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1、胫腓骨骨折的急诊处理,1,优质医学,概 述,是最常见的严重骨骼损伤之一；多见于青壮年，高能量损伤发病率上升；多见开放性骨折，同时合并严重的软组织损伤；愈合缓慢，常常可引起永久性的后遗症；低能量损伤多见于扭伤及钝器打击；儿童多为单纯胫骨干骨折,2,优质医学,75% 闭合、25% 开放, 53% 中度软组织损伤,3,优质医学,解 剖,一、应用解剖 胫骨干中上段横截面呈三角形，下1/3处横截面呈四方形。 中下1/3交界处比较细，又是形态发生改变的部位，为骨折好发部位。 胫骨前嵴向前、外侧弯曲，形成一个生理弧度。,4,优质医学,胫骨前面及后面,骨折好发部位,WANGBIN,5,优质医学, 胫骨前缘及前
2、内侧仅有皮肤覆盖，骨折时骨断端易戳破皮肤形成开放性骨折。,小腿中段横断面解剖,胫骨,腓骨,皮肤,WANGBIN,6,优质医学, 腓总神经绕行于腓骨头下外侧，故腓骨上端骨折时易损伤腓总神经。,腓总神经,腓总神经行走示意图,WANGBIN,7,优质医学,认识“膝踝关节轴”的意义,生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴,当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎,WANGBIN,8,优质医学, 正常人踝、膝关节是在两个平行的轴线上运动。若骨折后在有成角或旋转畸形的情况下愈合，两轴关系不平行，必然导致步行和负重障碍，出现创伤性关节炎。,WANGBIN,9,优质医学
3、,二、病因病理胫腓骨骨折多见于10岁以下儿童及青壮年。儿童以胫骨干骨折最多，成人以胫腓骨干双骨折多见, 病因直接暴力：常见于车祸伤、重物打击、挤压伤或枪击伤等，暴力多由外侧或前外侧而来，多为粉碎或横断骨折，双骨骨折时骨折线通常在同一平面，常为开放性损伤，软组织损伤严重。,WANGBIN,病因病理,10,优质医学,WANGBIN,11,优质医学, 间接暴力：多为扭转或传达暴力，如跌倒、高处坠落，多为螺旋或斜行骨折，胫骨中下1/3处为其形态学改变之处，是其应力集中区，易于发生骨折，双骨骨折时骨折线腓骨高，软组织损伤较轻。,WANGBIN,成人,12,优质医学,急诊病历记录（8项）,会诊时间主诉现病
4、史查体 辅助检查诊断治疗签名,13,优质医学,急诊病历记录（8项）,一、会诊时间 年、月、日 几时几分 骨科会诊 格式如: 2014.04.01 09:00,14,优质医学,急诊病历记录（8项）,二、主诉 询问疼痛的具体部位 是否有多处损伤 是否有伤口 远端皮肤感觉,15,优质医学,急诊病历记录（8项）,三、现病史 受伤时间 受伤暴力机制 受伤后处理情况 是否于外院诊治,16,优质医学,急诊病历记录（8项）,四、查体 1、一般情况 神志、反应2、全身情况 头颅外伤、胸外伤、脏器损伤、其它3、骨科情况 脊柱、骨盆、四肢4、患肢情况：闭合：肿胀、压痛、骨擦感、末梢血运、皮肤感觉开放：伤口情况、污染
5、情况、是否有神经、血管、肌肉、肌腱损伤 （确定损伤分型）,17,优质医学,开放骨折的Gustilo分型,型：伤口长度小于1cm，一般为比较干净的穿刺伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。型：伤口超过1cm，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。：软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染。,18,优质医学,开放骨折的Gustilo分型,A型：尽管有广泛的撕脱伤及及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖。B型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜
