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1、糖尿病口服药物治疗,糖尿病治疗的五项基本措施,糖尿病教育饮食控制运动治疗药物治疗 1、口服药物治疗 2、胰岛素治疗血糖监测,什麽时候应用口服降血糖药物,2型糖尿病患者在饮食控制和运动治疗4-6周效果不好时使用约有20%的2型糖尿病患者可以单纯靠饮食和运动治疗而使血糖得到良好控制饮食及运动治疗是2型糖尿病治疗的基石,什麽情况下不用口服药治疗,1型糖尿病2型糖尿病口服药物无法控制血糖时2型糖尿病并发严重肾病、视网膜病变等糖尿病合并急性酮症酸中毒、高渗昏迷、感染等糖尿病患者中等以上手术糖尿病妊娠、分娩,口服降血糖药物种类,第一类：磺脲类D860、优降糖、美吡达、达美康、克糖利、糖适平、格列美脲，等第
2、二类：双胍类苯乙双胍（降糖灵）、二甲双胍（降糖片）第三类：糖苷酶抑制剂拜糖平（阿卡波糖）、倍欣（伏格列波糖）,第四类：新型刺激胰腺分泌胰岛素类格列奈类第五类：胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类药物（罗格列酮、皮格列酮）,第一类药磺脲类药物的作用机理,刺激胰岛细胞分泌胰岛素，大约2倍空腹血糖低于14mmol/L者，血糖下降4mmol/L空腹血糖大于10mmol/L，不容易下降至6mmol/L以下,磺脲类药物作用原理,刺激胰岛素分泌药物与细胞膜上的受体结合，膜去极化，抑制细胞膜上的ATP酶敏感的钾通道，使之关闭，细胞内正电荷增加，钙通道开放。细胞外钙离子进入细胞，刺激胰岛素分泌增加肌肉内葡萄糖转运和糖原合成
3、酶的活性，减少肝糖的产生,哪种患者较适合用磺脲类药物,非肥胖的2型糖尿病患者（仍有部分胰岛功能）对于肥胖型2型糖尿病不主张单独使用,肥胖的判定,标准体重（公斤）=身高（厘米）105实际体重超过标准体重的10%即为超重实际体重超过标准体重的20%即为肥胖按照BMI计算BMI=体重（公斤）/身高（米）2,成人中用体质指数估测超重/肥胖,分 类 BMI（kg/m2） 合并病发病危险性 WHO WHO-WPR （1988） （2000）减重 18.5 18.5 低、但有其他 临床情况时则增加正常 18.5-24.9 18.5-22.9 一般超重 25 23肥胖前期 25-29.9 23-24.9 增加
4、肥胖I期 30-34.9 25-29.9 中度肥胖II期 35-39.9 30 重度肥胖III期 40 非常重,磺脲类药物的降糖作用比较,优降糖美吡达达美康糖适平D860,磺脲类副作用及注意事项,注意低血糖反应2-3的患者可出现过敏现象可出现失效问题老年患者应慎用，选择作用较弱的药物肝、肾功能不全的患者慎用磺胺药物过敏者慎用,磺脲类药物的副作用,磺脲类药物的低血糖反应相关因素高龄饮酒营养不良胃肠疾病肾功能不全同时合用大量水杨酸、单胺氧化酶抑制剂,磺脲类服用时间和用量,服用时间：餐前30分钟用量：从小剂量开始， 根据血糖结果调整用量 在医生的指导下调整剂量,药 物 剂量 (mg/d） 1日次数
5、代谢/排泄 作用小时 格列本脲 1.25-20 1-2 肝 肾 延达24 格列美脲 1-8 1 肝 肾 24 格列吡嗪 2.540 1-2 肝 肾 延达24 格列喹酮 60180 3 胆道 68 格列奇特 40320 2 肝 肾 延达24,常用磺脲类降糖药,优降糖,作用最强的口服降糖药物每片2.5mg，最大剂量每天6片容易出现低血糖现象从肾脏和肝脏排泄，肝肾功能不全者慎用由于其作用时间长，所以常在早、中餐前服用，晚餐前少服或不服。防止夜间低血糖价格便宜防止低血糖,美吡达,降糖作用仅次于优降糖对老年患者也容易出现低血糖5mg/片，每日最大剂量6片三餐前30分钟口服有一定降血脂和预防动脉硬化作用,
