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1、肺结核的影像诊断(X线),肺结核 Pulmonary tuberculosis 致病菌:人型（90%以上）、牛型和非洲型结核杆菌。结核菌为抗酸杆菌，需氧。其菌壁含高分子脂肪酸、脂质、蛋白质及多糖类。其中脂质能引起人体单核细胞、上皮样细胞及淋巴细胞浸润而形成结核结节；蛋白质能引起过敏反应，中性粒细胞、单核细胞浸润；多糖则参与免疫反应。感染途径：1，呼吸道感染，是主要途径，飞沫传播，传染源为排菌的肺结核患者。2，消化道为次要途径。,诊 断,临床症状 无症状，体检发现 咳嗽、咳血、胸痛 全身中毒症状，包括低热、盗汗、乏力、食欲 减退、消瘦痰检 发现结核菌，可靠。胸部X线检查 X线可发现病变、鉴别诊断
2、、 动态观察。用药纤维支气管镜，发现结核性病变，可靠。结核菌素反应阳性有助于小儿肺结核诊断。肺结核也可伴有肺外结核，辅助诊断。,病 理,结核杆菌侵入肺组织引起的基本病变渗出增殖变质 以上三种病变往往同时存在，而以其中一种为主。,渗出性病变,渗出结核性肺泡炎 炎性细胞和渗出液存盈肺泡和细支气管所造成。与其他炎性渗出没有明显区别。 该过程发展：（1）好转愈合（吸收），但较 一般炎症慢，并往往留有 少量纤维索条改变。 （2）进展恶化。,渗出性病变的X线表现形成基础,结核菌到达肺组织局部，引起局部炎性反应，血管扩张、通透性增加，炎性细胞、血管内液渗出，形成局部片状影，结核菌繁殖，炎症继续，渗出继续，渗
3、出液通过肺泡孔扩散，炎症扩散，（液性渗出具有流动扩散性，由于肺泡相通，在重力作用下扩散，所以病灶往往在患者背侧及右侧？），炎性渗出含细胞成份较液体要少，流动容易扩散，所以边缘不清，密度较淡。呈磨玻璃密度。如果大叶性渗出，则可以表形为致密实变影，厚度增加所致。,增殖性病变结核性肉芽组织 （开始有短暂）渗出结核结节结核性肉芽组织纤维化愈合（纤维化是免疫力强的表现）或进展恶化 炎性细胞结核性肉芽组织： 新生血管 结核菌 纤维细胞,大单核细胞吞噬并消化结核菌后,逐渐机化（肉芽组织形成）,增殖性病变形成X线表现的基础,机体免疫力强，大量炎性细胞渗出（相对液体成份较少）包绕结核菌，形成结核结节，细胞团堆积
4、在一起，加上组织修复，肉芽组织形成，这样形成软组织密度影，细胞团不具备流动、扩散性，所以边缘较清楚，软组织密度相对水样液体要高。这就是x线影像形成基础。,渗出或增殖 肺段或肺叶范围干酪性肺炎 延支气管播撒 部分吸收 排出形成空洞 干酪性病变易液化形成空洞，并经支气管播散（传染性较强），多需经钙化愈合。,变质性病变干酪性肺炎,液化,发展快、融合,变质性病变形成X表现基础,组织溶解坏死后，脱水，再加上肺组织坏死后，组织结构崩解，失去通气膨胀，肺组织萎谢，密度增高，另外坏死后部分液化经支气管排出，可形成空洞，在加上其间可能有部分残留正常肺组织，所以造成密度不均（相对大叶性肺炎），这是干酪性肺炎的X线
5、表现基础。,结核病分类标准（中华人民共和国卫生行业标准）：原发性肺结核（I型）包括原发综合征和胸内淋巴结结核。血行播散性肺结核（II型）包括急性粟粒型肺结核和亚急性或慢性血行播散肺结核。继发性肺结核（III型）是主要类型，包括浸润为主型、干酪为主型和空洞为主型。结核性胸膜炎（IV型）临床已经排除其他原因引起的，包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸。其它肺外结核（V型）按部位及脏器命名。如骨、肾、肠等。,为结核菌初次感染所发生的结核，多见儿童，也见于青年。全身症状和体征都不明显。原发性肺结核原发综合征 Primary complex胸内淋巴结结核,（一） 原发性肺结核 Prima