6、剥脱和骨暴露，伴有严重的污染C型：伴有需要修复的动脉损伤。,19,优质医学,急诊病历记录（8项）,五、辅助检查 1、X线片 包括膝、踝关节 正侧位 胫腓骨中上段正侧位（包括膝关节） 胫腓骨中下段正侧位（包括踝关节）2、涉及关节面的骨折 需CT+三维重建3、急诊手术 血常规、血凝常规、必要时电解质、血糖4、备血 骨折粉碎、开放伤口大、伴有血管损伤估计术中需要输血的患者,20,优质医学,AO 分型,21,优质医学,22,优质医学,23,优质医学,急诊病历记录（8项）,六、诊断 1、根据受伤史、症状、体征及辅助检查作出诊断,24,优质医学,并发症,腘A损伤（上1/3骨折）,足背A、血运、局部肿胀,腓
7、总神经损伤（腓骨颈骨折）,垂足、足背感觉迟钝,骨筋膜室综合征（严重挤压伤骨折）,肿胀、硬实、压痛，足趾被动牵拉痛 足背A搏动消失,创伤性休克,严重开放性骨折,25,优质医学,急诊病历记录（8项）,七、治疗 治疗原则：恢复小腿的长度和负重功能，重点处理胫骨骨折的对位对线。（恢复胫骨的力线尤其重要）八、签名,26,优质医学,1、开放性骨折2、闭合性骨折,治疗方法,27,优质医学,急诊手术术前准备,1、全身情况、生命体征2、费用情况3、血常规、血凝常规、必要时备血4、患者禁食水 6小时以上5、闭合 消肿 甘露醇 250ml BID 开放 抗生素、破伤风6、办理住院、送手术通知单,28,优质医学,开放
8、性骨折,预防感染皮肤软组织覆盖骨不愈合功能锻炼需要分期处理，经常需要数月时间,29,优质医学,清创时间,通常认为 6小时，越早越好早期使用抗生素很关键污染严重的伤口需要更及时的手术,30,优质医学,软组织损伤的处理,仔细的清创延长或者扩大伤口清除所有异物、坏死组织、游离碎骨块、脂肪组织、筋膜筋膜减张是经常需要做的,31,优质医学,骨折固定,减少感染风险外固定单边 vs 多边临时 vs 永久髓内钉 I度、II度开放内固定,32,优质医学,外支架优势,手术时间短 适宜多发伤患者 有利于处理皮肤软组织及骨筋膜室综合症,33,优质医学,外支架疗效,95% 愈合率20%畸形愈合骨折愈合前拆除连接杆导致复
9、位丢失固定针感染,34,优质医学,闭合性骨折,保守治疗 髓内钉钢板外固定,35,优质医学,保守治疗适应证,轻度软组织损伤稳定骨折 5 内外翻 10 前后成角 1 cm 短缩石膏或支具固定下可负重定期随访,36,优质医学,手术指征,不稳定骨折不能维持复位骨筋膜室综合症同侧腓骨骨折患者不能忍受石膏固定,37,优质医学,手术方法,髓内钉钢板外固定,38,优质医学,髓内钉优势,更少的畸形愈合和短缩 早期负重早期膝、踝关节锻炼如果算上工作时间，比保守治疗更经济,39,优质医学,髓内钉缺点,膝前区疼痛 (达56.2%)感染风险非交锁髓内钉可能增加内固定失败风险,40,优质医学,扩大适应证,近端 1/3骨折
10、注意外翻和向后成角远端 1/3 骨折注意内、外翻,41,优质医学,进钉点很关键,胫骨近端骨折,偏低 偏内,42,优质医学,胫骨远端骨折,固定前先复位腓骨钢板操纵杆技术跟骨牵引,43,优质医学,腓骨钢板固定,胫骨远端Joy stick,44,优质医学,钢板固定,4.5mm DCP 钢板固定新型关节周围钢板可用于干骺端骨折,45,优质医学,胫骨内侧钢板,间接复位 小切口置入胫骨内侧锁定钢板是一个新选择,46,优质医学,钢板优势,可达到解剖复位低能量损伤中97%的患者效果满意,47,优质医学,钢板缺点,感染风险、软组织问题，尤其是高能量损伤内固定失败率高于髓内钉,48,优质医学,并发症,骨不连畸形愈
11、合浅表、深部感染疲劳性骨折内固定失败,49,优质医学,骨不连,3个月-1年排除感染治疗选择：嵌入式植骨骨移植替代物吻合血管的游离骨移植扩髓交锁髓内钉加压钢板Ilizarov环形固定器,50,优质医学,畸形愈合,内翻对功能影响更大可能没有症状对于显著畸形并且有症状的患者最有效的方法就是截骨术,51,优质医学,讨论1: 什么时候需要固定腓骨?,52,优质医学,问题 2：这个患者怎么治疗?,53,优质医学,54,优质医学,问题3：哪种方法更好?,55,优质医学,小 结,有多种治疗方法可选的常见骨折 闭合的稳定性骨折可选择石膏固定不稳定骨折常选择髓内钉治疗开放性骨折的疗效决定于软组织及神经血管损伤的严重程度,56,优质医学,谢 谢 !,57,优质医学,