6、达美康,降糖作用相对较弱低血糖等副作用发生机会较少有轻度防治慢性并发症作用适合病情较轻的老年患者80mg/片，每日最大剂量4片半衰期12小时，每日早、晚餐前两次口服即可现在有缓释片，30毫克/片,糖适平,降糖作用中等，半衰期8小时目前唯一不从肾脏排泄的磺脲药物。95%从肝脏胆道系统排泄适合轻、中度肾脏损害的糖尿病患者30mg/片，最大剂量6片,D860,最早的磺脲类药物作用较弱，低血糖相对较少适合较轻的2型糖尿病患者0.5g/片，最大剂量6片/日价格便宜,消渴丸,成分：中药+优降糖每日剂量最大为30粒有较强的降糖作用注意事项同优降糖,格列美脲,属于第三代磺脲类口服降糖药，长效药物每天服用1次即
7、可，其疗效相当于优降糖但其作用持续持续时间长，降血糖稳定，剂量小，服用方便餐前30分钟服用与餐前即服效果一样，日用剂量可从1mg渐增至6mg，多数患者一日1-2mg即可,磺脲类药物的失效问题,原发性失效初次使用就无效继发性失效起初有效，后来渐渐无效失效后怎麽办换更强的磺脲药联用其他药胰岛素治疗胰岛素加口服降糖药,第二类药双胍类降糖药作用机理,增加周围组织对胰岛素的敏感性，加强组织对葡萄糖的利用抑制肠道对葡萄糖等营养物质的吸收对肥胖患者有一定的减肥作用,双胍类药物的适应症,肥胖型糖尿病患者单独使用与胰岛素联用与磺脲类药物联用葡萄糖耐量减低者也可使用,双胍药物作用特点及副作用,降糖作用相对缓和低血
8、糖发生少胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等乳酸酸中毒（一种严重的药物急性并发症，需医院紧急抢救，直接威胁生命）,双胍类药物的禁忌征,1型糖尿病不能单独使用急性糖尿病并发症时肝肾功能异常心力衰竭和缺氧状态妊娠期妇女酗酒者酒精强化双胍类药物降糖，增高乳酸,双胍类药物的种类,苯乙双胍降糖灵二甲双胍降糖片，进口药物有美迪康和迪化糖锭服用方法：进餐中间服用或餐后立即服用,苯乙双胍降糖灵,价格便宜容易产生严重的乳酸酸中毒国外已经彻底禁用国内因其价格便宜仍在使用对肝、肾功能不好者年老体衰者应禁用25mg/片，每日最大剂量3片,二甲双胍降糖片,进口或合资生产的制剂有美迪康、迪化糖锭降糖片0.25g/片
9、，最大剂量6片/日美迪康0.5g/片，最大剂量3片/日迪化糖锭0.5g/片，最大剂量3片/日格华止 0.5g/片， 0.85g/片有一定胃肠反应，多数患者1-2周后反应消失乳酸酸中毒的发生少，比较安全,第三类药糖酐酶抑制剂作用机理,什麽是糖酐酶存在于正常人的肠道将淀粉等多糖水解成葡萄糖后以利于人体吸收药物本身不吸收入体内延缓营养物质在肠道的消化和吸收，有效降低餐后血糖基本不发生低血糖,-糖苷酶抑制剂作用原理,糖苷酶抑制剂延长了葡萄糖在空肠吸收的时间，餐后血糖缓慢上升,-糖苷酶抑制剂的禁忌征,妊娠妇女18岁以下青少年慢性肠功能障碍、肠溃疡、肠梗阻肝功能障碍严重贫血，造血机能障碍服用中避免使用制酸
10、剂、消胆胺、肠吸附剂、含消化酶的药物与其他药物合用注意低血糖,糖酐酶抑制剂的代表拜糖平,又叫阿卡波糖服用方法：第一口饭时嚼服常与其他降糖药物或胰岛素合用有一定胃肠道反应。主要表现为腹胀，大便次数增多。一段时间后可缓解50mg/片，最大剂量6片/日价格贵,第四类新型的降糖药物-诺和龙,细胞外直接刺激胰岛素第一时相分泌，口服后起效快，作用时间短，在餐前服用，没有低血糖发生，肾毒性小肥胖与非肥胖的病人均可以服用药物的特点是吃饭前吃药，不吃饭就不吃药药物作用时间短（4小时），不引起低血糖对肾脏没有影响,第五类噻唑烷二酮类药物,该类药物包括皮格列酮和罗格列酮、ciglitazone、englitazon
