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1、利尿药和脱水药Diuretics and dehydrant,第一节 利尿药高效利尿药：作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部 呋噻米、布美他尼、依他尼酸 中效利尿药：作用远曲小管近端 噻嗪类、氯噻酮低效利尿药：作用远曲小管和集合管 螺内酯、阿米洛利,尿液生成 1.肾小球滤过2.肾小管和集合管的重吸收及分泌 肾小球滤过： 原尿血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其它成分形成原尿，180L/日 进入小管腔肾小球滤过压尿量 肾血流量尿量,肾小管重吸收： 1. 近曲小管：再吸收Na+ 占原尿Na+的65%左右 1）主动再吸收：Na+、Cl- 通过钠泵的作用，逆化学梯度，从肾小管管腔转运到组织间液 2）H2O
2、 + CO2碳酸酐酶H2CO3H+ + HCO3-,2. 髓袢升枝粗段的髓质和皮质部 再吸收Na+ 占原尿Na+ 的35% 对水的通透性极低，不伴水的吸收 （1）Na+-K+-2Cl- 共同转运子: 管腔液由高渗变为低渗稀释功能 （2）基侧膜上的Na+ -K+ -ATP酶把细胞内Na+ 泵至细胞间液 （3） K+ 通过管腔膜侧K+通道进入管腔形成腔液正电荷，促进Mg2+ 、Ca2+ 重吸收,3. 肾对尿液的浓缩功能： 髓质组织间液中，Na+、Cl- 增加，形成髓质高渗，由于管内外的渗透压差，当尿液流经集合管时，在抗利尿素的调节下，大量的水被再吸收,高效利尿药： 抑制升支粗段髓质和皮质部的Na+
3、-K+-2Cl- 共同转运子；Cl-、 Na+ 的重吸收、Mg2+ 重吸收影响尿的稀释功能，也影响尿的浓缩功能,中效利尿药 抑制升支粗段皮质部远曲小管对Cl-、 Na+的重吸收，抑制 Na+ -Cl- 共同子，只影响尿的稀释功能（使Cl-、 Na+ 吸收）不影响尿的浓缩功能,4. 远曲小管近端：Na+-Cl- 共同子介导，再吸收原尿中由10% Na+ ，对水重吸收少, 管腔液进一步稀释。噻嗪类抑制Na+-Cl- 共同转运系统 噻嗪类在此段抑制NaCl的再吸收，影响稀释机制,5. 远曲小管远端及集合管： 在醛固酮作用下，H+- Na+交换; K+- Na+交换; 再吸收 Na+ 5%, 结果为保
4、钠排钾。对抗醛固酮，或抑制K+- Na+ 交换，使Na+ 排出，K+ 回收利尿 如螺内酯、氨苯喋啶保钾利尿药 同时，在集合管，在甲状旁腺素的作用下，对Ca2+ 主动再吸收,醛固酮的作用： 是肾上腺皮质球状带所分泌的一种激素，通过增加渗透酶蛋白、兴奋Na+_ K+ -ATP酶、促进细胞的生物氧化过程，提供ATP；从而促进远曲小管和集合管对Na+ 的主动重吸收，同时促K+ 排出,故有保Na+ 排K+ 作用原理： 醛固酮与远曲小管、集合管上皮细胞内胞浆受体结合, 再与核内受体结合促mRNA合成ATP合成促Na+ 泵运转Na+ 重吸收,一. 高效利尿药：袢利尿药呋噻米（furosemide）、依他尼酸
5、、布美他尼药理作用利尿作用强、快 1. 影响尿的稀释功能和浓缩功能，使Na+ 、Cl- 排出，Cl- 排出 Na+ 出现低氯碱血症 2. 增加肾血流量, 肾小球滤过率 3. 缓解肺充血药动学：口服易吸收，30起效；iv 5起效，大部 份肾排泄,临床应用： 1. 严重水肿: 心性、肝性、肾性、急性肺水 肿 脑水肿等 2. 高钙血症和高钾血症：促进K+、Ca2+ 排 泄 3. 急慢性肾衰:肾血流量小球滤过率 4. 药物和毒物中毒，排出,不良反应： 肝硬变、肝昏迷、糖尿病、痛风、磺胺过敏及无尿肾衰禁用 1. 水、电解质紊乱注意脱水和低血压 低:低血容量，低血K+、低血Na+、低氯碱血 症、低血镁 2
