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1、妊娠合并外科疾病,妇科 丁静沙,1,妊娠期急性腹痛,妊娠并发症：1.流产2.异位妊娠3.黄体破裂4.早产、临产5.胎盘早剥6.子宫破裂7.HELLP综合征8.妊娠期急性脂肪肝9.卵巢囊肿破裂、蒂扭转10子宫肌瘤红色变性,妊娠合并症1.急性胃肠炎2.急性阑尾炎3.急性胆囊炎4.急性胰腺炎5.急性肾盂肾炎6.肠梗阻7.消化性溃疡穿孔8.泌尿系结石,2,特点,1、妊娠期的生理变化以及子宫增大引起的解剖学改变，增加了外科疾病的诊断与处理的难度2、妊娠期外科疾病发展的病程及预后个体差异更为明显3、此期外科疾病的处理须兼顾母婴的安危，对妊娠的结局影响较大4、疾病的处理需多个科室的共同协作,3,死亡率,19
2、89-1998十年期间，上海市孕产妇死亡273例，其中因妊娠合并外科急腹症死亡的孕产妇11例（占4.03%）。,4,妊娠合并外科疾病急腹症孕产妇死亡原因顺位,妊娠合并急性胰腺炎，占54.6%（6/11）妊娠合并急性化脓性胆管炎，占18.2%（2/11）妊娠合并急性阑尾炎伴坏疽、穿孔，妊娠合并肠梗阻、肠穿孔，妊娠合并原发性腹膜炎各1例，并列第3位，各占9.1%,5,内容,妊娠合并急性阑尾炎妊娠合并胆石症妊娠合并急性胰腺炎妊娠合并肠梗阻,6,急性阑尾炎,是妊娠期最常见的外科合并症占妊娠期外科急腹症手术的2/3,7,随妊娠周数增加，阑尾向上、向外、向后移位,妊娠期阑尾位置的变化,8,9,妊娠期阑尾炎
3、的特点,妊娠不诱发阑尾炎，80%发生于妊娠中晚期误诊率高：临床体征不典型炎症不易包裹与局限，易发生阑尾穿孔孕产妇死亡率、胎儿死亡率、流产率升高,1.盆腔血液淋巴循环旺盛，组织蛋白溶解能力加强2.子宫妨碍大网膜的防卫功能3.增大的子宫减弱腹壁的防卫功能阑尾位置的变化、子宫的掩盖,炎症 宫缩,10,临床表现与诊断,妊娠早期 与非孕期基本相同 70-80% 转移性右下腹痛妊娠中晚期 临床表现不典型 腹痛、腹膜刺激征不典型或不明显右侧腰痛 WBC大于15*109/L,11,鉴别诊断,12,处理,不主张保守治疗确诊抗炎+手术高度怀疑剖腹探查切口：早中期-麦氏点切口 中晚期-压痛最明显处 剖腹探查-郑重或
4、旁正中,13,术后,腹腔引流剖宫产 阑尾穿孔并发腹膜炎，盆腔感染严重 近预产期或胎儿基本成熟 病情严重，阑尾暴露困难继续抗炎 甲硝唑保胎治疗,14,急性胆囊炎和胆石病,70%急性胆囊炎合并胆石病胆汁排出不畅继发细菌感染,15,相互影响,血液及胆汁内胆固醇,孕激素,胆道平滑肌松弛胆囊运动能力,胆汁淤积,胆固醇沉积,结石,急性胆囊炎,坏死、穿孔，胆汁行性腹膜炎,漏诊误诊,发热、疼痛,诱发宫缩,胎儿窘迫,流产早产,16,临床表现与诊断,与非孕期基本相同 上腹阵发性绞痛，向右肩反射 恶心、呕吐、发热 墨菲征阳性 B超-重要依据,17,治疗,保守治疗为主 控制饮食 禁食、胃肠减压 高糖、高蛋白、低脂肪流
5、质 抗生素 解痉、止痛 保守失败-手术,18,妊娠合并急性胰腺炎,发病率：1/1000-1/10000，与非孕期相同多发生于妊娠末期与产后,19,死亡率,孕妇的死亡率为37%胎儿的死亡率为37.9%国内报道其死亡率始终占妊娠合并急腹症孕妇死亡率的首位（54.6%），误诊率达72.7%,20,病因,胆石症高脂血症 有专家分析妊娠合并急性胰腺炎61例发现：妊娠期急性胰腺炎患者的胆道疾病患病率（47.4%）；其次是高脂血症（39.8%）。,21,妊娠期急性胰腺炎的特点,妊娠期急性胰腺炎中重症急性胰腺炎的比例高于非妊娠期，而且并发症多，病死率高。 其机制可能是： 1.妊娠加重营养代谢障碍 2.妊娠期体
