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1、.,1,痴呆(Dementia),浙江大学医学院第一附属医院神经内科罗本燕,.,2,本章概要,痴呆的概念痴呆的主要类型阿尔茨海默病（AD）血管性痴呆（VD）额颞叶痴呆（FTD）路易体痴呆（DLB）,.,3,概述,痴呆(Dementia) ：是意识清楚情况下全面持续的智能障碍，是获得性进行性认知功能障碍综合征,.,4,智能障碍包括:记忆/语言/视空间功能障碍认知能力降低：计算力/判断力/想象力/创造力/思维能力/综合能力/分析解决问题能力常伴人格、行为及感觉异常导致日常生活、社会交往和工作能力明显减退,.,5,流行病学,痴呆发病率及患病率随年龄增长而增加国外调查痴呆患病率在60岁以上人群为1%8
2、5岁以上达40%以上我国报道60岁以上人群痴呆患病率0.75%-4.69%,.,6,病因,变性病性痴呆,Alzheimer 病（AD）路易体痴呆(DLB)额颞叶痴呆(FTD)帕金森病合并痴呆(PDD)皮质基底节变性(CBD)苍白球黑质色素变性亨廷顿病肝豆状核变性,非变性病性痴呆,血管性痴呆(VaD)正常颅压脑积水（NPH）抑郁和其他精神疾病所致的痴呆综合征感染性痴呆脑肿瘤或占位性病所致的痴呆代谢性或中毒性脑病脑外伤性痴呆,.,7,痴呆的可治性病因较少, 例如: 正常压力脑积水颅内占位性病变维生素B12缺乏甲状腺功能低下神经梅毒等但都需尽快诊断-早期诊断&治疗可以阻止&逆转智能下降,.,8,第一
3、节 Alzheimer病,.,9,阿尔茨海默病 (Alzheimer disease, AD)病因不明的神经系统变性病 痴呆最常见的病因最常见的老年期痴呆以记忆障碍、认知功能障碍、人格改变及语言障碍为特征 Alzheimer(1907)首先描述,Alois Alzheimer(18641915),.,10,AD是痴呆最常见的原因，随着年龄的增长而增加65岁，年龄每 5岁，AD发病率 1倍65岁以上约5%, 85岁以上20% 2050年后，AD患病率是目前的4倍女性多于男性，且病程通常较男性长通常为散发, 约5%AD患者有明确家族史,AD流行病学,.,11,AD病因与发病机制,病因迄今不明，可能
4、与遗传&环境因素有关,遗传因素（Genetics）: 家族性AD为常染色体显性遗传 21,14,19,1号染色体某些基因突变与AD有关 一级亲属有人患Down综合征,环境因素（Epidemiology）: 文化程度低吸烟脑外伤高血压高血脂同型半胱氨酸血症糖尿病肥胖重金属接触史等长期用雌激素非甾体抗炎药可能有保护作用,表观遗传机制（Epigenetics）： 异常的DNA甲基化组蛋白修饰,.,12,与AD有关的基因,AD病因与发病机制,早发型（60岁）家族性或散发性APOE 4基因： top late-onset AD gene其他： GWAS研究 CLU, CR1, PICALM, BIN1,
5、 SORL1,GAB2, ABCA7, MS4A4/MS4A6E, CD2AP, CD33, EPHA1, HLA-DRB1/5 ： modulate the riskof late-onset AD,.,13,AD病因与发病机制,.,14,AD病因与发病机制,.,15,AD病因与发病机制,.,16,AD大体病理: 颞顶&前额叶萎缩；海马萎缩明显,病 理,正常脑,AD脑,.,17,AD大体病理,.,18,AD组织学病理,病 理,老年斑(SP) 神经原纤维缠结(NFTs) 神经元丢失伴胶质细胞增生 神经元颗粒空泡变性 血管淀粉样变,.,19,老年斑(银染)：形似菊花,老年斑(刚果红染色),1.
