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1、,第26章 抗心绞痛药 (Antianginal drugs),第一节概述,定义：是冠状动脉供血不足引起心肌急剧 的、暂时的缺血缺氧综合征。 症状：胸骨后紧缩或压榨性疼痛，心前区 或左上肢常伴有放射性疼痛。 疼因：代谢产物刺激如乳酸、丙酮酸，激 肽样多肽等病因：冠状动脉粥样硬化或(和)冠状动脉 功能性改变(痉挛),心绞痛(Angina pectoris),劳累性心绞痛稳定型、初发型、恶化型（不稳定型）劳累、情绪波动等诱发，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解自发性心绞痛卧位型、变异型、中间综合征、梗死后型与心肌耗氧量无明显关系，疼痛时间长且重，不易被硝酸甘油所缓解混合性心绞痛劳累性自发性在心肌需氧量增
2、加或无明显增加时都可发生,心绞痛分类,影响心肌耗氧量及供氧量的因素,心绞痛发生的病生基础,心肌氧供需平衡失调，心肌需氧量大于供氧量任何引起心肌组织对氧的需求量增加或（和）冠脉狭窄、痉挛致心肌组织供血供氧减少的因素都可成为其诱因冠状动脉粥样硬化斑块变化、血小板聚集和血栓形成是诱发不稳定型心绞痛的重要因素,心绞痛发生的病生基础,降低心肌耗氧量：心肌收缩力，心率，心室壁肌张力增加心肌供氧量：扩张冠状动脉，改善冠脉供血抗血小板、抗血栓,心绞痛治疗对策,硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯(消心痛)、单硝 酸异山梨酯(鲁南欣康)、戊四硝酯等受体阻断药 ：普奈洛尔、吲哚洛尔、阿替洛尔、 美托洛尔、醋丁洛尔 钙
3、拮抗剂 ：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、哌克昔 林、普尼拉明,抗心绞痛药物的分类,第二节硝酸酯类,起效快，疗效确切，使用方便、经济至今仍是防治心绞痛的常用药物,硝酸甘油(Nitroglycerin,NTG),硝酸甘油药理作用及临床应用,舒张容量血管(治疗量),回心血量前负荷,舒张阻力血管(高剂量),血压反射性心率,室壁肌张力,耗氧,耗氧,后负荷,心肌收缩力相对,松弛血管平滑肌,舒张冠脉和侧枝,总耗氧减少,冠脉血流量,血液重新分布,缺血区血流量,供氧增多,心绞痛预防心绞痛急性心梗心功能不全,改变心肌血液分布，利于缺血区供血,选择性扩张较大心外膜血管，开放侧支循环，改善缺血心肌区的血流供应增加心内
4、膜供血，改善左室顺应性保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤,改变心肌血液分布，利于缺血区供血,选择性扩张较大心外膜血管，开放侧支循环，改善缺血心肌区的血流供应增加心内膜供血，改善左室顺应性保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤,硝酸甘油药理作用及临床应用,舒张容量血管(治疗量),回心血量前负荷,舒张阻力血管(高剂量),血压反射性心率,室壁肌张力,耗氧,耗氧,后负荷,心肌收缩力相对,松弛血管平滑肌,舒张冠脉和侧枝,总耗氧减少,冠脉血流量,血液重新分布,缺血区血流量,供氧增多,心绞痛预防心绞痛急性心梗心功能不全,Nitroglycerin,Blood,硝酸甘油舒张血管的机制,体内过程,口服时，肝首过效应强，
5、生物利用度低一般采用舌下含服，经口腔粘膜吸收亦可经皮肤吸收，达到长效作用肝代谢，经尿排出,硝酸甘油剂型,片剂：含化片口服缓释剂：有效2-8h 。2%软膏剂：透皮吸收，不密封，不易控制。贴片膜：密封的半透膜，恒速透皮吸收24h/片。口颊片：贴于上唇与牙龈之间，安全、有效6h。静脉剂型：急性心梗抢救。气雾剂,扩张血管，使颈面部潮红，搏动性头疼，眼内压上升(青光眼禁用)。剂量过大时，BP下降过大，反射性心率加快，心肌收缩性增强，耗氧量增加，加重心绞痛的发作超剂量引起高铁血红蛋白症易出现耐受性,不良反应,耐受性产生特点：快：连续应用2-3周出现交叉耐药组织差异性：动脉静脉，血小板血管个体差异性：不同的
