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1、神经外科患者围手术期气道管理方案探讨,主要内容,1,神经外科患者预后的危险因素,赵继宗. 神经外科学. 北京:人民卫生出版社,2007.孟根柱, 等. 交通医学. 2002;16(5):515-516.,颅内压增高导致患者死亡率升高、预后不良,Jiang JY, et al. J Neurotrauma. 2002;19(7):869-74.马廉亭. 中国临床神经外科杂志. 2007;12(2):124-126.马廉亭. 中国临床神经外科杂志. 2007;12(6):379-382.,颅内压重度增高严重残疾率：37%死亡率：40%1,急性颅内压增高时 (脑脊液压力达到220mmH2O) 即可出
2、现脑疝2,颅内压增高是脑疝发生的先决条件2,脑疝显著增加神外患者死亡、残疾风险3,低氧血症是预后不良的独立预测因素1,Oddo M, et al. Neurosurgery. 2011;69(5):1037-45.Navdeep Saini, et al. The Indian Journal of Neurotrauma. 2012; 9(1):45-48.,神外患者低氧血症的发生率,低氧血症在颅脑创伤中的患者常见，一项对103例严重颅脑创伤患者的检测研究显示，54%的患者出现低氧血症1，而低氧血症将显著升高预后不良的患者比例2,预后不良的患者比例,肺部并发症在神经外科发生率、致死率高,So
3、game LC, et al. J Neurosurg. 2008;109(2):222-7.Smetana GW, et al. Ann Intern Med. 2006;144(8):581-95.,神外手术显著增加呼吸系统并发症的风险,一项为期2年的前瞻性队列研究，共纳入236例择期颅脑手术患者。其中24.6%患者发生呼吸系统并发症，9.7%患者死亡1,一项meta分析汇总1980-2005年间发表的83篇文献，结果显示：神经外科手术显著增加呼吸系统并发症的风险2,神外科肺部并发症的发生率和死亡率,围术期肺部并发症负担沉重,Dimick JB, et al. J Am Coll Surg
4、. 2004;199(4):531-7.,根据美国“国家手术质量改进计划 (NSQIP)”，纳入2001-2002年间1008例手术患者统计数据显示：感染和呼吸系统并发症延长住院时间，为患者带来健康和经济上的沉重负担,*,*P0.001, *P=0.001, #P=0.17,神经外科患者的气道管理极为重要,中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志. 2013;93(23):1765-79.宋德富.气道处理与呼吸管理学. 北京: 科技文献出版社, 2008. Sogame LC, et al. J Neurosurg. 2008;109(2):222-7.,确保手术顺利进行防治并发症，改善预后气
5、道管理：,指南与专家共识指出：气道管理有助于减少和控制并发症,Jauch EC, et al. Stroke. 2013;44(3):870-947.中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志. 2013;93(23):1765-79. Morgenstern LB, et al. Stroke. 2010;41(9):2108-29. 刘长文,王剑荣.现代实用医学,2012,24(1):5-9.,气道管理不佳与患者预后不良相关,Cook TM, et al. Br J Anaesth. 2011;106(5):632-42.,麻醉、ICU、急救中心发生的气道并发症中死亡与永久性脑损伤的发生率,
6、较差的气道管理组中，死亡与永久性脑损伤的发生率更高,主要内容,1,1,围术期呼吸系统并发症的主要危险因素,宋德富.气道处理与呼吸管理学. 北京: 科技文献出版社, 2008. 王天佑.中华胸心血管外科杂志. 2011; 27(9): 513-515.Sogame LC, et al. J Neurosurg. 2008;109(2):222-7.李捷, 等. 中华老年医学杂志. 2013;32(11): 1222-1223.,患者自身因素老年1肥胖，糖尿病有呼吸道疾病(COPD，哮喘，慢支，肺气肿等)2有近期上呼吸道感染史长期卧床吸烟3,麻醉因素1麻醉药、肌松药等药物刺激气管插/拔管，麻醉剂等
7、引起气道高反应，气道损伤术中舌后坠易致气道堵塞降低颅内高压要求过度通气,手术因素手术类型手术持续时间长，增加术后感染风险3手术牵拉影响呼吸节律颅内血肿和手术易致下丘脑损伤，引起神经源性肺水肿1术后降颅压脱水治疗易致痰液粘稠1,4,1,神外患者气道管理方法,王天佑. 中华外科杂志. 2009.47(18):1361-1364.中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志. 2013;93(23):1765-79.,维护围术期肺功能保障手术效果1,临床常用气道管理药物,支修益. 中国胸心血管外科临床杂志,2013;20(3):251-255.,临床常用气道管理药物的分类与比较,中华医学会神经外科学分会
8、, 等. 中华医学杂志. 2013;93(5):322-329.王天佑. 中华外科杂志. 2009.47(18):1361-1364.徐治波, 冯玉麟. 中国医院用药评价与分析. 2006；6(4):213-216.;GOLD 2015王天佑.中华胸心血管外科杂志. 2011; 27(9): 513-515.中华医学会. 中华内分泌代谢杂志. 2012；28（2）：增录2a-1-32.中华医学会麻醉学分会专家组. 临床麻醉学杂志. 2013;29(2):200-204.Cazzola M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(7):690-6.