6、老年斑(senile plaques, SP),结构与成分: 含Ab等细胞外沉积物残存神经元突起组成50200m球形结构老年斑附近大量胶质细胞增生等免疫炎性反应,主要分布: 新皮质海马丘脑杏仁核,.,20,2. 神经元纤维缠结(neurofibrillary tangles, NFTs),NFTs(HE染色) 呈火焰状,NFTs可见于正常老年人颞叶 其他神经变性病 AD的NFTs遍及大脑, 海马内 嗅皮质大锥体细胞常见,结构与成分: 细胞内的 淀粉样蛋白和过度磷酸化tau蛋白过度磷酸化tau蛋白与细胞骨架分离，形成双螺旋结构导致细胞骨架结构分解和破坏,.,21,NFTs(银染),神经原纤维经扭
7、曲增厚凝集呈线团状或袢形结构,2. 神经元纤维缠结(neurofibrillary tangles, NFTs),.,22,3. 广泛神经元缺失,表现：神经毡广泛神经元缺失星形胶质细胞和小胶质细胞增生 主要累及表浅皮质较大的胆碱能神经元发病愈早, 神经元丢失愈明显神经元&突触减少与临床表现相关,AD神经元突触较正常人减少36%46%,.,23,4. 细胞颗粒空泡变性,结构成分: 细胞浆内形成异常空泡结构, 有中心致密颗粒 抗tubulintau蛋白泛素抗体呈阳性反应物质在 正常老化中很少发生,分布: 海马锥体细胞层最易受累,.,24,5. 血管淀粉样变,结构成分: 脑血管内皮细胞可见Ab沉积脑
8、血管壁上A经刚果红染色 在偏振光下呈苹果绿色光,称嗜刚果红血管病血管淀粉样变与老年斑类淀粉核心都是Ab,血管淀粉样物质沉积(HE染色),.,25,临床表现,起病隐袭，持续进行性智能衰退而无缓解临床前期（preclinical）无症状或轻度认知损害实验室或影像学检查异常CSF A42减少，tau增多颞顶叶低代谢,AD临床表现,.,26,AD疾病进程及主要症状,BADL=基本日常生活能力.,.,27,临床表现,起病隐袭，持续进行性智能衰退而无缓解早期：症状轻微典型首发征象:记忆障碍(memory impairment)近事记忆受损为主远事记忆受损相对轻微语言功能逐步受累：找词找名字困难,AD临床表
9、现,.,28,临床表现,中期掌握新知识、熟练运用、社交能力逐步下降定向力障碍：时间空间定向障碍-迷路语言功能障碍：语言不流畅理解、复述能力差失用：穿衣、吃饭、猜谜等困难计算障碍情绪激动及精神症状,AD临床表现,.,29,临床表现,晚期认知功能减退更明显：判断力认知力丧失精神症状突出：幻觉妄想更为常见行为复杂古怪：自我约束能力丧失最终完全需要他人照料癫痫发作、肌阵挛抽搐锥体外系症状: 肌强直&运动迟缓等尿便失禁锥体系症状: Babinski征(+),AD临床表现,.,30,临床表现,影像学检查结构影像学CT & MRI: 脑皮质萎缩明显海马萎缩：AD重要的早期征象脑室增大,脑沟增宽、加深后期额叶
10、、颞叶萎缩明显,辅助检查,.,31,内侧颞叶萎缩评定量表（MTA-scale）,MTA是基于观察脉络膜裂的增宽、颞角扩大以及海马结构高度的变化常用于评估层面一致的冠状位T1WI，在脑桥前面水平选择一层通过海马体部的层面 75 岁 : MTA评分为 3 级或更高为异常(即 在这个年龄2 级还是正常的),0级: 没有萎缩1级: 仅有脉络膜裂的增宽2级: 同时伴有侧脑室颞角的扩大3级: 海马体积中度缩小（高度下降）4级: 海马体积重度缩小,MTA （scale for Median Temporal lobe atrophy ）,.,32,0-4级MTA分级示意图,.,33,有AD家族史的患者冠状位