11、e噻唑烷二酮类药物通过激活核转运因子和过氧化酶增殖激活受体（PPAR），增加胰岛素介导的葡萄糖摄入和抑制肝糖生成，直接改善肌肉和肝脏的胰岛素敏感性在体外抑制高血糖引起的胰岛素抵抗，减少大鼠胰岛的甘油三酯含量，改善IGT患者受损的细胞对葡萄糖的反应降低血甘油三酯和游离脂肪酸水平，具有降压和抗氧化性质和减少平滑肌细胞增殖的作用。防止IGT转化为糖尿病和预防心血管疾病,2型糖尿病口服降糖药物的选择和联合用药,体重和其它的决定降糖药物选择的因素肥胖，特别是中心性或躯干性肥胖，是胰岛素抵抗的主要决定因素，因此也是选择降糖治疗药物的重要参考指标其他决定药物选择的因素包括药物是否在市场上供应、副作用、过敏反
12、应、年龄及其他的健康状况如肾病和肝病2型糖尿病是一种进展性的疾病, 多数患者在采用单一的口服降糖药物治疗一段时间后都可出现治疗效果的下降。因此常采用2种不同作用机制的口服降糖药物进行联合治疗三种降糖药物之间的联合应用虽然可在两种药物联合应用的基础上进一步改善血糖，但这种联合治疗方法的安全性和花费-效益比尚有待评估。,肥胖或超重的2型糖尿病患者的药物选择和治疗程序 肥胖或超重的2型糖尿病患者在饮食和运动控制血糖不能满意控制血糖的情况下应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合症或伴有其它心血管疾病危险因素者应优先选用双胍类或格列酮类，-糖苷酶抑制剂适用于无明显空腹高血糖的患者）两种作用
13、机制不同的药物间可联合用药。如血糖控制仍不满意可加用或换用胰岛素促分泌剂如在使用胰岛素促分泌剂的情况下血糖仍控制不满意，可在口服药基础上开始联合使用胰岛素或换用胰岛素,体重正常的2型糖尿病患者的药物选择和治疗程序非肥胖或超重的2型糖尿病患者在饮食和运动控制血糖不能满意控制血糖的情况下可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂。如血糖控制仍不满意可加用非胰岛素促分泌剂（有代谢综合症或伴有其它心血管疾病危险因素者应优先选用双胍类或格列酮类，-糖苷酶抑制剂适用于无明显空腹高血糖的患者）上述口服药联合治疗的情况下血糖仍控制不满意，可在口服药基础上开始联合使用胰岛素或换用胰岛素,新诊断的2型糖尿
14、病患者,超重肥胖,正常体重,饮食控制、运动治疗23个月,二甲双胍或格列酮类或 糖苷酶抑制剂,磺脲类 或 格列耐类 或 双胍类 或 糖苷酶抑制剂,以上两种药物之间的联合,或磺脲类格列耐类 格列酮类,以上两种药物之间的联合,磺脲类格列耐类 格列酮类,磺脲类或格列耐类糖苷酶抑制剂 或 双胍类或磺脲类格列耐类 格列酮类,磺脲类 或 格列耐类 双胍类 或 格列酮类或磺脲类格列耐类 糖苷酶抑制剂,一种口服药和胰岛素（中效或长效制剂每日12次）间的联合,多次胰岛素,药物的联合应用,磺脲类+双胍类磺脲类+拜糖平磺脲类+双胍类+拜糖平磺脲类胰岛素增敏剂磺脲类二甲双胍胰岛素增敏剂二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素与口服降
15、糖药的联用 胰岛素+双胍类 胰岛素+拜糖平,什麽是降糖的好药？,每个患者都可有适合自己的好药！其评价标准是能使自己血糖控制良好，同时又不发生低血糖好药并不在于药物的价格是贵还是便宜，也不在于药物的降糖作用是强还是弱,口服降糖药与胰岛素联合应用,多种方案睡前加1次胰岛素一日2-3次胰岛素早餐前1次胰岛素磺脲类加胰岛素双胍类加胰岛素拜糖平加胰岛素增敏剂加胰岛素,口服降糖药治疗中存在的问题,忽略饮食治疗一些患者不控制饮食而想服些特效药物，或想多服些降糖药以抵消多进食，这是非常错误的，甚至是危险的。因为不论是否还有一定的胰岛功能，对于初发的II型糖尿病患者，高血糖反映了他们胰岛细胞分泌胰岛素功能不足，