6、人产生程度不一样多因素影响：给药量、次数、途径、剂型等,耐受性,耐受机制：细胞机制(-SH消耗过多)： 硝酸酯 + -SH 亚硝基硫醇反调节机制：,GTP cGMP,GC,NO,水钠潴留、血容量,血压氧耗,硝酸酯 血压 交感活性增强、RAAS激活,耐受性,预防措施：采用间歇治疗：停药间歇期8h/天。补充巯基供体：卡托普利、N-乙酰半胱氨酸(NAC)调整给药剂量和合理使用缓释剂 ：用最小有效量替代疗法：吗多明(亚胺类扩管药)产生NO无须-SH。联合用药：合用ACEI或利尿药，减少血容量注意膳食因素：肉类、蛋白含大量巯基，而水果、 蔬菜则不含。,耐受性,作用相似但较弱，舌下含服起效快，维持时间长，
7、均属于长效硝酸酯类 口服个体差异性大，不良反应多。适用于预防心绞痛和心梗后心衰治疗。,硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯,第三节受体阻断药,以普奈洛尔（propranolol）为代表具有多种药理作用和临床应用，这里只介绍其防治心绞痛作用和应用,冠脉狭窄(病因)情绪激动(诱因),心绞痛-R(+) ,心率收缩力,耗氧,(+),心室容积 耗氧缺血区供血 供氧,总耗氧,普奈洛尔,(),(),促进氧合血红蛋白解离,作用机制,1、降低心肌氧耗量2、改善心肌缺血区供血,稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛：尤其是伴有高血压或室上性心律失常者。变异型心绞痛不用，易加重冠脉痉挛(受体优势作用)。心肌梗死：急性心梗后次级预防疗
8、效肯定的药物，能缩小梗塞面积，降低病死率和再梗率。但因抑制心肌收缩力，应慎用。,临床应用,不宜用于冠脉痉挛引起的变异型心绞痛。剂量个体差异性较大，宜从小剂量开始。久用停药应逐渐减量，防止反跳。对伴哮喘或慢支病人，宜用选择性1受体阻断药如阿替洛尔、美托洛尔。常与硝酸酯类合用，可取长补短。,临床应用注意事项,硝酸酯类因降压引起反射性交感N兴奋，增加心率、心肌收缩力和耗氧量。普奈洛尔降低交感N活性，降低心率、心肌收缩力和耗氧量。普奈洛尔可增大心室容积，心室射血时间延长，硝酸酯类能缩小心室容积，缩短心室射血时间。两药均有降压作用，合用应减量。,硝酸异山梨醇酯和普奈洛尔合用,第四节钙通道阻滞药,常用药：
9、硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓等其它：氨氯地平、伊拉地平、尼卡地平、普尼拉明、哌克昔林等,抑制Ca2+内流,心肌收缩力心率容量血管扩张前负荷阻力血管扩张后负荷冠脉扩张防止Ca2+超负荷，保护缺血心肌抑制血小板聚集,耗氧,供氧,作用机制,与硝酸甘油比较：扩冠作用强度相似起效稍慢、持久不易产生耐受性,临床应用,与受体阻断药比较：可用于心绞痛伴哮喘患者可用于变异型心绞痛较少诱发心衰可用于心绞痛伴外周血管痉挛性疾病患者,临床应用,几种常见钙拮抗剂抗心绞痛作用比较,第五节其它抗心绞痛药物,卡维地洛、尼可地尔ACEI：与硝酸酯类合用提供巯基，但可能存在“冠脉窃血”现象，应用受限。其它扩血管药：双嘧达莫(潘生丁)，抗血小板，也有冠脉窃血；吗多明；曲美他嗪(冠脉舒)；,扩管前 扩管后,常见药有潘生丁、ACEI,冠脉窃血,小结,抗心绞痛药物分类硝酸甘油和普奈洛尔各自临床应用及合用特点钙拮抗剂抗心绞痛的机制及各类药的主要区别常用抗心绞痛药对心肌氧供需影响,问题与思考,抗心绞痛药主要通过哪些药理作用治疗心绞痛？不同药物，其主要作用点在哪里？,谢谢聆听,