11、T1WI 表现海马逐渐萎缩的进程,结构影像学：冠状位T1WI 海马萎缩,.,34,临床表现,影像学检查功能影像学：脑代谢神经网络PET & SPECT & fMRI:颞、顶叶低代谢区,辅助检查,PET Scan of Normal Brain,Pet Scan of AD,.,35,神经网络研究热点,.,36,临床表现,脑脊液检查 目前尚无统一的检测方法常规检查无明显异常A1-42 和tau蛋白(t-tau及p-tau)：支持AD诊断,辅助检查,A42 低：ADFTDDLBVD 正常：抑郁t-Tau 稍高：ADFTDDLB 很高：CJD 正常：抑郁 p-Tau231 高：AD,三者结合：敏感性
12、85-94%,特异性83-100%,Lancet Neurol, 2003,.,37,临床表现,神经心理学检查简易精神状态检查量表(MMSE)韦氏成人智力量表(WAIS-RC)长谷川痴呆量表（HDS）临床痴呆评定量表(CDR)阿尔茨海默病评价量表-认知部分（ADAS-cog）,辅助检查,.,38,脑活检,基因监测: 为诊断提供参考APP、PS-1或PS-2基因检测可确诊FADApoE4基因检测可作为散发性AD的参考依据与阿尔茨海默病相关的新基因MS4A、CD2AP、CD33和EPHA1 等,辅助检查,.,39,临床诊断主要根据: 详细病史临床症状 神经心理学量表检查 神经影像学 相关基因突变检
13、测等诊断准确性: 85%90%,诊断&鉴别诊断,.,40,现,目前临床常用的诊断标准包括：国际疾病分类第十版(ICD-10)美国精神病学会精神障碍诊断&统计手册(DSM- -R)美国神经病学语言障碍&卒中-老年性痴呆&相 关疾病学会(NINCDS-ADRDA)等标准,1.诊断,.,41,AD诊断标准( NINCDS-ADRDA 的很可能标准),发病年龄4090岁, 多在65岁以后临床症状确认痴呆, MMSE达到痴呆划界分必须有2种或2种以上的认知功能障碍进行性加重的近记忆&其他智能障碍排除意识障碍, 但可伴精神行为异常排除可导致进行性记忆&认知功能障碍的脑病,1.诊断,.,42,2011 美国
14、国家衰老研究所（National Institute of Aging，NIA）和阿尔茨海默病学会（Alzheimers Association，AA）指南（NIA-AA标准）已将MCI作为AD疾病过程的一个阶段,2.鉴别诊断,(1) 轻度认知障碍(mild cognitive impairment, MCI),认知障碍尚轻, 不符合痴呆标准MMSE24分多数仅有记忆障碍, 无其他认知障碍部分患者可能是AD的早期表现,.,43,2.鉴别诊断,(2)抑郁症 (Depression): 又称假性痴呆,主要表现: 抑郁心境, 对各种事情缺乏兴趣合并认知损害: 记忆障碍注意障碍等伴睡眠障碍: 失眠早醒
15、等伴躯体化症状: 易疲劳或无力,.,44,额颞叶痴呆(FTD)行为障碍明显痴呆额颞叶萎缩路易体痴呆(DLB)波动性认知障碍幻觉PD综合征帕金森病痴呆(PDD)运动迟缓震颤强直姿势步态异常痴呆(晚期),2.鉴别诊断,(3)其他神经系统变性病,.,45,皮质基底节变性(CBD)帕金森病样症状异手综合征不对称顶叶皮质萎缩Huntington病(HD)舞蹈样不自主运动痴呆家族史Creutzfeldt-Jakob病(CJD)肌阵挛痴呆+特征性EEG进行性核上性麻痹(PSP)核上性眼肌麻痹轴性肌张力障碍痴呆,2.鉴别诊断,(3)其他神经系统变性病,.,46,脑血管病病史 + 局灶神经系统体征 +影像学证据
