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1、1,第 13 章 利尿药和脱水药,Diuretics and Dehydrants,2,第一节 利尿药利尿药的分类和作用部位,3,类别 药物 作用部位高效能呋塞米髓袢升支 high efficacy furosemide(Na+/K+/2CI-)中效能噻嗪类 远曲小管近端 moderate thiazide(NaCl)弱效能 螺内酯 远曲小管和集合管 low spironolactone(Na+-K+交换)乙酰唑胺Proximalacetazolamide(抑制CA),4,利尿药作用的生理学基础Physiological Basis of Diuretic Agent,A.肾小球滤过 Glom
2、erular filtration 强心苷(Cardiac glycoside),氨茶碱(Aminophyline)B.肾小管重吸收和分泌(Tubular reabsorption&secretion),5,利尿药作用的生理学基础Physiological Basis of Diuretic Agent,60-70%,CA,等渗,高渗,低渗,浓缩尿,乙酰唑胺,甘露醇,呋塞米,噻嗪类,螺内酯,ADH拮抗剂,6,1.近曲小管(Proximal tubule)1)Na+重吸收(60-65%),*Na+/H+交换子(exchanger):H+的产生需碳酸酐酶（carbonic anhydrase,CA
3、),CAI 可抑制该过程。CAH2OCO2 H2CO3 H HCO3 分泌到管腔液中，换 Na*管腔pH降低，启动Cl-/碱交换子 Cl-/base-exchanger),最终净吸收NaCl(sodium chloride)2)带水重吸收：除葡萄糖、氨基酸、小分子蛋白及维生素等其他无机盐外，均重吸收。,7,1)Na+重吸收。(30-35%)呋塞米(Furosemide)抑制该过程。由 Na+/K+/2CI-共转运子(Na+/K+/2CI-Cotransporter)驱动 Na+和 2CI-转运至细胞间液 髓质高渗 K+在细胞内蓄积 由 钾通道回管腔 管腔正电位 驱动Ca2+、Mg2+重吸收2)
4、此段不吸收水,3.髓袢升支(Ascending limb),8,Na+重吸收 Na+-Cl-共转运子(cotransporter)-噻嗪类(thiazide)（抑制）Na+-K+交换子(exchanger)，醛固酮促进该过程-螺内酯(spironolactone)（抑制）2)水在ADH 的作用下被大量重吸收。（在水通道 AQP2,3,4,6的参与下进行）,4.远曲小管和集合管(Distal and collecting tubules)5-10%,9,60%-65%,20%-30%,10%,10,高效能利尿药（High efficacy diuretics）,呋塞米furosemide 速尿1
5、.使肾小管对Na+的重吸收由原来的99.4%下降为7080，利尿作用强大。2.袢利尿药通过对血管床的直接扩张作用影响血流动力学。扩张全身静脉,增加心力衰竭患者全身静脉容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。扩张肾血管，增加肾血流量（促进PGs的合成有关)。,11,利尿作用机制:抑制髓袢升支 Na+/K+/2CI-Cotransporter Na+、K+、CI-重吸收减少 髓质间液 NaCl减少渗透压降低 集合管重吸收水减少。尿排 Na+、K+、CI-、水、*Ca2+、*Mg2+增加。*K+重吸收减少，管腔液正电位下降，Ca2+、Mg2+重吸收减少。,12,应用：1.急性肺水肿和脑水肿2.其他各类严重
6、水肿（心、肝、肾性）3.急慢性肾功能不全4.加速毒物排泄5.急性高血钙、高血钾等6.高血压,13,不良反应,水与电解质紊乱。耳毒性，并用氨基糖苷类易发生，且可致永久性耳聋。3.高尿酸血症 本类其他药物：依他尼酸（ethacrynic acid，利尿酸），布美他尼（bumetanide）,14,中效能利尿药,噻嗪类thiazide 本类药物作用相似，仅所用剂量不同，但均能达到同样效果。氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)是本类药物的原形药物，常用的噻嗪类尚有氯噻嗪（chlorothiazide）。其他如吲哒帕胺（indapamide）、氯噻酮（chlortalidone，氯酞酮）等
