括雌激素、醛固酮及抗利尿激素增多，主要是因为肝功能减退对其灭能作用减弱，而在体内蓄积、尿中排泄增多。二、门脉高压的临床表现：三大临床表现是脾大、侧支循环的建立和开放、腹水,.,25,1、门静脉高压：由于肝实质的生理结构破坏，导致下腔静脉和肝脏的血液回流受阻，导致肝门静脉压力增高，超过300mmH2O时，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入
18、腹腔，形成腹水。 2、低白蛋白血症：由于肝脏的病变，影响蛋白质的合成和摄取，最后导致营养不良，以及各种营养素的缺乏或者合成障碍。而当白蛋低于31g/L时，血浆胶体渗透压降低，致血液成分外渗。 3、肝淋巴液生成过多：肝脏结构破坏淋巴液生成过多不能通过胸导管引流。4、继发性醛固酮增多：肾钠重吸收增加5、抗利尿激素分泌增多：水的重吸收增加。6、肾脏因素：有效循环血容量不足导致肾血流量减少，肾小球率过滤降低，排钠和排尿量减少。,.,26,进大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等诱因,.,27,病因与发病机制1、病毒性肝炎：与肝癌有关的病毒性肝炎主要包括乙型肝炎、丙型肝炎，而其中又以乙
19、型肝炎最为常见。 2、酒精：酒精进入人体后，主要在肝脏进行分解代谢，酒精对肝细胞的毒性使肝细胞对脂肪酸的分解和代谢发生障碍，引起肝内脂肪沉积而造成脂肪肝。饮酒越多，脂肪肝也就越严重，进而引起肝纤维化、肝硬化、肝癌的发生。3、饮食相关因素：长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。 转移途径：血行转移、淋巴转移、种植转移,.,28,1高效利尿药 有呋塞米、依他尼酸及布美他尼等。 2中效利尿药 包括噻嗪类利尿药及氯酞酮等。 3低效利尿药包括留钾利尿药如螺内酯，氨苯蝶啶、阿米洛利。,.,29,级止痛适用于一般疼痛。使用非麻醉止痛剂加减辅佐剂（非类固醇类）。即：阿司匹林2001000毫克，每4小时1次，饭后用，需用肠溶的阿司匹林或加抗酸药。级止痛适用于中度持续疼痛或疼痛加重。使用弱麻醉剂加减非麻醉止痛剂加减辅佐剂。即：可待因30毫克加阿司匹林650毫克（约等于可待因30毫克），每4小时1次。级止痛适用于强烈持续疼痛。使用强麻醉剂加非麻醉止痛剂加辅佐剂。即：吗啡0.01克加阿司匹林，直到疼痛消减。吗啡给药途径：口服，舌下或肛门栓剂 。,.,30,谢谢大家,/10/29,.,31,