9、,专家共识推荐神外患者使用祛痰药和支气管扩张剂,中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志. 2013;93(23):1765-79.,神经外科重症管理专家共识(2013版)指出：神经外科重症患者排痰能力明显降低，严重时可形成痰痂使气道梗阻，除加强基础护理外，必要时应用祛痰药物（如氨溴索）；建立人工气道的患者，可能会存在诱发气道高反应的因素，如不能完全消除，可适当加用支气管扩张药和布地奈德雾化吸人；拔出人工气道后，若患者发生呼吸困难，可对症予以静脉支气管扩张药治疗,1,气道狭窄和阻塞共同导致围术期呼吸系统并发症发生,Woods BD, Sladen RN. Br J Anaesth. 2009;
10、103 Suppl 1:i57-65.,“扩管排痰”是神经外科患者气道重要管理措施,气道重要管理措施,“扩管排痰”适用多种神外患者人群,王天佑. 中华外科杂志. 2009.47(18):1361-1364.王天佑.中华胸心血管外科杂志. 2011; 27(9): 513-515.中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志. 2013;93(23):1765-79.白新学. 中国实用医药.2011;6(24):63-64.,支气管扩张药,祛痰药,+,主要内容,1,强强联合有效扩管排痰，畅通气道,Rogers DF. Curr Opin Pharmacol. 2004;4(3):241-50. 侯嘉
11、，孙永昌. 中华结核和呼吸杂志. 2011;34(3):201-203.李月清. 亚太传统医药. 2009;5(12):102-3. 付笑飞，姚尚龙. 华中医学杂志. 2005;29(2):139-40. 陈壮桂，陈虹. 新医学. 2009;40(6):351-4.,氨溴索,异丙托溴铵,+,王天佑. 中华外科杂志. 2009.47(18):1361-1364.中国医师协会胸外科医师分会. 中华胸心血管外科杂志. 2009, 25(4):217-218.王天佑.中华胸心血管外科杂志, 2011. 27(9): 513-515.,氨溴索+异丙托溴铵指南推荐的使用方法,氨溴索有效降低呼吸系统并发症发
12、生率、缩短住院时间,一项随机对照研究，共纳入50例重型颅脑外伤患者，GCS评分平均值8，所有患者随机接受常规治疗或常规治疗+氨溴索 (30mg tid)， 连续治疗7天。,陶雪飞. 等. 重庆医学. 2010;39(17):2346-7.,*P0.05 vs.常规治疗,1,异丙托溴铵可明显改善患者的氧合指数，缩短机械通气时间,宋杰, 等. 山东医药. 2014;54(13):68-9.,一项随机对照研究，共纳入68例重型颅脑损伤合并创伤性湿肺的患者，对照组雾化吸入布地奈德和特布他林，治疗组加用异丙托溴铵500g雾化吸入。,异丙托溴铵可缩短机械通气时间,机械通气时间（h),神外患者呼吸系统并发症
13、发生率高，死亡率高，严重影响预后，因此神外患者需要良好的气道管理；多个指南与专家共识指出气道管理有助于减少和控制呼吸系统并发症，并强调扩管排痰的重要地位；祛痰药联合支气管扩张剂，是神外患者防治呼吸系统并发症的重要气道管理策略；氨溴索(沐舒坦)和异丙托溴铵，临床上可有效防治围手术期呼吸系统并发症。,总结,病例分享,病例一,患者，尹某某，男，67岁主因“突发意识障碍两天”入院入院情况：生命体征平稳，神志浅昏迷，颈强约4横指，气管插管留置，双肺呼吸音粗，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，四肢刺痛可回缩。入院诊断：1.蛛网膜下腔出血：右侧椎动脉夹层动脉瘤 2.慢性支气管炎手术处理：1.介入手术 2.气管切
14、开术,患者存在误吸，既往慢性支气管炎病史，入院后立即行痰培养，并加强气道护理，及经验性抗感染治疗，痰培养结果示：多重耐药菌：MRSA+CRAB,根据患者病情及痰培养药敏实验及时调整抗生素使用,患者气道管理,1.气管插管2.气管切开3.呼吸机辅助呼吸4.持续加热型湿化器气道湿化5.沐舒坦局部雾化吸入+静脉推注+静脉使用气管解痉药物6.根据病情联合爱全乐、富露施雾化吸入7.每日定时震动排痰及翻身、拍背、吸痰8.每日两次口腔清洁护理,预后,预后,病例二,患者，喻某某，男性，49岁主因“突发剧烈头痛伴呕吐半日余”入院入院查体：神志模糊，烦躁，查体不合作，颈强约4横指，言语吐词尚可，肺部听诊呼吸音粗，定