16、多梗死性痴呆关键部位梗死性痴呆：丘脑、颞叶、前额叶等 Bingswanger脑病脑淀粉样血管病(CAA)伴皮层下梗死的显性遗传性脑血管病和脑白质病 (CADACIL),2.鉴别诊断,(4)血管性痴呆（VD）,.,47,双侧丘脑梗死,脑淀粉样血管病 MR T2* 序列,.,48,正常颅压脑积水(NPH)痴呆步态异常尿失禁三联征Wernicke脑病VB1缺乏病史精神症状 眼外肌麻痹共济失调代谢缺氧性脑病:代谢疾病&脑缺氧病史+特征性对称病灶,2.鉴别诊断,(5)其他可治性痴呆,NPH,Normal,.,49,1. 胆碱乙酰转移酶(AChE)抑制剂,副作用: 中枢症状: 头晕 胃肠道症状: 恶心呕吐
17、&腹泻等 肝脏毒性,AD脑胆碱能神经元通路变性& AChE耗损 AChE抑制剂可轻微改善认知功能,治疗,.,50,胆碱能神经的传导,.,51,他克林(tacrine): 10mg, qid, 6w后20mg, qid 多奈哌齐(donepezil, 安理申): 5mg, qn, 46w, 10mg, qn 雷司替明(rivastigmine, 艾斯能): 1.56mg, bid 加兰他敏(Reminyl): 412mg, bid 毒扁豆碱(physostigmine) 依斯的明(eptastigmine),1. 胆碱乙酰转移酶(AChE)抑制剂（ChEIs）,治疗,.,52,阻断NMDA受体突
18、触间过高水平的谷氨酸病理性激活，同时保存学习和记忆所需的生理性激活 适用于治疗中至重度ADAChE抑制剂与美金刚合用可能对于中到重度AD患者有附加疗效，是中度AD的一种选择,2. NMDA 受体拮抗剂美金刚(Memantine),治疗,.,53,美金刚滴定：5mg qd 一周5mg bid一周10mg + 5mg一周10mg bid副作用：经肾排泄（如果出现明显的肾损伤则降低剂量） 意识模糊、激越（可能与剂量相关）视幻觉（非常少见）,2. NMDA 受体拮抗剂美金刚,.,54,3. 抗精神病药抗抑郁药&抗焦虑药,适用: AD合并情绪&行为障碍 注意: 老年人用药副作用,抗精神病药: 如利培酮(
19、维思通)24mg/d 抗抑郁药: 如氟西汀1020mg /d , 早餐 p.o 西酞普兰1020mg/d, p.o 抗焦虑药: 如丁螺环酮5mg, tid,治疗,.,55,改善脑循环&代谢药可能对早期AD有轻微疗效,维生素E 单胺氧化酶抑制剂:司林吉兰(selegillin) 银杏(Gingko biloba), 金纳多 脑复康 都可喜,4. 神经保护性治疗,治疗,.,56,尽量维持生活能力、积极参与社会活动 加强家庭和社会对病人的照顾和帮助 对肢体强直等进行康复治疗和训练,5. 社会康复&智能训练,减少外出, 以防迷路和走失,治疗,.,57,进入研发的AD药物 Multi-target th
20、erapies,.,58,进入研发的AD药物种类,神经递质为基础的治疗聚合过程抑制剂金属蛋白鳌合剂分泌酶的调节激酶与磷酸酶的调节胆固醇和血脂低分子量糖胺（聚糖）和聚糖类似物神经营养因子和抑制剂,主动免疫治疗（疫苗）被动免疫治疗 (抗体) 胰岛素/代谢物干细胞 基因治疗新药给药系统/方法 神经移植和神经外科,.,59,早期诊断目前仍是医学研究的重大课题,早期诊断&适当治疗可延缓生活&社会功能衰退,预后不同, 病程通常持续510年,直接致死原因: 营养不良肺感染&褥疮等并发症,晚期要防止患者走失&卤莽行为,预后,.,60,第二节 血管性痴呆(vascular dementia, VD),.,61,
21、血管性痴呆 (vascular dementia, VD)1692年，Willis 首先认识到卒中后出现的痴呆1974年，Hachinski提出“多发性梗塞痴呆”,用以描述脑血管病后的认知功能损害.此后一度成为VD代名词影像学的发展，发现脑出血、单个战略部位脑梗塞可导致痴呆,Hachinski,.,62,血管性痴呆(vascular dementia, VD) 各种脑血管疾病导致的痴呆综合征,VD概念,仅次于Alzheimer病&路易体痴呆 是痴呆第3位常见病因,我国VD所占比例较高, 患病率仅次于AD,.,63,VD流行病学,在70岁以上的老年人中，每年VD的新发病例约为612在加拿大老年人
