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1、,第四章美容手术的麻醉,第一节美容手术麻醉的特点,1美容外科中的美容就医者体质健康者多、弱体质者少，且体表手术多、深部手术少，故麻醉相对比较安全、简单。2美容外科手术多为体表中小手术，且成人多。故局部麻醉最为常用。3美容外科中的美容就医者可能有心理障碍，故麻醉及手术前要做充分的解释工作，医患双方达成心理沟通，取得美容就医者的信任与合作。,4局部麻醉多为手术医生自己操作，美容外科医师不仅要完成手术，还要熟练掌握局部浸润麻醉技术，而且要对麻醉效果及美容就医者的安全负完全责任。5小儿、老年、特异体质、高度紧张型美容就医者，以及须做复杂的大型美容外科手术的美容就医者，应尽可能收入医院，在麻醉专科医师的
2、配合下完成手术，以提高安全性。.逐渐了解，熟悉乃至掌握神经阻滞麻醉的解剖、生理知识，以及麻醉药的药理学、毒理学知识。,第二节麻醉前的估计和准备,工作流程,.病史资料收集与分析,.体格检查：重点在于术野及麻醉区域,.辅助检查：术前常规辅助检查,.术前沟通与交流：个体化、人性化的方案,.完善麻醉前法律文书的签署,一、麻醉前工作,通常由术者完成,二、麻醉风险评估,五级分类,级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。,级：除有轻度或中度疾病外，无功能障碍，如轻度糖尿病、贫血、岁以下儿童或岁以上老人。,级：有较为严重并存疾病、体力活动受限，但尚能应付日常生活。,级：并存严重疾病，丧失工作能力，经常面对
3、生命威胁。,级：无论手术与否，生命难以维持小时者。,三、麻醉前准备,、常规准备：成人术前小时禁食、小时禁饮；小儿术前小时禁食，小时禁饮；、量体重：为全麻计算麻醉药剂量准备；、去除义齿及其他饰物；、解大小便或清洁灌肠、留置尿管；（全麻或较大手术时采用）；、核实：不小于，凝血象正常，血糖不高于.，尿糖（）（），高血压患者用药后在，如需要应备血；、静脉通道的建立。,四、麻醉前用药,（一）目的：、与麻醉相关的用药目的：减少和缓解受术者的紧张和焦虑，减少麻醉药的不良反应，抑制呼吸道腺体分泌，提高对疼痛的耐受力、消除不良神经反射；、与全身基础疾患或仅仅支持的用药目的：原发疾病的防控；以及禁食后内环境稳定的
4、支持。,（二）常用药物及给予方法：、镇静催眠药镇静、催眠和抗惊厥，以及对抗和预防局麻药的毒性作用，如苯巴比妥钠，术前睡前或.术前分钟；、安定镇静药镇静、催眠和抗惊厥作用，亦用于麻醉前诱导，对抗局麻药毒性作用，如地西泮术前睡前或术前分钟；、抗胆碱药型胆碱能受体阻滞剂，能减少消化道、呼吸道腺体分泌，防止呕吐，如阿托品.术前分钟；、镇痛药具有镇痛、镇静并与全麻药协调作用，提高痛阈，由此较少麻醉药用量，如吗啡或哌替啶术前半小时,第三节麻醉的方法和选择,选择原则和一般方法,1根据美容就医者的年龄小儿及少年多选择全身麻醉。对于少数较大年龄的少年，其意志坚强，能承受一定的痛苦，善于合作，如手术时间不长可采用
5、局部麻醉。成人体表手术中，小手术多选择局部麻醉，局部麻醉下可合用强化麻醉完成大手术。少数操作复杂、时间长的大手术适用全身麻醉或椎管内麻醉。,个体化,人性化,2根据美容就医者的精神状态及意愿对于心理安慰无效的紧张个体，局部麻醉下可完成的手术可配合基础麻醉。对过分恐惧疼痛，不愿觉察手术过程的美容就医者，可根据就医者的要求作全身麻醉。,4减少麻醉并发症的需要为了减少麻醉并发症，提倡应用可靠的局部麻醉。,3根据操作的要求部分手术中需美容就医者配合，宜做局部麻醉。有的手术要求术区不因局部注药而变形，便于即时观察手术效果，应尽可能选择神经小分支的阻滞麻醉。,一、常用麻醉方法,（一）局部麻醉 最常用的美容外
6、科手术麻醉，麻醉过程中受术者神志清醒，能在术中与术者配合，并发症少。常与肾上腺素配伍使用，利用其使血管收缩的特点，以延缓局麻药的吸收，延长麻醉作用时间，达到减少局麻药剂量，减少麻醉药的全身中毒反应，减轻组织出血的目的。,1.表面麻醉 利用穿透性强的局麻药与黏膜或皮肤直接接触而产生局部麻醉作用。常用方法：滴入法、涂抹法、棉条贴敷法、填充法和喷雾法。0.5%1%丁卡因，2%4%利多卡因。,2.局部浸润麻醉 注入组织的局麻药，使神经末梢失去传导痛觉的功能，从而到达麻醉效果。是美容外科手术最常用的麻醉方法。（1）点式浸润：用于1.0cm以内的良性病灶切除。方法 从病灶旁进针，直达病灶中央下方真皮下层，
