喘证的辩证施护课件.ppt

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1、喘证的辩证施护,喘证的辩证施护喘证的辩证施护源流灵枢：“故肺病者，喘息鼻张。”“肺高者上气，肩息咳”上气：喘息不能平卧,源流,灵枢：“故肺病者，喘息鼻张。”“肺高者上气，肩息咳”上气：喘息不能平卧,概述,喘证是由肺失宣降，肺气上逆，或肺肾出纳失常而致的以呼吸困难, 张口抬肩,鼻翼煽动,甚至不能平卧为主要临床表现的的病证。,现代医学对喘证的认识,呼吸困难主观上：病人感觉呼吸费力，或空气不足。客观上：表现呼吸频率、节律、深度异常喘证的确切含义是: 喘证是指以呼吸急促费力,呼吸次数、节律、深度异常，表现面青、唇紫、鼻翼煽动、烦躁不安为特征的病证。,发病范围,喘息型支气管炎，肺炎，慢阻肺，心源性哮喘，

2、重症肺结核，肺不张，矽肺，成人呼吸窘迫综合征，睡眠呼吸暂停综合征、癔症等病出现以喘症为主的临床表现。,病因病机,丹溪心法：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚体弱之人，皆能发喘。”景岳全书：“实喘之证，以邪实在肺也，肺之实邪，非风寒则火邪耳。”仁斋直指遗方：“惟夫邪气伏藏，凝涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急。医学入门：“惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者。”证治准绳：“肺虚则少气而喘”医贯：“真元损耗，喘出于肾气之上奔，乃气不归元也。”,病因病机示意图,外感风寒 肺 气外邪袭肺 风热壅肺 邪壅肺气 气 逆 表寒里热 不 而饮

3、食不当 痰浊内蕴，上干于肺- 宣 喘 痰热蕴肺情志失调-肝气逆乘于肺- 肺虚气失所主-气短而喘久病劳欲 肾虚气失摄纳-出多入少,气逆上奔而喘,病因病机的总结,喘症的病位主要在肺、肾，与肝、脾、心有关。明代明确提出了虚喘、实喘的辨证纲领。-“实喘者有邪,邪气实也, 虚喘者无邪,元气虚也.”实喘在肺:外邪、痰浊、肝郁气逆虚喘在肺肾:肺肾气阴两虚临床常见上实下虚，正虚邪实，虚实夹杂之证。,诊断,1、以喘促短气、呼吸困难，张口抬肩，鼻翼煽动，甚至不能平卧、或口唇紫为临床表现。2、多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感、情志刺激及劳累而诱发。3、体征：两肺可闻干湿罗音。4、实验室检查：血常规（白

4、细胞总数、中性粒细胞比例升高），x-ray,EKG协诊。,辨证论治,.辨虚实,辨证论治,2.辨寒热属寒：痰清稀如水或痰白有沫寒象属热：痰色黄、粘稠或色白而粘，咯吐不利热象,辨证论治,3.辨病位实喘：肺虚喘：肺、肾,鉴别诊断,1 喘证与气短,鉴别诊断,2 喘证与肺胀相同：气喘不同：肺胀:还有咳、痰、悸、肿、胀、暗等表现，是多种慢性肺部疾病长期反复发作，痰瘀互结，肺部胀满，不能敛降。喘证：是肺胀的一个症状，长期反复发作，可向肺胀转化。,治疗原则,1，发病时治标、治肺；平时治本、治肾。2，实喘-重在治肺，祛邪利气。因寒、热、痰、气不同病因，宜采用温宣、清肃、化痰、降气等法。3，虚喘-重在肺肾，以肾为