16、限制饮食的目的是减轻胰岛B细胞负担，使这些细胞得到很好的休息，以利其功能的恢复临床实践也充分证实，不把好饮食这一关，口服降糖药治疗通常是失败的,口服降糖药治疗中存在的问题,不根据血糖水平来调节降糖药的用量从心理的角度讲，患者感到自己已经服药了，有安全感。但从服药的效果来降，患者的服药则属无效或效果不满意。一些患者发展到因严重的糖尿病并发症而入院，还觉得奇怪，为什么服了药而不管用,口服降糖药治疗中存在的问题,很少到医院复诊或检查很少乃至从不观察自己服药的效果，不经常性地检查血糖、血脂和血压，不注意观察影响自己血糖、尿糖变化的因素。不注意总结自己的服药规律。而是人云亦云， 道听途说不是所有的糖尿病
17、患者服用口服降糖药都有效，这在理论上容易理解，但在实际工作中则往往难于为患者所接受。我国相当多的糖尿病患者尽管服用口服降糖药效果不好或无效，也很难接受胰岛素治疗,口服降糖药治疗中存在的问题,急于换药一些口服磺脲类降糖药在体内有个随时间延长、药物作用逐渐增强的过程。一些患者不了解这一点，往往服用几天或十几天，见血糖、尿糖下降不满意，即急于换药，或认为所服用的药物无效。事实上，有些降糖药服至半个月甚至一个月时才达到最大的降糖效用,口服降糖药治疗中存在的问题,认为药物的价格与其疗效成正比不应认为价格低的降糖药效果就差，价格高就是良药。实际上，国产的优降糖价格便宜而降糖作用强。我们不应该说，这种药一定
18、比那一种药好。而应科学地说，哪一种降糖药更适合什么样的糖尿病患者。对甲患者有效的药物不一定对乙患者也有效，有时对乙患者不但无效，甚至有害。针对每个患者的特殊性而选用最适合他的药物，这是合理用药的一个基本原则,口服降糖药治疗中存在的问题,7.不注意体重变化对于重度肥胖的患者，应先降轻体重，再根据血糖选用降糖药。患者年龄如小于60岁，首选双胍类药物为宜,糖尿病的胰岛素治疗,胰岛素主要生理作用,二、脂肪代谢A.增加脂肪合成B.减少脂肪分解C.降低酮体生成,一、碳水化合物代谢A.促进葡萄糖利用 1.促进肌肉、肝脏、脂肪组织摄取葡萄糖 2.增加葡萄糖磷酸化 3.增加糖酵解B.增加糖异生,胰岛素主要生理作
19、用,三、蛋白代谢A.增加蛋白合成 1.增加AA摄取 2.增加蛋白合成B.减少蛋白分解,四、核酸代谢A.增加核酸合成 1.提高核酸摄取 2.提高DNA合成 3.提高RNA合成B.促进细胞分裂C.促进细胞分化,按照胰岛素来源分类猪胰岛素牛胰岛素人胰岛素胰岛素类似物,胰岛素制剂分类,按作用时间分类 1.短效（速效） 澄清，皮下注射30分钟起效，24小时达峰，持续68小时 普通（正规）胰岛素（RI） 诺和灵R（人胰岛素）（Novolin-R） 可供皮下、肌肉、静脉注射 优泌林R（人胰岛素）（Humulin-R） 半慢胰岛素锌混悬液（猪胰岛素）（Semilente） 只能皮下、肌肉注射，皮下注射12hr
20、起效，46小时达峰，持续1016hr,2.中效 混悬液，皮下注射13小时起效，612小时达峰，持续1826小时 诺和灵N（人胰岛素）（Novolin-N） NPH（低精蛋白锌胰岛素）（Neutral Protamine Hagedorn） 慢胰岛素锌混悬液（Lente insulin） 优泌林N（人胰岛素）（Humulin-N） 供皮下注射，不能静脉注射,3.长效 混悬液皮下注射34小时起效，1424小时达峰，持续2836小时 精蛋白锌胰岛素（PZI）（Protamine Zinc Insulin） 特慢胰岛素锌混悬液（ultralente insulin ）,4.预混制剂 按不同比例混合中效