22、与健康的研究中（Canadian Study of Health and Aging, CSHA），65岁以上的老年人中VD的年发病率为2.53.8发病率随年龄增加而升高，性别间无差异,.,64,VD流行病学,全球各地区VD患病率,Fratiglioni .Drugs Aging.1999;15:367-75.,.,65,VD病因,基础原因高血压动脉粥样硬化糖尿病 高脂血症血管炎胶原血管病高龄,直接原因脑梗死脑出血缺血性白质损害如Bingswangs病遗传性脑血管病如CADASIL 脑血管内淋巴瘤脑供血动脉慢性狭窄或闭塞,.,66,缺血性脑血管病直接导致脑组织结构破坏，神经细胞缺失各种血管病变
23、引起脑内与认知、记忆相关的神经细胞的缺血、缺氧高血压、动脉硬化、高脂血症等病因造成血管变性，致使血管结构和功能受损,VD病理机制,.,67,脑组织缺血缺氧后引发四种级联反应导致神经细胞损伤,VD分子病理机制,.,68,VD病理,脑动脉粥样硬化 脑梗死 弥漫性局限性皮质或皮质下多发腔隙性梗死 大面积梗死灶 关键部位梗死: 丘脑边缘脑&额叶等 脑白质疏松 脑萎缩&侧脑室扩大,脑血管病变是VD的基础 出血性或缺血性, 缺血性多见,.,69,皮质陈旧性梗塞灶,基底节多发梗塞灶,1.大体病理,VD病理,.,70,小动脉壁内纤维素样增生，周围伴有微囊性变性,2.组织学病理,透明样血管周围反应性星形胶质细胞
24、增生,VD病理,.,71,2.组织学病理,白质处小动脉粥样硬化改变,白质深层髓鞘和轴突丢失,VD病理,.,72,2.组织学病理,枕叶皮质内血管周围淀粉样物质,VD病理,.,73,VD临床表现,（一）有确定的脑血管病及其相应的症状和体征1. 脑血管病病史2. 脑血管病后遗症状3. 脑影像改变（二）有确定的痴呆症状1.认知和非认知障碍，行为改变，和总体智能受损2.符合痴呆的诊断标准(ICD-10,DSM-R)（三）痴呆与脑血管病相关 1.痴呆由脑血管病引起 2.痴呆发生于脑血管病后一段时间内 3.痴呆症状持续足够一定的时间长度,三大要素,.,74,多梗死性痴呆(Muti-infarct demen
25、tia,MID)关键部位梗死性痴呆(strategic infarct dementia )分水岭区梗塞性痴呆皮质下血管性痴呆(subcortical vascular dementia)或小血管性痴呆（small vascular dementia ）出血性痴呆遗传性：如，伴皮质下梗塞和白质脑病的脑常染色体显性动脉病(CADASIL)AD合并VD,依据不同的病因VaD 分为如下几种,VD 临床分型,.,75,部分VD亚型临床特点,突然发作、阶梯式加重和波动性认知功能障碍感觉运动改变认知损害和失语、失用、失认、视空间或结构障碍记忆障碍早期较轻，执行功能如制定目标、主动性、计 划和 组织能力等受
26、损抽象思维受损,多发性梗死性痴呆,.,76,部分VD亚型临床特点,关键部位梗死性痴呆,梗塞的部位发生在海马、左顶叶皮质、丘脑、尾状核、杏仁核、乳头体、角回等可出现严重的记忆功能损伤、意识错乱或意识水平波动其它包括：淡漠、缺乏主动性和忍耐力、发音困难等,.,77,部分VD亚型临床特点,皮质下血管性痴呆,小血管病变：腔隙状态局限性或弥漫性脑白质疏松微出血多发生在前额叶执行功能障碍：计划、组织、分析、抽象能力下降记忆障碍:较AD轻，回忆损害明显，再认及提示再认相对完好行为异常及精神症状：抑郁、人格改变和情绪波动很常见起病缓慢呈断续式，有时很隐匿,.,78,VD辅助检查,神经心理学检查实验室检查：血液