6、 高:高尿酸血症、高氮质血症 2. 胃肠道反应,3.耳毒性、眩晕、耳鸣、听力 原因：内耳淋巴电解质成份改变致耳蜗外毛细胞损伤，微音器变化。 药物相互作用： 氯贝丁酯、华法令与速尿竞争蛋白结合部位 氨基甙类、头孢霉素：增强耳毒性 非甾体抗炎药消炎痛、减弱其利尿作用（抑制排Na+）,二 中效利尿药 噻嗪类：由苯并噻二嗪与磺酰胺基组成 作 用：氯噻嗪 氢氯噻嗪 氢氟噻嗪,药理作用1. 利尿：温和、适用于心性水肿 作用于髓袢升支粗段皮质Na+-Cl-共同子 只影响稀释功能 使Cl- 再吸收，Na+ 也，不影响浓缩机制 使血容量，CO ，肾功能患者慎用,2.抗利尿作用 抑制磷酸二酯酶cAMP远曲小管、集
7、合管对水的通过性重吸收、尿量 又因：排出Na+、Cl- 血浆渗透压口渴减轻饮水减少。血容量,3. BP抗高血压 利尿排Na+ , 血容量药动学：口服易吸收, 肝中不代谢、原形肾排泄,临床应用： 1. 水肿: 心性、肝性、肾性等 2. 高血压病: 基础降压药 3. 肾性尿崩症,不良反应： 禁用肝硬变、肝昏迷、肾衰、AMI、心律失常、糖尿病、痛风。 1. 电解质紊乱、低血钾、低血镁 2. 升高血糖抑制胰岛素分泌血糖 3. 高尿酸血症 4. 升高血脂和LDL，减少HDL 5. 过敏反应,三 低效利尿药 螺内酯（安体舒通antisterone）药理作用：化学结构与醛固酮相似 保钾利尿 1. 抗醛固酮利
8、尿 与醛固酮竞争远曲小管、集合管的醛固酮受体阻碍醛固酮诱导蛋白的合成影响K+ -Na+ 交换，Na+ 重吸收，K+ 分泌排钠保钾,临床应用： 1. 治疗与醛固酮有关的顽固性 水肿 2. 充血性心力衰竭,不良反应： 高血钾，男性乳房发育，性功能性激素作用禁用于肝、肾功能不全，血K+高，孕妇，糖尿病,氨苯喋啶(triamterene)、阿米洛利药理作用：1. 减少Na+ 的重吸收（阻滞Na+ 通道）2. 抑制远曲小管、集合管对K+ 的分泌，降低 Na+ 的重吸收管腔负电荷内外电位差下降K+ 分泌 3. 促进尿酸排泄用于痛风,临床应用: 治疗顽固性水肿 (常与排钾利尿药合用)不良反应： 嗜睡、恶心、
9、腹泻、高血钾、叶酸缺乏,乙酰唑胺(diamox),抑制碳酸酐酶-抑制重碳酸盐的重吸收应用：1.治疗青光眼2.急性高山病3.碱化尿液4.纠正代谢性碱中毒,第二节 脱水药 (Dehydrants)（渗透性利尿药Osmotic diuretics） 甘露醇、山梨醇、 50%GS.,共同特点： 1. 不被肾小管重吸收. 2. 不代谢, 不易进入组织. 3. 无其他药理作用 4. 大量静脉注射，升高血浆渗透压（脱水） 及肾小管腔液的渗透压（利尿）禁用 慢性心衰、脱水、尿少、活动性颅内 出血,甘露醇(mannitol) 是一种已六醇，药用20%浓度 药理作用： 静脉给药 脱水 口服给药 泻药,1. 脱水作
10、用不从毛细血管渗入组织2. 利尿作用 稀释血液循环血容量肾小球滤过率 尿量 肾小管腔液渗透压（不重吸收）利尿 扩张肾血管肾髓质血流量髓质间液 Na+髓质高渗区渗透压利尿,临床应用1. 脑水肿、青光眼术前降低眼压 不易进入脑组织或眼前房等有屏障的特殊组织，iv gtt组织脱水、颅内压,2.预防急性肾功能衰竭 在肾小管腔液中发生渗透作用水重吸收尿量 使小管内有害物质稀释保护肾小管不被坏死预防急性肾衰,不良反应： 一过性头痛、眩晕、视力模糊 心功能禁用循环血容量心脏负荷,山梨醇(sorbitol) 用25%浓度 是甘露醇的同分异构体，作用同甘露醇 在体内部分转化为果糖，作用不及甘露醇高渗葡萄糖： 50%GS iv. 脱水、利尿 作用不持久代谢 可用于脑水肿，急性心衰、急性肺水肿等,谢谢！,