6、ry tuberculosis,1原发综合征 Primary complex,侵入肺 结核菌 肺中部近胸膜处 病灶周围炎 急性渗出性病变 （原发灶） 结核菌 沿淋巴管侵入相应肺门及纵隔淋巴结 淋巴管炎 淋巴结炎,X线表现,原发综合症原发灶及周围炎淋巴管炎肺门及纵隔淋巴结炎,边缘模糊的云絮状影，可大可小，增大至肺叶可与大叶肺炎相混数条索条状致密影，可被病灶周围炎掩盖。可表现为肿块,2胸内淋巴结结核,原发灶易吸收消散，且较小时易被掩盖。而淋巴结炎常伴不同程度的干酪样坏死，愈合慢。当原发灶不明显时，即表现为肺门、纵隔淋巴结肿大、胸内淋巴结结核分型结节型：淋巴结周围炎吸收后，淋巴结周围包绕一层结缔组织
7、。炎症型：淋巴结肿大伴周围组织炎性渗出。,X线表现,结节型：圆形、椭圆形结节状影，常为数个淋巴结肿大。 内缘与纵隔相连。 外缘呈半圆形分叶状突出，边缘清楚侧位可以显示隆突下肿大的淋巴结 炎症型：增大的淋巴结，淋巴结周围炎，致肺门影增大，边缘模糊，无清楚分界。小儿支气管软，可被肿块压迫致阻塞引起肺不张，右上、中叶多。,结节型,预后 原发灶 淋巴结干酪灶 难吸收 完全吸收 纤化、钙化 抵抗力下降 愈合 干酪样化、液化 干酪坏死物 空洞 经支气管播散到它处 进入血液 干酪性肺炎 血行播散,根据结核杆菌进入血循环的途径、数量、次数以及机体的反应，可分为：急性粟粒型肺结核 （acute miliary
8、pulmonary tuberculosis）亚急性(subacute)或慢性血行播散型肺结核(chronic hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis),（二）血行播散性肺结核（） Hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis,途径：,原发病灶气管支气管及纵隔淋巴结结核体内其它脏器结核（肾结核、骨结核等）,1急性粟粒性肺结核 Acute miliary pulmonary tuberculosis,大量菌一次或短期内数次血播散至肺 临床：发病急 高热、寒战、呼吸困难 咳嗽 头痛、昏睡、
9、脑膜刺激征 血沉快，结核菌素试验（） 体征少 多见于儿童及原发型肺结核阶段常须拍片检查病灶小，透视不易发现。, X线表现,早期：整个肺野呈毛玻璃样，密度增高。 约10日后出现 大小一致，分布均匀，密度相同，1.52mm的粟粒状病灶(三均匀)，正常肺纹理常不能显示 适当治疗 恶化数月内病灶逐渐吸收偶尔以纤维硬结或钙化愈合 病灶融合 小、大片状边缘模糊影 可干酪坏死空洞,少量菌在较长时间内多次进入血循环，播散致肺，多来源泌尿生殖器官或骨关节结核的病菌进入静脉而引起，患者抵抗力较好，病灶多以增殖为主。临床表现： 可不明显反复的发热、寒战低热、盗汗、乏力、消瘦由于病灶系多次血行播散，故有四不均病灶特点
10、,2亚急性或慢性血行播散型肺结核 Subacute miliary or chronic disseminated pulmonary tuberculosis,a.大小不一：小如粟粒，大如结节b.密度不均：渗出-钙化c.分布不均：主要分布两肺上中上野d.病灶新旧：早期的已钙化，近期的为渗出增殖 病程发展较慢病灶 新病灶 旧病灶 恶化 治疗吸收 纤维钙化愈合 融合形成空洞 逐渐迁移 慢纤空, X表现：,继发性结核并亚急性血行播散型结核，双侧中上肺野见粟粒状结节影，密度不均,病灶大小、密度及分布不均，双上肺野病灶钙化,急性粟粒性肺结核,亚急性或慢性血行播散型肺结核,VS,（三）继发性肺结核（）S