5、主，宜补气摄纳。4，虚实夹杂-分清主次，权衡标本。,辨证论治 实喘,1 风寒闭肺主症： 喘息，呼吸急促，胸部胀闷咳嗽，痰稀白， 表寒证，口不渴。舌脉：舌淡苔薄白而滑 脉浮紧治法：宣肺散寒方药：麻黄汤方歌：麻黄汤中用桂枝，杏仁甘草四般施 发热恶寒头项痛，喘而无汗服之宜。,施护措施,饮食调护：核桃仁20g，杏仁20g，白果6粒，粳米50g，少量蜂蜜。将杏仁磨碎和核桃仁、白果、粳米共煮粥，粥成后加蜂蜜服用，每日1次。药物内治：治宜宣肺散寒，方选麻黄汤、华盖散加减。常用药有麻黄、桂枝、细辛等。其他疗法：用酒精棉球清洗耳廓，耳针取肺、气管、平喘、肾上腺、神门、耳尖等穴位，每日加压刺激穴位3次。药后观察：

6、注意气促，胸闷，咳痰等症状是否改善。康复指导：汤剂宜温服，注意保暖防寒，特别是背部的保暖，以免寒邪从肺俞入侵，加重病情。,辨证论治 实喘,表寒里热主症： 咳逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽。咯痰粘稠，形寒、身痛、无汗、烦闷、口渴，尿黄、便干。舌脉：舌苔薄白或黄，舌边红，脉浮数或滑。治法：宣肺泄热方药：麻杏石甘汤,施护措施,饮食调护：多食用富含维生素A、维生素C及钙质的食物，如青菜、大枣、番茄等。药物内治：治宜宣肺泄热，方选麻杏石甘汤加味。常用药有麻黄、杏仁、石膏、甘草等。其他疗法：黄芩6g，苏子9g，杏仁10粒，冰糖适量煎服。每日一剂，餐后代茶饮用。药后观察：注意患者的缺氧情况，呼吸的深度和频率。

7、康复指导：充分休息，合理安排饮食，放松情绪，预防感冒。,辨证论治 实喘,痰热遏肺主症：喘咳气涌，胸部胀痛咳嗽，痰黄稠或痰中带血，身热、汗出，面红，尿赤，咽干，口渴喜冷饮，便结或发热。舌脉：舌红苔黄腻 脉滑数治法：清泄痰热方药：桑白皮汤,施护措施,饮食调护：饮食忌油腻厚味，可饮水果汁，如梨汁、荸荠汁，或多饮水。药物内治：治宜清泻痰热，方选桑白皮汤加减。呼吸急促，喘咳气涌，不能平卧者，可给服地龙粉。其他疗法：将丝瓜花15g洗净，加开水冲泡，放温后兑入蜂蜜20g调匀，每日3次。药后观察：监测患者呼吸、脉搏、心率、血压等变化，观察主症有无变化。康复指导：制定患者的活动计划，适度活动，改善患者体质，合理

8、安排脑力与体力活动。,辨证论治 实喘,痰浊阻肺主症：喘而胸满闷窒甚则胸盈仰息，咳嗽痰白粘，呕恶，纳呆，口粘不渴。舌脉：舌淡，苔白厚腻，脉滑 治法：化痰降逆方药：二陈合三子养亲汤,施护措施,饮食调护：忌过甜、过凉的食物，如糖果、过甜饮料、冷饮等。药物内治：治宜化痰降气，方选二陈汤、三子养亲汤加减。常用药有陈皮、半夏、紫苏子等其他疗法：针刺天突、肺俞等穴位。亦可将干姜5g，茯苓20g，甘草10g，煎汁去渣，与粳米120g同煮成粥，每日2次。药后观察：观察胸闷，咳痰，痰量，痰的暗色等情况。康复指导：喘咳痰多者，要鼓励患者将痰咳出，经常更换体位，以利痰液排出，如咳痰无力可用吸痰器吸出。,辨证论治 实喘

9、,肝气乘肺主证： 每遇情志刺激而诱发，突然呼吸短促，息粗气憋或咽中如塞，胸闷胸痛，失眠心悸，不思饮食，大便不爽。舌脉：舌质淡，苔薄白，脉弦或舌红，苔薄黄，脉弦数治法：开郁降气平喘方药：五磨饮子,施护措施,饮食调护：清淡饮食,忌肥甘滋腻之物,饮食以素食为主，少量多餐。宜食用萝卜、菠菜、蕃茄、芹菜、山药、冬瓜、柑橘、金橘等，慎食香燥之品，以免阻碍气机运行。药物内治：选用镇静剂、理气药,为炒奎仁粉、白胡椒粉,或立即肌注异丙嗪等。其他疗法：顺气解郁。置患者于安静病房,开导鼓励,解除顾虑心态;此型患者对待事物较为敏感，护理人员态度要和蔼，工作要耐心细致，与病人交谈，加以疏导和鼓励，培养乐观情绪。若病情发

