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1、肾移植围手术期处理,309医院器官移植中心 CME,肾移植简史,1902 Ullmann 首次开创犬肾自体移植1902 Decastello犬肾异体移植1902-1912 Carrel 改进血管缝合方法1936 Voronoy 首次开展人类同种肾移植 1954 Murray 同卵双生兄弟间肾移植成功1960s 免疫抑制时代 组织配型开展1980s 环孢素应用,慢性肾功能衰竭CRF,慢性肾功能衰竭是一个综合征，是由各种慢性肾脏疾病逐渐恶化，功能衰竭所致。临床表现为水、电解制及酸碱平衡失调，以及因毒素潴留体内引起一系列全身中毒症状。分四期：代偿期 失代偿早期 失代偿晚期 尿毒症期,CRF临床表现,
2、1. 水电解质代谢紊乱 水肿 高钠 高钾 低钙 高磷 高镁等2. 酸中毒3. 毒物蓄积症状 消化道症状 高血压 尿毒症性心包炎、心肌病心功能不全 贫血 凝血障碍 神经系统症状 尿毒症脑病 运动系统 肾性骨病 皮肤 瘙痒、干燥 脱屑 性腺功能障碍 蛋白、糖及脂类代谢紊乱 内分泌 EPO减少 甲旁亢,CRF治疗,透析 血液透析 腹膜透析肾脏移植 尸体供肾 活体供肾（亲属 非亲属）,肾移植前的透析准备,如果还有一部分残余肾功能，尿量多，身体内环境相对稳定，可以不做透析治疗。但如果有严重并发症如心包积液、全身水潴留、水电解质平衡紊乱则必须透析。 控制血压，改善心功能，纠正贫血和低蛋白血症，消除活动性感
3、染,肾移植受者的选择,(1) 年龄范围不断扩大，一般健康状况要良好(2) 肾病为不可逆的肾功能衰竭，病变处于静止期(3) 全身一般情况好，能耐受肾脏移植手术(4) 手术时无活动性感染及结核病(5) 无活动性消化道溃疡、无活动性肝炎及肝硬化(6) 无明显心血管并发症(7) 无恶性肿瘤(8) 无精神异常，能耐受免疫抑制剂治疗(9) 膀胱和下尿路解剖及功能正常,肾移植面临的主要问题,供体缺乏移植物功能延迟恢复急性排斥反应感染、药物毒性慢性移植物失功,肾移植围手术期主要原则,预防为主 早发现 早处理对因治疗 + 对症治疗整体原则平衡原则,肾移植围手术期主要任务,制定合理的免疫抑制方案维持出入量、水电酸
4、碱平衡维持心肺重要脏器稳定，防治严重并发症警惕抗排斥药物严重并发症营养支持治疗，促进移植物功能恢复预防感染,肾移植围手术期处理,移植肾功能延迟恢复（DGF）肾移植后高血压（PTHT）和心力衰竭排斥反应移植后糖尿病（PTDM）肺部感染CAN,一、移植肾功能延迟恢复（DGF）,定义 术后一周是否需要透析 术后第三天血清肌酐下降小于20%者 术后血肌酐水平在5天内尚不能恢复正 常或接近正常，但在等待及支持治疗（含透析）中能逐渐恢复者,DGF常见原因,ATNARCSA NephrotoxicityUreter Occlusion,ATN病因,发生率：10-60% 主要因素：缺血再灌注（I/R）损伤其他
5、因素： 免疫损伤 药物毒性,ATN病因I/R损伤,热缺血时间过长冷缺血时间过长器官灌注不足或过度肾单位过少吻合时间过长,ATN病理和生理,小管上皮细胞肿胀和空泡化，近端小管刷状缘消失，胞浆颗粒样变性，核变形、碎裂，细胞破溃、溶解等。坏死脱落的小管上皮细胞阻塞管腔，腔内压升高可达45mmHg，GFR降低，少尿无尿。皮质肾单位对缺氧敏感，病理改变突出。,ATN诊断,临床表现，鉴别排斥反应彩色多普勒检查，除外血管、输尿管并发症CSA血浓度移植肾活检,ATN鉴别诊断,ATN治疗原则,预防 年轻供体、合适灌注、缩短冷热缺血时间、防止术中术后低血压、避免缩血管药物等透析过渡，保持内环境稳定减用或不用CNI
6、，避免肾毒性 抗体治疗 舒莱/赛尼哌，OKT3/ATG 辅助治疗 丹参 川穹嗪 前列腺素E1 ATP,ATN并发症,心功能衰竭肺部感染排斥反应,ATN预后,早诊断 早处理近期预后好，两周后恢复多数认为对人/肾长期存活有影响,二、肾移植后高血压（PTHT）和心力衰竭,PTHT是肾移植常见并发症，可发生在术后任何时候，与多种因素有关，影响长期存活急性心力衰竭是肾移植围手术期死亡的首要原因,PTHT临床特点,多为轻中度高血压，极少有高血压危象多有明确的原因，不同于原发性高血压高血压发生时间，治疗反应，对肾功能损害程度与PTHT原因密切相关,肾移植后高血压（PTHT）,PTHT常见原因移植肾因素 术后