27、、脑脊液ApoE、Nortch3影像学检查 结构影像学检查：CT 、MRI 功能影像学检查：SPECT、PET病理学检查,.,79,影像学检查结构影像学CT :脑萎缩以脑室系统不对称扩大为突出特点，皮层萎缩相对较轻明显的白质低密度伴局灶性梗塞也是VD特点,VD辅助检查,CT示：左额叶脑梗塞后脑萎缩,.,80,影像学检查结构影像学MRI :敏感性高，较CT更容易发现小的梗塞灶，是诊断伴有皮层下缺血性血管病痴呆的首选解剖影像学方法探讨白质高信号、梗塞灶、脑萎缩与认知功能损害间关系是VD影像 MRI研究中的重要内容,VD辅助检查,MRI示：左侧丘脑腔梗,.,81,白质高信号（white matter
28、 hypertendion）MRI T2-FLAIR序列,VD辅助检查,.,82,微出血（micro hemorrhage）SWI (Susceptibility-Weighted Imaging)常见于CAA,.,83,涉及颞叶内侧的 PCA 梗死,MRA示左侧PCA未见显影，T2-flair示左侧丘脑及颞叶内侧梗塞,.,84,影像学检查功能影像学SPECT、PET多呈不对称性多发性脑血流减低或缺损可涉及到两侧大脑半球灰质、白质及基底节 范围一般大于CT、MRI所示范围,VD辅助检查,SPECT示VD不对称性多发性脑血流减少或缺损,.,85,诊断标准：DSM-IVICD-10ADDTCNIN
29、DS-AIREN,共同点三个步骤确定有无痴呆确定脑血管病卒中是否存在确定痴呆与脑血管病是否相关,诊断,.,86,VD 临床诊断,痴呆符合DSM-IV-R的诊断标准具有脑血管病：临床和影像学表现支持上述两者相关联：痴呆发生于中风后的3个月内，并持续6个月以上；认知功能突然恶化，或呈波动性、渐进性发展,1.很可能VD诊断标准,.,87,VD 临床诊断,痴呆符合DSM-IV-R的诊断标准具有脑血管病和局灶性神经系统体征上述两者可能有关，但在时间或影像学方面证据不足临床诊断为很可能或可能VD，尸检或活检证实不含超过年龄相关的NFTs和老年斑，以及其他变性病组织学体征,2.可能VD诊断标准,3.确诊VD
30、,.,88,VD 临床诊断,意识障碍其他神经系统疾病所致的痴呆(如AD等)全身性疾病引起的痴呆精神疾病,4.排除性诊断,.,89,治疗,治疗原则控制脑血管疾病及其危险因素改善认知功能对症治疗行为精神症状,.,90,第三节 路易体痴呆(dementia with Lewy body, DLB),.,91,Frederic Lewy(1912)首次描述帕金森患者黑质包涵体，此后被命名为Lewy bodyOkazak(1961)首先描述严重痴呆患者皮层中的Lewy body,Frederic Lewy(1885-1950),概述,.,92,概述,临床特征（三主征）: 波动性认知障碍+视幻觉+帕金森综
31、合征病理特征: 神经元胞浆内路易小体(Lewy body)形成临床&病理表现介于PD与AD之间占痴呆病因的10-20%，是仅次于AD的第二位常见痴呆,.,93,认知障碍锥体外系运动障碍,黑色素细胞、多巴胺神经元丢失乙酰胆碱转移酶(ChAT)显著降低5-HT和NA水平显著下降,可溶性a-突触核蛋白(a-synuclein),不可溶性a-synuclein集聚,Lewy小体形成(脑干黑质Meynert基底核, 海马皮质),未知致病因素,病因与发病机制,.,94,成分 泛素(ubiquitin)a-突触核蛋白(a-synuclein) 补体蛋白微丝微管等 但无tau蛋白和类淀粉蛋白,分布 脑干: 黑