10、作时，避免众人围观，以免加重病情对于精神抑郁较严重者，可用喜悦疗法：即应用恰当的言行、事物，使病人情志怡悦，心情舒畅，以达到气机调畅，营卫调和，经脉通利之功。药后观察：观察神志，精神状态等情况。,辨证论治 实喘,水凌心肺主症：喘咳气逆，倚息难以平卧加咳嗽痰稀白，心悸，面目肢体浮肿，尿少。怯寒肢冷，面色晦暗，唇甲青紫。舌脉：舌胖暗，苔白滑，脉沉细。治法：温阳利水，泻壅平喘。方药：真武汤合 葶苈大枣泻肺汤 （葶苈）消肿除痰、止咳定喘。,施护措施,饮食调护：清淡饮食,饮食宜温阳利水之物,如生姜、冬瓜、赤小豆、花椒等。药物内治：附子：含有强心成分，每日用量612克，水煎服，治心衰时先煎3060分钟。毒

11、性反应：口麻、恶心呕吐、心率紊乱、血压下降。北五加皮含有多种强心甙，具强心利尿、祛风除湿的作用。有类似毒毛旋花G素样作用，粗制品效价比毒毛G约低1/10，属迟效性强心甙。常用量610克，入汤剂。副作用：恶心呕吐、腹胀、心动过缓。其它强心药罗布麻根、万年青、葶苈、蟾酥、福寿草、铃兰、玉竹、枳实、夹竹桃。其他疗法：取半卧位,持续低流量吸氧;及时稳定情绪,解除畏惧恐慌心理;注意皮肤护理,衣着宽松柔软,防止褥疮发生，若遇喘逆甚重,汗出如珠,烦躁肢冷,脉大无根,应防喘脱之危险,应立即静推参附注射液并速报告医生救治。药后观察：观察血压，心率，神志，精神状态等情况。,辨证论治 虚喘,肺气虚主症：喘促短气，声

12、低气怯，喉有鼾声。咳声低弱，自汗怕风，易感冒，或咳呛，痰少质粘，烦热口干，面色潮红，或食少、便溏，痰多舌脉：舌淡红，脉弱， 或舌红，苔薄脉细数治法：补肺益气方药：补肺汤合玉屏风散,施护措施,饮食调护：阳虚气弱者饮食宜温补,佐健脾开胃之物,如淮山药、红参、鸡肉、鳝鱼、陈皮;阴虚者宜清补以滋阴润燥,如百合、蜂蜜、地瓜、香蕉等。缓解期可食用补益脾肺的食物，如人参、沙参、黄芪等。药物内治：治宜补肺益气养阴，方选生脉散、补肺汤加减。常用药有党参、黄芪、冬虫夏草等。其他疗法：间断吸氧,调节自身呼吸功能。药后观察：观察喘息发作的频率，气怯，咳声低弱，稀痰，自汗，畏风等症的改善情况。康复指导：根据体质适当进行

13、户外活动或锻炼，如练太极拳、做呼吸操等，增强体质，改善肺功能。,辨证论治 虚喘,肾虚证主症：喘促日久，气息短促，呼多吸少，动则尤甚，气不得续。小便常因咳而失禁，面青唇紫，汗出肢冷，浮肿，舌淡苔薄，或黑，脉微细或沉弱。或面红烦燥，口干咽燥，舌红少津脉细数治法：补肾纳气方药：金匮肾气丸合参蛤散或七味都气丸合生脉散,施护措施,饮食调护：饮食宜低盐，坚持食用核桃、芝麻、猪腰、甲鱼等补益肾精之物，忌蟹、虾等发物。药物内治：治宜补肾纳气，方选金匮肾气丸、参蛤散加减。常用药有附子、肉桂、冬虫夏草等。其他疗法：可选气海、命门、肾俞等穴镇刺，以补肾摄纳。注意口腔卫生,咳嗽吐痰或餐后用淡盐开水簌口;汗出衣湿后可予