11、econd pulmonary tuberculosis,继发性肺结核，为成年人中结核最常见类型多为已静止的原发病灶重新活动（内源性）偶为外源性再感染由于机体已产生特异性免疫力，病变趋向于局限，多在肺的肺尖、锁骨下区、下叶背段临床表现：症状不一，一般有中毒症状 痰菌阳性高血沉快,（三）继发性肺结核（）Second pulmonary tuberculosis,1、浸润性肺结核X线表现：多种多样 A、局限性斑片状影：见于两肺上叶尖后段下叶背段； B、大叶性干酪性肺炎：大片状实变影； C、增殖性病变：斑点状影，呈“梅花瓣” D、结核球 E、结核性空洞 F、支气管播散病变 G、硬结灶,X表现：表现多
12、种多样,渗出浸润为主型： A：病灶大多呈斑片状或云絮状，好发于上叶尖后段和下叶背 段。可单发或多发。局限于一侧或双侧肺尖和锁骨下区。 B：同时见于两肺锁骨上下区的病灶是继发性肺结核较为典型 的表现。 C：病灶边缘模糊，病灶内可见溶解、空洞形成。 D：空洞可为薄壁、张力、干酪厚壁、纤维空洞。有时可见空 洞播散所致的支气管播散灶，呈大小不等的斑点状或斑片 状影。 E：浸润灶可与血行播散的肺内栗粒状或结节状病灶并存。,双上肺继发性结核（渗出为主）,继发性结核（钙化）,结核球 Tuberculoma 为纤维组织包绕干酪样结核病变或干酪样物质充填空洞(cavity)形成X表现：圆、椭圆及分叶状 23cm
13、，少数可达4cm，单发（也可多发）锁骨下区（或其它部位），上叶尖后段、丅叶背段密度均匀，轮廓光滑（可有空洞，为干酪物液化后排出形成，形态不一，厚壁多见）可有层状、环状、斑点状钙化影卫星灶,结核球钙化，周围有卫星病灶,结核球（平片和体层片见裂隙状空洞）,干酪性肺炎 Caseous pneumonia见于抵抗力极差，对结核杆菌高度过敏者，临床症状重。大叶性大片渗出性炎变干酪坏死小叶性干酪坏死经支气管播散而成X表现：大叶性：肺段或残肺叶的大部分呈致密的实变，似大叶肺炎，但密度较高，可见虫蚀样空洞。可有同侧或对侧的肺内播散（经支气管），为斑片状边缘模糊阴影。小叶性：两肺内分散的小叶性致密影，有时与大叶
14、性同时存在。肺叶体积常因肺组织广泛破坏而缩小。,2.慢性纤维空洞性肺结核X线表现：,A、纤维空洞: 厚壁、内壁光整； B、空洞周围改变：大片渗出和干酪性改变、纤维粘连；C、肺叶变形: 病变肺叶收缩，患侧肺门上提，呈垂柳状；D、代偿性肺气肿E、胸膜肥厚粘连F、纵隔向患侧移位,X线表现 锁骨上下区有形状不规则的慢性纤维空洞，周围伴有较广泛的索条状纤维性改变和散在的新老不一病灶。 同侧和/或对侧多可见斑点状的支气管播散。 由于广泛的纤维收缩，常使同侧肺门上提，肺纹理垂直向下呈垂柳状，可合并支扩。 未被病变累及的肺野代偿性气肿。 两上胸多可见胸膜肥厚。 肺的广泛纤维化及胸膜增厚引起同侧胸廓塌陷，邻近肋
15、间隙变窄，纵隔移向患侧，肋膈角变钝，横膈胸膜幕状粘连。,（四）结核性胸膜炎型（） Tuberculous pleuritis,最常见的胸膜炎类型。浆液性多。包括：1、结核性干性胸膜炎 2、结核性渗出性胸膜炎多见于儿童与青少年，可见于原发性或继发性结核。 胸膜炎可与肺结核同时出现也可单独发生，即可复合或独立出现。 前者多系邻近胸膜的肺内结核灶直接蔓延所致，后者可以是弥散至胸膜的结核菌体蛋白引起的过敏反应。,X线表现： 1、多发生于肺尖部及胸下部。胸膜表面仅有少量纤维素渗出，致胸膜增厚粗糙。X线可无异常发现。 2、当胸膜增厚达23mm时X线检查可见异常。表现为一片或一层密度增高的阴影。位于胸膜的外围部分，边缘模糊。 3、广泛的纤维蛋白渗出物沉着时，可见患侧肺野透亮度降低。 4、仅累及膈胸膜时，可见膈面毛糙。透视下：膈肌运动受限。 5、由于膈肌运动受限，近膈面的肺下部可出现盘状肺不张。,双上肺继发性肺结核、左侧胸膜增厚,（五） 其他肺外结核 骨结核 肾结核 肠结核 结核性脑膜炎,肾与输尿管结核造影,输尿管结核,肠结核,谢 谢!,