7、它们虽无噻嗪环但有磺胺结构，其利尿作用与噻嗪类相似。,15,氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide作用和作用机制 1.利尿：温和、持久抑制远曲小管 Na+/Clcotransporter 抑制NaCl 重吸收 尿排Na+、Cl、水、*K+*远曲小管Na+集 Na+-K+交换,16,2.抗利尿（机制不清）3.降压 早期：利尿 血容量减少长期：排Na血管平滑肌细胞内Na+减少 Na+-Ca2+交换减少 细胞内Ca2+降低 血管扩张，血压下降。,17,1.各种原因引起的轻、中度水肿2.高血压3.尿崩症 4.特发性高尿钙伴有尿结石者(促进PTH调节的远曲小管Ca2+的重吸收 抑制尿钙的排出)
8、。,应用,18,不良反应,1.水电解质平衡紊乱2.高尿酸血症 3.高血糖 4.高血脂5.过敏反应,19,弱效能利尿药,螺内酯 spironolactone(安体舒通)其化学结构与醛固酮相似。作用 1.利尿作用弱、慢、久2.体内醛固酮水平升高时，作用明显。,20,作用机制,本药与醛固酮竞争远曲小管和集合管上皮细胞内醛固酮受体 抑制醛固酮受体复合物的形成 产生醛固酮相反的作用 排Na+、水，保K+。是醛固酮的竞争性拮抗剂。,21,应用,各种与醛固酮升高有关的水肿(肝、肾、心性）;充血性心力衰竭。不良反应：高血钾，是保钾利尿药。性激素样副作用。,22,氨苯喋啶triamterene阿米洛利 amil
9、oride,二药化学结构不同，但作用相似，二药的作用并非竞争性拮抗醛固酮，它们对肾上腺切除的动物仍有保钾利尿作用。钠通道阻滞剂 均作用于远曲小管末端和集合管，阻滞管腔Na+通道而减少Na+的重吸收。同时由于减少Na+的重吸收，使管腔的负电位降低，因此驱动K+分泌的动力减少，抑制了K+分泌，因而产生排Na+、利尿、保K+的作用。Amiloride 高浓度尚可抑制Na+-H+交换和Na+-Ca2+交换（antiporters)。,23,乙酰唑胺 acetazolamide(diamox),本药是现代利尿药发展的先驱，是磺胺的衍生物。作用和作用机制1.作用于近曲小管上皮细胞，抑制碳酸酐酶的活性而抑制
10、重HCO3-的重吸收，由于Na+在近曲小管可与HCO3-结合排出，近曲小管Na+重吸收会减少，水的重吸收减少。但集合管Na+重吸收会大大增加，使K+的分泌相应增多（Na+-K+交换增多）。因而碳酸酐酶抑制药主要造成尿中HCO3-、K+和水的排出增多。,24,应用：1.青光眼 2.急性高山病 3.癫痫等,2.抑制眼睫状体上皮向房水中分泌HCO3-以及脉络丛向脑脊液分泌HCO3-。虽然这些过程HCO3-的转移方向与在近曲小管中相反，但都可以被碳酸酐酶抑制药所抑制，并改变液体的生成量和pH。从而抑制 房水和脑脊液的产生。,25,26,第二节 脱水药（dehydrants）,脱水药又称渗透性利尿药（o
11、smotic diuretics），包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、尿素等。静脉注射给药后，可以提高血浆渗透压，产生组织脱水作用。当这些药物通过肾脏时，增加水和部分离子的排出，产生渗透性利尿作用。一般具备如下特点：静脉注射后不易通过毛细血管进入组织；易经肾小球滤过；不易被肾小管再吸收。,27,甘露醇（mannitol）,1脱水作用。静脉注射后，能迅速提高血浆渗透压，降低颅内压和眼内压。口服用药，则造成渗透性腹泻，用于从胃肠道消除毒性物质。Mannitol是治疗脑水肿，降低颅内压安全而有效的药物。也可于青光眼的急性发作和术前应用。2.利尿作用。静脉注射后，血容量增加，血液粘滞度降低。该药在肾小球滤过后不易被重吸收，使水在近曲小管和髓袢升支的重吸收减少。以上导致肾排水增加。用于预防急性肾衰竭。,