15、向有误，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射存在，四肢活动可。入院诊断：1.蛛网膜下腔出血：前交通动脉瘤破裂 2.肺部感染可能手术处理：1.脑动脉瘤血管内介入栓塞术 2.气管切开术,患者因脑血管痉挛昏迷，气管切开后，见大量脓痰，立即行痰培养，加强气道护理，及经验性抗感染治疗，痰培养结果示：多重耐药菌：MRSA+CRAB,根据患者病情及痰培养药敏实验及时调整抗生素使用,气道管理,1.自然气道不能维持氧饱和度，深部痰液粘稠，不易排出，立即行气管切开术2.中枢性呼吸节律异常，给予镇静及呼吸机辅助呼吸改善氧合3.痰液干、粘稠，防止痰痂形成，持续加热型湿化器气道湿化4.沐舒坦局部雾化吸入+静脉推注，静
16、脉使用气管解痉药物5.根据病情联合爱全乐、富露施雾化吸入6.每日定时震动排痰及翻身、拍背、吸痰7.每日两次口腔清洁护理,预后,预后,预后,病例三,患者，陈某某，男性，21岁主因“车祸伤并意识障碍3小时余”入院入院情况：神志浅昏迷，刺痛反应存在，生命体征平稳，双层瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射灵敏，四肢刺痛可回缩。入院诊断：1.重型颅脑损伤 2.车祸伤，全身多发伤手术处理：1.两次急诊开颅探查+血肿清除+去骨瓣减压术 2.气管切开术,患者术后昏迷，有误吸史，两次全麻手术，肺部痰多，早期行气管切开并早期行痰培养及经验性抗感染治疗，痰培养结果时多重耐药菌：MRSA,根据患者病情及痰培养药敏实验及
17、时调整抗生素使用抗生素使用,气道管理,1.早期行气管切开2.根据痰液性状适时行加热型湿化器气道湿化3.沐舒坦局部雾化吸入+静脉推注4.根据病情联合爱全乐雾化吸入5.每日定时震动排痰及翻身、拍背、吸痰6.每日两次口腔清洁护理,预后,预后,预后,病例四,患者，王某某，男性，51岁主因“突发头痛并意识障碍4天”入院入院查体：神志重度模糊，刺痛能睁眼，不能言语，不能遵嘱动作，头部双侧脑室外引流术后，引流管一侧通畅，为暗红色血性液体，鼾音明显，肺部呼吸音粗，双侧瞳孔等大等圆，光反射迟钝，左侧肢体肌力约3级，右侧肢体肌力约2级，肌张力可入院诊断：1.左侧基底节区脑出血并破入脑室，脑室铸型 2.双侧脑室外引
18、流术后，颅内感染可能 3.肺部感染 4.尿路感染待排手术处理：腰大池置管术,患者为外院术后五天转入我院，发热，肺部感染，立即行痰培养及经验性抗感染治疗，痰培养结果示：多重耐药菌MRSA+CRAB，同时合并颅内及尿路感染，病情危重,根据患者病情及药敏实验及时调整抗生素使用,气道管理,1.患者肺部痰液干燥、粘稠，不易咳出及吸出，给予持续加热型湿化器气道湿化2.沐舒坦局部雾化吸入+静脉推注3.根据病情联合爱全乐、富露施雾化吸入4.每日定时震动排痰及翻身、拍背、吸痰5.每日两次口腔清洁护理,预后,预后,预后,预后,预后,病例五,患者，翁某某，女性，78岁主因“双下肢活动障碍1月余”入院入院查体：神清，
19、可简单对答，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，听力下降，双下肢肌力下降，行走不能，双上肢活动尚可。入院诊断：1.听神经瘤术后 2.脑积水简要诊治经过：入院后因脑积水行脑室腹腔分流术，术后出血，脑内巨大血肿形成，神智昏迷，行微创血肿碎吸术，伴肺部感染,患者术后脑出血，量大，神智昏迷，肺部痰多，行痰培养，并早期经验性抗感染治疗，加强气道管理，痰培养结果示：MRSA感染,根据患者病情及药敏实验及时调整抗生素使用,气道管理,1.患者肺部痰液干燥、粘稠，不易咳出及吸出，给予持续加热型湿化器气道湿化2.沐舒坦局部雾化吸入+静脉推注3.根据病情联合爱全乐、富露施雾化吸入4.每日定时震动排痰及翻身、拍背、吸痰5.每日两次口腔清洁护理,预后,预后,预后,病例六,病例七,谢谢大家！,