7、肾功能恢复延迟 AR CR CSA肾毒性 原有肾脏病复发/新发肾疾病移植肾外因素 移植肾动脉狭窄 激素等药物引起 原位肾,PTHT治疗,病因治疗降压药物的合理和配伍使用保护肾脏功能,高血压与急性排斥反应,移植后早期突然发作的高血压，应考虑排斥的可能性病程短、血压高一般降压药物效果欠佳激素冲击有效,高血压与急性排斥反应,GFR下降 水钠潴留，容量负荷增加 RAS系统激活，肾脏血管收缩某些炎症介质、细胞因子的释放影响血流动力学,PTHT治疗,常用降压药物分类 钙通道阻滞剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）B-受体阻滞剂利尿剂 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）其他如中枢性降压药、a-受体阻滞
8、剂、血管扩张剂,PTHT治疗,降压药物的合理使用 适用 慎用 CCB CSA浓度低，CSA毒性 心衰ACEI CR相关性，蛋白尿，PTE 肾功不全，高血钾 移植肾动脉狭窄 a-Blocker BPH，重度高血压 体位性低血压 b-Blocker 合并心衰 DM,PTHT治疗,降压药物的合理使用遵循几条原则 用药个体化，因人而异 单药开始阶梯式加药（严重者例外） 用药需定时定量 联合用药减轻毒副作用 平稳降压 谷/峰比值,急性心力衰竭,心衰时尿毒症常见并发症,发生率70%以上心衰是尿毒症死亡的首位原因也是麻醉和围手术期间心血管发病率和病死 率增加的主要原因心衰的围手术期处理以预防为主,早期干预可
9、减少病死率,AHF病因,水钠潴留贫血肾性或移植后高血压尿毒症性心肌病尿毒症性心包炎高/低钾血症和酸中毒动脉粥样硬化,AHF治疗,预防 1、术前1天充分透析至干体重 2、出入量平衡，电解质酸碱平衡 3、纠正负氮平衡，补充胶体，纠正贫血 3、理想控制血压，及时处理AR 4、加强SaO2，CVP等监测，早期发现 5、出现DGF后，及早透析，必要时持续性动静 脉血液滤过（CAVH）血管活性药物的合理应用,AHF预后,心衰可引起DGF病死率取决于： 心脏基础病变 处理时机 措施是否得当,三、排斥反应,急性排斥反应是影响移植肾长期存活的重要独立危险因素可发生于术后任何时期，绝大多数发生于术后前三个月内多数
10、AR早期诊断，及时处理可以逆转,排斥反应的分类,最长用的分类是集发病机理、形态学改变和临床资料为一体的“经典”的分类法超急性排斥反应 (HAR)加速性排斥反应 (AAR)急性排斥反应（AR）小管间质（细胞）性血管性（体液性） 慢性排斥反应 (CR),排斥反应的分类,1991年美、法、加等国病理学家和外科大夫共同制定了国际标准化的BANFF分类，历经93、95年修改，目前使用BANNFF97标准NIH-CCTT 分类Nadasdy分类,排斥反应的BANFF分类,1、Normal 2 、Hyperacute / Accelerated Acute3、Borderline Changes4、Acut
11、e Rejection A, B，A， B ，5、Chronic / Sclerosing Allograft Nephropahty6、Other,排斥反应的BANFF分类,BANFF分类法中最具特征性的病变是“小管炎”和“动脉内膜炎”Tubulitis:炎症能够细胞通过小管基底膜侵入小管上皮细胞内Endothelialitis:淋巴细胞或单核细胞或两种细胞侵入内皮细胞，指小动脉的内皮细胞性血管炎和内膜性血管炎,急性排斥反应的NIH-CCTT分类,型 50%以上的肾皮质单个核细胞浸润,病变最严重的区域观察10个高倍视野时至少3个小管存在小管炎,并伴以下任意两种病变:水肿、活化的淋巴细胞，小管