14、温水擦浴,更换衣裤,预防感冒。药后观察：观察呼吸、脉搏、血压等情况。注意缺氧、发绀、出汗等情况变化。康复指导：劳逸结合,避免用力过度，根据病情决定活动量，亦可再户外散步、晒太阳，以使气血流畅，有利于康复。,辨证论治 喘脱,主症：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼煽动，端坐不能平卧，稍动则喘厥，心悸，烦燥，肢厥，面青唇紫，汗出如珠.舌脉：舌淡无华或干瘦，苔少或无，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。治法：扶阳固脱，镇摄肾气方药：参附汤加蛤蚧、沉香参附针或参麦针,施护措施,饮食调护：清淡饮食,饮食宜温阳利水之物,如冬瓜、赤小豆等。药物内治：附子含有强心成分，每日用量612克，水煎服，治心衰时先煎3060分钟。

15、北五加皮含有多种强心甙，具强心利尿、祛风除湿的作用，入汤剂。其它强心药罗布麻根、万年青、葶苈、蟾酥、福寿草、铃兰、玉竹、枳实、夹竹桃。其他疗法：取半卧位,持续低流量吸氧;及时稳定情绪,解除畏惧恐慌心理;注意皮肤护理,衣着宽松柔软,防止褥疮发生。若遇喘逆甚重,汗出如珠,烦躁肢冷,脉大无根,应立即静推参附注射液并速报告医生救治。药后观察：观察呼吸、脉搏、血压等情况。注意缺氧、发绀、出汗等情况变化。康复指导：劳逸结合,避免用力过度，根据病情决定活动量，亦可再户外散步、晒太阳，以使气血流畅，有利于康复。,转归预后,实喘：邪气壅阻，祛邪利气则愈虚喘：肺肾亏虚，易反复发作，易喘汗致脱虚实转化，寒热相兼：风

16、寒闭肺外寒里热痰浊阻肺痰热遏肺肾阳虚水气不化水凌心肺心阳虚衰喘脱日久不愈，肺燥津伤或肺气虚冷肺痿肺、脾、肾俱虚肺胀,常用中成药,生脉口服液1支TID百令胶囊2-4粒TID玉屏风颗粒1包TID蛇胆川贝液1支TID牡荆油胶丸1-2丸TID河车大造丸6g TID固本咳喘片6-8片TID补中益气丸1丸TID5%GS250ml VD QD鱼腥草注射液,病史汇报,现病史423床 ，张进英， 女性，94岁，发热伴咳嗽1天，患者1天前，无诱因突发发热伴咳嗽，咳痰为白粘痰，不易咳出，于我院急诊救治，急症给予抗感染止咳化痰等治疗，咳嗽症状稍有好转，今为进一步治疗，急诊拟“肺部感染”收治入院，患者于2013年7月0

17、5日进入我科。病程中患者无午后低热、夜间盗汗、持续性大量咳黄脓痰。,现病史,既往史：否认冠心病，消化道出血等其他内科病史。个人史：出生于原籍，长期居住在本地，否认疫水接触史，否认吸烟，饮酒史。婚育史：适龄结婚，育有一女，体健。过敏史：否认药物及食物过敏史。,体格检查,T：37.1 P：72次/分R：19次/分BP：120/60mmHg刻下：患者精神萎，胃纳差，进食少，夜眠欠佳，二便正常，近期体重无明显下降。两肺呼吸音粗，闻及少许湿性啰音，仍有咳嗽咳痰。查体：发育正常，营养差，体型偏瘦，神情，两肺呼吸音粗，闻及少许湿性啰音。,辅助检查,胸片（111323）：1、右下肺少许炎症，肺气肿 2、两下肺