7、缓慢推药，使皮丘形成，拔针后轻轻按摩使药液弥散到达局部阻滞的目的。,（2）线形浸润 皮丘浸润后沿切口线进针，再推注局麻药，形成线形皮肤隆起或边退针边推注麻药。,线形浸润,（3）深部浸润麻醉 在皮下浸润麻醉基础上，切开皮肤后边做浸润边进一步切开深部组织。,（4）肿胀麻醉 由Klein于1987年发明并以此应用于吸脂术。超低浓度、大剂量、大容积局麻药注入皮下组织，造成其水肿、发硬。便于皮下脂肪被抽吸，也减少出血。,3.区域阻滞 即为进入手术区的神经被局麻药所阻滞而达到无痛的目的。（1）环形浸润 多个皮丘组成适宜手术区域的阻滞；（2）间接式浸润 亦称扇形浸润，即在皮丘上向深部作扇形推注局麻药而形成完
8、整的麻醉阻隔达到手术区域无痛的目的。,4.神经阻滞 将局麻药注射在神经干、神经丛、神经节的周围，通常是血管神经鞘内使相应的神经支配区域被阻滞而达到止痛的作用。常用臂丛阻滞、颈丛阻滞等等。,几种常用的神经阻滞方法,学习要点：1、熟悉神经解剖走行；2、了解神经组成及功能；3、掌握麻醉药的特性，尤其是毒性、不良反应及处理方法。参考局部解剖学、神经生理学、麻醉学,1眶上神经和滑车上神经阻滞（1）标志点：眶上神经从眶缘中内1/3交界处的眶上切迹（或孔）穿出，距中线2.5cm。滑车上神经在眼眶上鼻角处出眶，距中线1.7cm。2条神经均位于骨膜浅面。（2）麻醉方法：左拇指保护眶缘，左示指扪及眶上孔处，垂直进
9、针至骨面，有异样感或针进入眶上孔时注药11.5ml阻滞神经；退针至皮下，沿眶缘向内侧进针至眼眶上鼻角处，注药1ml阻滞滑车上神经，或在眶缘上鼻角处穿刺注药阻滞滑车上神经。,2泪腺神经阻滞（1）标志点：泪腺及泪腺神经在外眶正上方，眶壁与眼球之间。（2）麻醉方法：在外眦上方的眶上缘处进针至骨面，再将针尖贴骨面向眶壁深部约0.5cm,注药0.51ml。,3颧颞神经阻滞（1）标志点：颧颞神经从颧颞孔穿出后进入颞窝，在颞肌前缘距颧弓上方2.0cm处穿出至颞浅筋膜层浅面。（2）麻醉方法：在颧颞神经穿出点垂直进针约05cm深，注药1ml。,4眶下神经阻滞（1）标志点：眶下管由外上向内下走行，其开口眶下孔在眶
10、下缘下部0.60.8cm处。（2）麻醉方法：左手示指扪及眶下孔，在鼻翼外侧0.51.0cm处进针，与皮肤成45角，刺向眶下孔方向，针刺入眶下孔0.5cm，注药1ml，阻滞眶下神经。,5鼻旁神经和滑车下神经阻滞（1）标志点：鼻旁神经在鼻骨下缘近中线的凹陷部与鼻上软骨交界处穿出至皮下层；滑车下神经在内眦部偏上的眶缘处出眼眶至皮下层。（2）麻醉方法：左手示指扪及鼻骨下缘凹陷处，在鼻侧面鼻翼上方进针，针在皮下上行至鼻旁神经穿出点，注药0.5ml阻滞鼻旁神经，稍退针后继续上行至内眦部偏上的眶缘处注药0.5ml阻滞滑车下神经。,6耳颞神经阻滞（1）标志点：耳颞神经主干在耳屏以上23cm范围内的颞浅筋膜下层
11、中与颞浅动脉伴行。（2）麻醉方法：左手示指扪及颞浅动脉搏动，在动脉后侧进针，刺入0.5cm至深筋膜浅面，注药1ml,对耳屏为低位阻滞，耳上极为高位阻滞。,7颏神经阻滞用于漂唇以及带状疱疹后遗神经痛手术（1）标志点：颏神经从下颌骨颏孔管穿出，颏孔管从后上向前下走行，其开口在下颌1、2前磨牙下方，牙面至下颌缘中点处。（2）麻醉方法：左手示指触摸颏孔，在颏孔后上方向前下穿刺，进入颏孔后注药1ml，或在相当于颏孔处的骨面上注药2ml。,8肋间神经阻滞麻醉（1）麻醉方法：就医者仰卧，双手抱头，胸部稍垫高，以腋中线与各肋骨下缘交点为穿刺点，左手指端压住肋间隙，垂直进针至肋骨下缘的骨面，左手指将皮肤下移的同
12、时右手轻轻提针使针尖能滑过肋骨下缘，再进针0.30.5cm，回抽无血，即可注药3ml。（2）注意事项：操作时不可穿通胸膜；隆乳麻醉时，做双侧第36肋间神经阻滞，注意防止用药过量。,第四节麻醉的并发症及处理,一、局部麻醉的并发症及处理,（一）局麻的并发症1、毒性反应 原因：局麻药浓度或剂量过大、注射速度过快、药物误入血管，患者肝肾功能不全。症状：口唇麻木、头晕、耳鸣、视物模糊，严重者精神错乱、惊厥，乃至呼吸心跳停止，休克。,2、过敏反应 荨麻疹、呼吸道黏膜水肿（喉头水肿）、呼吸困难甚至过敏性休克。3、高敏反应 极少量麻药即致患者心跳呼吸骤停。,（二）处理1、吸氧、开放静脉通道；2、镇静抗惊厥 快速静推地西泮或咪达唑仑，以对抗惊厥；3、皮质激素 常用醋酸地塞米松注射液推注或静点；4、复苏，人工机械通气。,谢谢！,三峡医药高等专科学校林小渝2013年03月,