32、质蓝斑Meynert基底核下丘脑核 皮质: 大脑边缘系统杏仁核旁海马区等,Lewy小体 胞浆内为直径325m嗜伊红圆形包涵体 中心有致密颗粒核心,病理,.,95,A:黑质色素细胞中成熟的路易体（泛素免疫组化）路易体是包含有突触核蛋白沉积的细胞胞浆内的嗜酸性包涵体。B:皮层神经元中的路易体（泛素免疫组化）C:皮层神经元中的路易体（H-E染色）D:神经原纤维圆形缠结和路易体的比较,病理,.,96,临床表现,核心症状（一）: 进行性痴呆合并波动性认知障碍(Dementia with Fluctuating Cognition)进行性认知下降导致正常生活或者职业能力受损是很可能DLB诊断所必须痴呆应在
33、有帕金森样表现1年内发生早期常无记忆力障碍，而注意力、执行功能和视空间方面的障碍更显著,.,97,临床表现,核心症状（二）: 视幻觉(Visual hallucinations)DLB患者中80%有视幻觉复发性、生动、彩色、三维的人物或者动物视幻觉常是良性的由于DLB患者可能对抗精神病药物产生严重反应，需要认识这种幻觉可能是疾病的一种表现而不提示合并的精神疾病,.,98,临床表现,核心症状（三）: 帕金森综合征(Parkinsonism)发生于75%的DLB患者痴呆与帕金森样表现在顺序上的差异在帕金森痴呆患者中，运动症状在痴呆之前数年就发生。DLB患者，痴呆和帕金森症状可能发生相隔时间1年，两
34、者都可能成为首发症状静止性震颤少见路易体痴呆中在下列方面比PD更显著更早中线偏倚，伴有严重姿势不稳、步态障碍和面具脸自主神经症状，特别是体位性低血压和尿失禁对左旋多巴反应不如PD显著,.,99,临床表现,其他症状: 快速动眼期（REM）睡眠行为障碍 (Rapid Eye Movement Sleep Behavior Disorder)在REM期没有肌肉失张力，主要表现为生动的梦境,伴有单纯或者复杂的快速动眼期运动行为疾病（在睡梦中出现大声喊叫和走动的现象）患者在觉醒期不能回忆这些REM期睡眠行为障碍可见于50%的DLB患者常在痴呆症状前发生,.,100,临床表现,其他症状: 对氟哌啶醇等D2
35、受体阻滞剂等神经安定剂过敏自主神经功能障碍、抑郁、非视觉性幻觉、重复跌倒和晕厥、短暂性意识丧失都是DLB的主要支持特征,.,101,影像学检查结构影像学（CT /MRI）:枕叶萎缩, 颞叶萎缩不明显,辅助检查,.,102,影像学检查分子影像学（PET/SPECT）:枕叶低代谢,辅助检查,上：AD正中矢状位下：DLB正中矢状位示 枕叶低代谢,AD与DLB的脑代谢SPECT比较,.,103,神经心理学检查脑电图（EEG）DLB早期多正常 24Hz周期性放电颞叶a波减少&短暂性慢波 睡眠EEG出现快速眼动期异常, 有诊断价值,辅助检查,.,104,诊 断,1996年版本，2005年修订,.,105,
36、路易体痴呆与AD/PD鉴别,鉴别诊断,.,106,目前无特效疗法, 主要为对症治疗,认知障碍治疗: 抗AChE药: 他克林&多奈哌齐 帕金森综合征治疗: Dopa疗效不佳, 可加重谵妄幻觉, 宜用小剂量,治疗,.,107,精神症状: 新型抗精神病药 视幻觉可用: 维思通(risperidone) 奥氮平(olanzapine) 抑郁症可用SSRI: 如氟西汀西酞普兰等,慎用: 镇静剂&锥体外系副作用的抗精神病药(特别敏感, 甚至出现嗜睡昏迷),治疗,.,108,非药物治疗包括用眼镜或者助听器，患者和看护者教育，改善环境，行为矫正等提高环境的亮度和增加环境中的人数有助于改善视幻觉的影响,治疗,.