21、、短效制剂，按需要有不同比例的组合 诺和灵30R50R（人胰岛素） 优泌林70/30（人胰岛素） 含短效胰岛素30(50%)，中效胰岛素70,5.胰岛素类似物 根据需要，用DNA重组技术，合成不同的氨基酸序列和特性的胰岛素类似物 Insulin Aspart Asp(B28)-Insulin Rapid Acting Insulin Analogue 赖脯胰岛素（Lyspro,Lispro）-B28 Lys，B29 Pro ,皮下注射15分钟起效，3060分钟达峰 甘精胰岛素（Glargin） A21门冬氨酸变为甘氨酸,B31、B32变为精氨酸,吸收缓慢，持续24小时，无明显高峰,按需要选择胰
22、岛素制剂,短效主要控制当餐饭后的血糖中效控制两餐饭后的血糖，以第二餐为主长效无明显的作用高峰，主要提供基础水平的胰岛素,短效胰岛素,预混胰岛素,中效胰岛素,胰岛素作用时间示意图,注意事项1、保存：48，小于30，不能冰冻，不宜振动，乘飞机旅行不宜托运2、注射途径： 澄清短效：静推、皮下、肌注 中长效混悬液：皮下、肌注3、如自行配制混合胰岛素，应选用系列短、中、长效，应选用中性制剂，先抽取短效，后抽取中、长效4、有计划地轮换不同部位，间距2.5cm，不在脐部5cm范围内注射5、垂直插入针头，注射后按压注射部位但不要按摩,不良反应：1、低血糖2、过敏反应（人胰岛素少见）3、胰岛素抗体生成（人胰岛素
23、少见）4、注射部位脂肪营养不良5、水肿6、视朦,掌握胰岛素治疗的要点,胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的方法胰岛素替代治疗注意点,胰岛素治疗的适应症,胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2型糖尿病发病机理,胰岛素 敏感性,胰岛素 分泌,大血管病变,30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10%100% 100%,2型 糖尿病 糖耐量低减 血糖代谢 受损 正常糖代谢,2型糖尿病的发生（经瑞典S. Karger AG和Basel的同意，引自Groop L.C的文章：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：Leslie RDG等，于1997年编著的糖尿病
24、发病的分子机制一书的第22章，131156页。）,UKPDS: 2型糖尿病单一药物疗效,单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例3年 半数6年 35-38%9年 16-21%结论： 单一药物治疗效差，逐年减退。 早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要,2型糖尿病合理治疗方法,Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000,病人教育饮食控制锻炼,二甲双胍噻唑烷二酮,磺脲类,胰岛素,80 120 160 200,空腹血糖 (mg/dl),100806040200,OGTT时平均胰岛素水平(mU/l),胰岛素治