12、损伤型 动脉或小动脉内皮细胞炎症，有/无型病变型 动脉纤维素样坏死或透壁性炎症细胞浸润，有/无栓塞，肾实质坏死或出血CCTT：the cooperative clinical trials in transplantation,排斥反应的临床病理联系,HAR机制：体内有预先存在的抗HLA抗原的抗体临床：术中典型表现，或术后24-48h突发血尿、无 尿，移植肾区剧痛，Cr升高，高热等，除外 外科因素病理：广泛中性粒细胞浸润，肾小球毛细血管和微 小动脉大量纤维蛋白及血小板沉积血栓形 成，肾皮质缺血坏死。,排斥反应的临床病理联系,AAR机制：体内有预先存在的抗HLA抗原的抗体临床：术后3-5天，高热
13、、血尿、少尿、高血压， 移 植肾肿胀严重可破裂出血。病理：与HAR类似，小血管炎症和纤维素样坏死。治疗：甲强冲击 ATG/ALG/OKT3冲击 必要时切除移植肾,排斥反应的临床病理联系,AR机制：有体液免疫参加的以细胞免疫为主的迟发型超敏反应临床：局部表现 + 全身症状 术后整个过程 肾区肿大压痛 尿少，低热，血压升高 B超：肿大，回声变化，RI高流高阻 生化：Cr或Scr持续升高，CD4/CD8比值增 大，血和尿IL-2和IL-2R升高,排斥反应的临床病理联系,病理:ACR: 淋巴细胞侵入小管产生”小管炎”，和间质淋巴 细胞、浆细胞和单核细胞浸润。 AVR: ”血管炎“ 早期血管非特异内皮细
14、胞增生，肿胀、空泡化 继之中膜水肿，多形核白细胞和单核细胞浸 润，内皮细胞可破溃，纤维蛋白和血小板栓子 形成，严重的炎症可累及血管全层。,排斥反应的临床病理联系,鉴别诊断： ATN CSA毒性治疗：甲强冲击 ATG / ALG / OKT3冲击预后取决于： 病理分型（临床表现严重程度） 早期诊断，早期冲击,移植后糖尿病（PTDM）,定义诊断标准危险因素个体化免疫抑制治疗胰岛素或口服降糖药物病人教育和自我监测,肺部感染,肺部感染是肾移植术后最主要感染并发症，也是造成受者死亡的主要原因多见于术后早期，术后个月内多见混合感染多见，CMV感染和真菌性感染比例较高,预后也最差合理使用免疫移植药物，避免免
15、疫抑制过度，可减少感染发生率早期症状轻，不典型，非特异，发病后进展快，程度重，疗效差,肺部感染,预防合理使用免疫抑制药物避免长期使用广谱抗生素谨慎激素冲击严密观察WBC变化避免CMV阳性供体给CMV阴性受体 ATG冲击后更昔洛韦预防性治疗,肺部感染,治疗全身支持及对症治疗早期经验性抗细菌、真菌、病毒、衣（支）原体，注意药物间相互作用和对肾功影响病原学诊断需临床表现与实验室检查相结合，减少假阳性和假阴性率调整免疫抑制方案，减少CSA用量，停用或减用抗代谢类药物适时使用呼吸机防治疗多器管功能衰竭,慢性移植肾肾病（CAN）,CR与CAN，CRAD 术后3个月后出现的由于各种免疫因素和非免疫因素引起的
16、移植肾功能损害导致移植肾失功，是引起移植肾受者长期存活的主要因素，统称为chronic allograft nephropathy(CAN)临床上以血肌酐进行性升高，高血压和蛋白尿为主要表现除外复发性肾炎和de novo肾炎,CAN组织学改变,无特异性肾小管萎缩，条索状间质纤维化，闭塞性动脉病变（OTA）肾小球系膜基质及系膜细胞增生、基底膜增厚、肾小球 毛细血管丛阶段性硬化,引起CAN的免疫学因素,急性排斥反应 早期AR / 晚期AR ACR / AVR 亚临床排斥反应HAL配型受者顺应性,引起CAN的非免疫学因素,供肾质量 术前存在于年龄相关的慢性病 DGF，易发生AR高血压高脂血症,引起CAN的非免疫学因素,钙调抑制剂（CNI）肾毒性 入球小动脉内皮细胞表面受体表达增强及血 管持续性收缩，血管壁透明变性，导致肾小球缺血、萎缩、纤维化 CSA刺激TGF-b和PDGF合成和表达，引起间质纤维化和肾动脉硬化CMV感染,引起CAN的非免疫学因素,肾单位数量和肾小球高滤过糖尿病蛋白尿,CAN的防治,避免或减少供肾损伤良好的HLA配型合理的免疫抑制方案，减少CNI肾毒性彻底及时的治疗急性排斥反应术后高血糖、高血压和高脂血症的防治MMF，Sirolimus 等的应用移植受者的教育和良好的顺应性,谢谢！,