18、陈旧灶 3、肺主动脉硬化性改变；电解质：NA:152.7mmol/L CL:114mmol/L;肾功能：肌酐：150umol/L,尿素：8.8mmol/L,尿酸：385umol/L; BNP:3090pg/ml;血常规：N:86.2;,入院诊断,中医诊断：喘证 肺肾两虚 西医诊断：肺部感染 高血压2级（很高危） 冠心病 心功能级,治疗方案,护肝还原型谷胱甘肽 抗感染青霉素钠、头孢他啶、来立信营养支持欣坤畅 活血化瘀，改善心、脑供血丹参酮 保护肾脏开同 控制血压奥美沙坦酯、左旋氨氯地平益气养阴生脉 扩冠改善心肌供血单硝酸异山梨脂（欣康）,主要的护理问题,清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不

19、能自主咳痰有关气体交换受损：与肺组织病变有关营养失调，低于机体需要量：与疾病消耗及食欲下降、拒食有关皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关体温异常发热：与肺部感染，尿路感染有关,清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有关,定时巡视病人，定时予以翻身，拍背，自外向内，自下而上，密切观察痰液的性质与量，发现异常及时报告医生，备吸引器必要时吸痰。提供舒适的病房环境：室温18-22，湿度50-60%。每日通风2次，每次15-30分钟。氧气疗法，持续低流量吸氧2-3L/分吸入，遵医嘱定时给予雾化吸入，严重者体位引流。遵医嘱使用止咳，化痰药，严密观察患者用药后的反应。做好口腔护理，每日两次。,

20、气体交换受损：与肺组织病变有关,评估病人清理呼吸道的能力，严密观察患者生命体征。指导并协助病人进行有效的咳嗽、咳痰。教会并协助患者家属翻身拍背，严密观察病人呼吸音变化及有无痰鸣音、呼吸困难、紫绀等表现。 检测血气，及时掌握病人情况。,营养失调，低于机体需要量：与疾病消耗及食欲下降、拒食有关,嘱病人进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，戒烟、酒，调整食物种类，鼓励病人少量多餐，加强营养。加强口腔护理，增进食欲，建立令人愉快的进食环境、提供色香味齐全的均衡饮食。根据病人需要，给病人和家属讲解饮食营养的重要性，取得他们的积极配合。必要时给予静脉营养支持治疗。,皮肤完整性受损-与长期卧床，压疮有关,予卧气

21、垫床，背部垫R型枕，骨隆突出予软枕保护，避免局部受压。协助卧床病人2小时翻一次身，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。每日擦身2次，保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口，注意会阴及肛周皮肤，定时用热毛巾擦身，促进皮肤血液循环。保持床单位平整，清洁，干燥，无渣屑，及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤和分泌物浸湿的伤口敷料。不可让病人睡在潮湿的床铺上，也不可直接睡在橡皮垫、塑料布上。注意观察压疮部位的皮肤情况，防止受压，并予以换药。,体温异常：发热与肺部感染，尿路感染有关,保持环境温度，湿度适宜，定时开窗通风，注意保暖，及时增减衣物。体温38.5，给予物理降温，如冰袋，温水擦浴等。降温后及时

22、更换潮湿的衣服及被褥，注意保暖。加强皮肤护理，保持清洁，干燥。做好口腔护理，预防感染及炎症发生。及时补充病人水分及电解质，防止出汗过多，引起电解质紊乱，检测病人体温，呼吸，脉搏血压情况，并做好记录。每日予会阴护理2次，保持尿道口的清洁。,健康教育,饮食：适量增加蛋白质，瘦肉，去皮禽类，多食鱼类，新鲜蔬菜；限制钠盐的摄入，采用低盐饮食，每日食盐3克，少食腌制品，咸馒头等；限制脂肪摄入量，避免偏食和高糖油腻食物，饮食以清淡为主。多食粗纤维食物，保持大便通畅。活动：勤翻身，抬高双下肢按摩促进血液循环；勤拍背，进食进水时摇高床头予半卧位。预防感染：保持全身和局部皮肤清洁卫生，防止损伤，特别注意口腔，会阴和皮肤护理，勤洗澡换衣，注意保暖，衣服以宽松舒适棉质为宜。保持大便通畅，避免屏气或用力排便，必要时服用缓泻剂。嘱患者按时服药，不得漏服，少服。,谢谢！,人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。,