25、疗的适应症,对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗,胰岛素治疗的方法,胰岛素补充治疗,补充治疗的适应症补充治疗的方法,空腹高血糖的原因 药物作用在夜间减弱 “黎明”现象 Somogyi现象,在2型糖尿病治疗中使用睡前中效胰岛素的理论依据,能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7AM），易于自我监测血糖，避免出现低血糖依从性好，操作简单、快捷,合用胰岛素的建议,继续
26、使用口服降糖药物晚10点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为0.2 units/kg监测血糖3日后调整剂量，每次调整量在2-4 units空腹血糖控制在4-8 mmol/L(个体化),睡前胰岛素(B Ins)联合治疗方案比较,随机分组，口服药安慰剂对照，疗程1年组别：B Ins+格列苯脲 B Ins+二甲双胍B Ins+格列苯脲+二甲双胍 B Ins+早上Ins用药：二甲双胍，早、晚餐前各500 mg格列苯脲早餐前3.5 mg，晚餐前7.0 mg2种口服药的安慰剂B NPH按空腹血糖由病人自己调节起始剂量:1单位/1mmol/L空腹血糖调节剂量:FPG8 mmol(144mg)3次，+4单位FPG
27、6mmol(108mg)3次，+2单位,4种方案比较 (Yki-Jarvinen, Ann Int Med 1999),Ins B Ins B Ins B Ins 格列本脲 二甲双胍 格列、双胍 晨InsHbA1c(%) -1.8 -2.5 -2.1 -1.9体重(kg) 3.90.7 0.91.2 3.60.8 4.61.0低血糖平均次数/例年 3.41.0 1.80.4 3.31.6 3.91.6Ins年终剂量/晚* 243 369 203 243,*用格列本脲及2次Ins者，B Ins剂量较小与低血糖较多的限制性有关,胰岛素补充治疗,口服降糖药为基础，联合胰岛素一般睡前NPH FPG满意
28、后白天餐后血糖可以明显改善早餐前 NPH 联合口服降糖药改善晚餐后血糖 每日2次胰岛素注射, 停胰岛素促分泌剂,糖尿病的胰岛素,替代治疗,胰岛素替代治疗,外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代先停口服药INS 替代治疗INS替代后，日剂量需求大（IR 状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，a糖苷酶抑制剂（INS促分泌剂无效）,胰岛素替代治疗的注意点,替代治疗：内生胰岛功能极差状态 或口服药治疗禁忌症替代治疗要求：内生胰岛功能极差时： 1）符合生理模型 40 单位 /日 基础餐前大剂量 基础：1u / h, 约24u/day (无IR 状态) 餐前大剂量：68u / 餐前 进餐合理及INS敏感性好,替
29、代治疗的注意点,替代治疗方案的选择 一般使用：早餐前2/3日剂量左右，30R多用：70NPH覆盖白天、晚餐前1/3日剂量左右，30R或50R(注意NPH量) 适应症：1型DM尚存部分内生胰岛功能 2型DM自我监测及知识性好 禁忌症：内生胰岛功能差的DM,胰岛素替代治疗的注意点,替代治疗要求： 2）基础设定： NPH:起效时间3小时，达峰时间68小时，持续时间1416小时。 睡前NPH对FBG最好，故NPH 一次/日，不能全部覆盖NPH。 NPH一般两次注射/日 长效胰岛素，能覆盖24小时较好！ 基础量设置过小：餐前血糖下降不满意，造成餐前R用量过大,基础量胰岛素的选择,基础胰岛素用量估计,如4