6、内激素对平滑肌的抑制作用，致使肠道菌群移位和肠源性内毒素的吸收，加重多脏器功能紊乱综合征，导致病死率增高 3.妊娠期各个脏器的负荷增加，对损失的耐受能力降低,22,妊娠期急性胰腺炎的特点,易误诊 原因： 妊娠期胰腺的位置相对较深，体征不典型，炎症刺激子宫收缩掩盖腹痛表现，如果产科医生缺乏对本病的认识，可误认为临产。 急性坏死性胰腺炎时，出现腹肌紧张，呈板样强直，有压痛，体温升高或出现休克，误认为胎盘早剥。,23,诊断（与非孕期相同）-症状,1.腹痛：为本病的主要表现和首发症状，常在饮酒和饱餐后突然发生，疼痛可向左肩或背部放射；2.恶心呕吐及腹胀：呕吐后腹痛不减轻3.发热：初期常呈中度发热4.低
7、血压和休克”仅见于出血坏死性胰腺炎5.水电解质及酸碱平衡紊乱：脱水、代酸，低钾、镁、钙；6.黄疸：胆石症或胰头水肿压迫胆总管。,24,诊断（与非孕期相同）-体征,水肿型 上腹部压痛，无肌紧张和反跳痛出血坏死型 1.肌紧张，全腹有显著压痛和反跳痛，少数重症患者可出现。 2.Grey-Turner征：两侧协腹部皮肤呈暗灰蓝色 3.Gullen征：脐周皮肤青紫,25,诊断-实验室检查,淀粉酶测定 血淀粉酶在起病后6-12h开始升高，48h开始下降，持续3-5天； 尿淀粉酶在发病后12-24h开始上升，下降较慢，持续1周； 常测定血清胰淀粉酶同工酶（AMY-P）大于200u/L; 淀粉酶的高低与病情轻
8、重无关。,26,诊断-实验室检查,血脂肪酶测定 血脂肪酶常在发病后24-72h开始上升，持续7-10天； 对就诊较晚的急性胰腺炎患者意义较大； 特异性较高。,27,诊断-实验室检查,其他 白细胞计数、红细胞压积、血糖、血清胆红素、碱性磷酸酶、血脂均可升高，血钙降低。,28,诊断-辅助检查,B超和CT检查 B超检查见胰腺弥漫性增大，还可除外胆囊炎、胰腺囊肿及脓肿。 CT检查多用于产后，但必要时仍需要，对鉴别水肿型和出血坏死型有帮助。,29,鉴别诊断,消化性溃疡穿孔 急性胆囊炎急性肝炎肠梗阻重度子痫前期并HELLP综合征,30,治疗原则,妊娠期急性胰腺炎水肿型占90%，主要是保守治疗。,31,治疗
9、：一般治疗,禁食胃肠减压静脉输液，纠正水、电解质平衡紊乱，补充维生素。抗炎治疗解痉止痛：首选哌替啶，但同时宜加用解痉药（山莨菪碱、阿托品），禁用吗啡（因其可引起Oddi括约肌痉挛）。,减少胰液的分泌,32,治疗：特殊治疗,抑制胰腺外分泌H2受体阻滞剂（如奥美拉唑、西咪替丁、雷尼替丁）抗胆碱能药（如山莨菪碱、阿托品）生长抑素（如施他宁）胰酶抑制剂：如抑肽素、加贝酯,33,治疗：手术指征,术前难以排出其他原因所致的急腹症患者积极内科治疗后病情仍在加重，且B超、CT显示胰腺外浸润范围仍在扩大者合并胃肠穿孔者，出现腹膜刺激症状者应考虑手术治疗,34,产科处理,预防早产：孕妇并发急性胰腺炎约75%发生在
10、晚期妊娠，其早产发生率高达60%。,35,产科处理,终止妊娠指征：孕妇已临产者可自然分娩，胎心胎动小时者可引产分娩。胎儿窘迫者估计胎儿娩出后有生存能力，应及时行剖宫产。孕妇急诊入院行剖宫产时，若术中发现腹膜增厚，腹腔内有乳糜样脓液或血性浅绿色液体，大网膜及肠壁表面充血有点状脓苔表现，要考虑到胰腺炎，请外科协助治疗。,36,急性肠梗阻,以肠粘连、肠扭转多见对母婴威胁很大,37,妊娠与肠梗阻的关系,粘连的肠管,盆腔内肠管,肠管平滑肌,肠系膜过长或过短,牵拉,挤压,张力降低,肠麻痹,妊娠期肠管位置改变,增大的子宫,孕激素,扭曲或闭塞,38,临床表现和诊断,常务典型症状和体征阵发性腹部绞痛恶心、呕吐、腹胀、停止排气、排便腹部见肠型、肠蠕动波，肠鸣音亢进 结合超声和X线检查,39,治疗,原则与非孕期相同 非绞窄性肠梗阻保守治疗 禁食，胃肠减压 纠正水电解质、酸碱平衡紊乱 抗生素预防感染 绞窄性肠梗阻尽早手术,40,肠梗阻保守治疗未缓解者 妊娠早期：先人流，观察后再手术 妊娠中期：手术后保胎治疗 妊娠晚期：先剖宫产，再做肠梗阻矫治术假性肠梗阻 保守72小时,41,