37、,109,预后,预后较差病程5-10年多死于并发症,.,110,第四节 额颞叶痴呆(Frontotemporal dementia，FTD),.,111,概述,是一组由于额颞叶变性所致的临床综合征是仅次于AD的早老性痴呆的第二位原因约占全部痴呆的10%平均发病年龄较AD早，为50-60岁主要包括: Pick病：存在Pick小体 额叶痴呆(frontal lobe dementia) 原发性进行性失语(primary progressive aphasia),.,112,病因及发病机制,病因及发病机制未明，可能与遗传相关FTLD-T ：一种tau 蛋白病(tauopathy),与MAPT (mi
38、crotubule-associated protein tau )基因突变有关 FTLD-U： 泛素 (ubiquitin)阳性,与TARDBP ( TAR DNA-binding protein 43 ,TDP-43 ) 基因突变有关,.,113,大体病理特征: 局限性额颞叶萎缩 杏仁核海马黑质&基底节均可受累,病理,.,114,病理,光镜下病理特征: 神经元细胞减少Pick病可见Pick细胞和Pick包涵体无AD特征性神经原纤维缠结&淀粉样斑,Pick小体: 嗜银包涵体,细胞内Pick包涵体,.,115,临床表现,Pick 病和额叶痴呆人格、情感改变明显，早期出现容易激惹暴怒固执淡漠&抑
39、郁, 片段妄想行为异常、去抑制语言能力障碍：语言减少、词汇贫乏、刻板等,.,116,临床表现,原发性进行性失语（3种变异型）: (primary progressive aphasia, PPA)进行性非流利性失语(progress nonfluent aphasia )也称为非流利性/语法缺失变异型PPA (nonfluent/agrammatic variant PPA, nfv-PPA)语义性痴呆(semantic variant PPA, sv-PPA)音韵变异型PPA(logopenic variant PPA, lv-PPA),Gorno-Tempini ML, Neurology
40、,2011,76:1006-1014,.,117,PPA发病年龄多在50-65岁常隐袭起病，病程10-14年，男女患病无差异以语言障碍突出，其他认知功能及日常生活能力在早期保留失语主要表现为命名障碍和找词困难，逐渐进展为全面性失语，出现阅读、书写、理解障碍，晚期认知功能逐渐减退，出现记忆力、视觉加工能力下降，人格改变，日常生活能力丧失,.,118,影像学检查CT /MRI：局限于一侧或双侧额叶和/或颞叶萎缩PET/SPECT: 不对称性额颞叶代谢降低,辅助检查,.,119,神经心理学检查脑电图（EEG）常见一侧或双侧额叶或颞叶局限性慢波特异性不强，临床意义不大,辅助检查,.,120,额颞痴呆(
41、包括Pick病) 起病较早(5060岁), 可有家族史 人格行为障碍较认知障碍明显 CT及MRI: 叶性萎缩(额叶前颞叶局限性萎缩),组织病理学证据: 确诊 局限性额颞叶萎缩 神经元&神经胶质发现tau蛋白包涵体 Pick病发现Pick小体&细胞 缺乏AD特征性神经原纤维缠结&淀粉样斑,诊断,.,121,Alzheimer病,临床与神经心理学: AD通常早期出现认知功能障碍 Pick病或额颞痴呆早期出现人格改变行为 异常&言语障碍,神经影像学: Pick病额颞叶萎缩, AD广泛脑萎缩,神经病理: Pick病: Pick小体 AD: 神经原纤维缠结老年斑,鉴别诊断,.,122,治疗,目前尚无特效疗法,AChE抑制剂通常无效,护理&照料,对行为障碍(攻击行为易激惹)可审慎使用 小量安定类SSRI或心得安等,治疗,.,123,预后,预后较差病程5-12年多死于并发症,.,124,谢谢!,Thanks for your attention!,/10/29,.,125,