30、6/日 Basal量/日2/3 /日50% /日40 - 50% /日,胰岛素替代治疗的注意点,替代治疗要求： 3）餐前设定 基础铺垫好，餐前R不应过大，晚餐可能需要并 不小 4）替代治疗的胰岛素日剂量： A：应在生理剂量范围，过高 外源性高胰岛素 体重增加 低血糖 促进动脉硬化,替代治疗的注意点,二：三次注射 R R R + NPH接近生理状态 量大时 12Am-3Am低血糖NPH晚餐前 量小时 FBG控制不好,替代治疗的注意点,三：四次注射 R R R NPH 睡前目前临床上常使用的方案符合大部分替代治疗不足：基础胰岛素缺乏者 (NPH14-16H),替代治疗的注意点,四：五次注射 R R
31、 R 三餐前 NPH8Am左右 NPH睡前两次NPH占3050日剂量，三次R占其余部分，皮下注射给药方式中 最符合生理模式的给药方式五：胰岛素泵治疗,胰岛素替代治疗注意点,替代治疗要求：替代治疗的胰岛素日剂量如果存在胰岛素抵抗如何处理固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意胰岛素增敏剂，稳定血糖，减少胰岛素用量二甲双胍INS：控制体重上升，减少INS用量-糖苷酶抑制剂联合INS药物分餐作用，减少胰岛素用量，对脆性糖尿病，血糖波动较大很好强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间,胰岛素用量估计,2型糖尿病 1.0 /kg/日 1型糖尿病 0.7-0.8 /kg/日,胰岛素强化治疗适应症,IIT主要适应
32、1型病人妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的2型DM（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗）,胰岛素强化治疗的禁忌症,1.有严重低血糖危险增加的病人 例如: 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、Addison氏病、 b阻滞剂治疗者、 垂体功能低下者2.幼年和高年龄患者3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5.酒精中毒和有药物成瘾者6.精神病或精神迟缓者7.多数2型病人不需要,ITT胰岛素初始剂量的确定,按病情轻重估计全胰切除病人日需要4050单位 多数病人可从每日18 24单位国外主张 1型病人按0.50.8u/Kg体重,不超过
33、1.02型初始剂量按0.30.8u/Kg体重,ITT胰岛素一日量分配,早餐多, 中餐少, 晚餐中量, 睡前小RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH 20%CSII 40%持续低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量进食),例一：图一 刘XX, male, 30岁, 1型DM, 3年, 70Kg , 1.72M,例一：图二,例二： 图一李XX, 男，25岁，1型DM 5年，酮症酸中毒起病, 内生胰岛功能极差，70Kg , 1.78 M,例二： 图二,关于血糖达标的体会,要有良好的医患关系进行有效的糖尿病教育与管理对于血糖控制不满意的患者，可以增加复查的频度，以便及时调整用药注意在控制饮食和运动基础上用降糖药必要时加用胰岛素口服降糖药加晚上一次中效胰岛素口服降糖药加两次胰岛素注射,关于血糖达标的体会,只要医患共同努力，没有控制不好的血糖。只要医生耐心细致地做工作，很少会有不合作的患者。爱心、耐心、将心比心，以科学的精神与方法去解决问题我们有许多可以帮助我们治疗达标的手段胰岛素是对付难以控制高血糖的杀手锏胰岛素只有在科学合理的基础上应用才有良好的效果,
