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1、代谢性疾病康复,南京医科大学康复医学系Dept of Rehab Medicine of Nanjing Medical University,2022/12/8,南京医科大学康复治疗学系,2,概念,糖尿病是一种遗传基因和环境因子相互作用所造成的全身性代谢综合征。体内胰岛素的分泌缺陷和作用缺陷，即胰岛素抵抗而引起糖、脂肪、蛋白质代谢的紊乱.临床上表现为口渴、多尿、消瘦等高血糖症状。若不治疗会引起昏迷死亡。多数患者症状较轻，甚至全无症状。,2022/12/8,南京医科大学康复治疗学系,3,胰岛素抵抗（IR）,指一定量的胰岛素与其特异性受体结合后生物效应低于正常。表现为外周组织尤其是肌肉、脂肪组织
2、对葡萄糖摄取减少及抑制肝葡萄糖输出的作用减弱。机体为了调节血糖在正常水平，代偿性分泌过多的胰岛素，形成高胰岛素血症，从而引起机体一系列病理生理变化，最终导致多种代谢疾病的发生和发展。,发病率,世界/地区,1994年（百万）,预测2010年（百万）,倍率,World,110.4,239.4,2.2,Africa,5.3,18.8,3.5,Asia,51.4,138.2,2.7,North America,15.1,18.9,1.3,Latin America,12.9,20.2,1.6,Europe,18.5,28.0,1.5,former USSR,6.6,13.8,2.1,Occeania,
3、0.9,1.3,1.4,2022/12/8,南京医科大学康复治疗学系,6,预计2010年亚洲的发病率将增加的倍率,我国糖尿病患病率为2.6，估计全国糖尿病现患人数2000多万，城市患病率明显高于农村。,2022/12/8,南京医科大学康复治疗学系,7,分型,IDDM：欧美发病率高，需依靠胰岛素维持终生NIDDM：亚洲发病率高，不一定需要胰岛素治疗继发性糖尿病：慢性胰腺炎、胰腺癌、内分泌疾病（柯兴氏综合症、甲亢、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤）等,糖尿病的临床表现,糖尿病典型症状是“三多一少”综合征，即多饮、多食、多尿和体重减少多饮表现为口渴、心烦、饮水量以及饮水次数明显增加多尿表现为尿频、尿数，部分老
4、年患者伴有尿急，每次排尿尿量增多，尿的泡沫多，尿渍呈白色，发黏多食表现为易饥饿、饭量增加、进食后没有满足感体重下降，有些糖尿病患者的体重下降不明显，甚至在早期表现为肥胖，不易引起注意,WHO标准,糖尿病症状（+）,糖尿病症状（）,糖耐量降低,空腹血糖（FBG）,7.0mM,7.0mM2,随时血糖,11.1mM,FBG,7.0mM,7.0mM2,7.0mg/dl,OGTT 1h,11.1mM2,OGTT 2h,11.1mM,11.1mM2,7.0-11.1mM,OGTT判断标准,静脉血糖浓度（mmol/L）,正常型,空腹时及1小时及2小时, 6.1 8.96.7,糖尿病型,空腹时或/和2小时,7
5、.011.1,临界型,既不是正常型也不是糖尿病型,糖尿病的并发症,糖尿病酮症酸中毒非酮症性高渗性昏迷糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病性心脏病糖尿病性脑血管病变糖尿病性肢端坏疽糖尿病性神经病变糖尿病性肾病糖尿病性视网膜病变以及糖尿病引起的多种感染，,糖尿病足,糖尿病足,周围神经病变伴痛觉消失是足部溃疡最常见的原因,糖尿病控制指标,目标值,容许范围,空腹时血糖,3.9-6.16 mM,3.9-7.0 mM,餐后2小时血糖, 7.8 mM, 11.1 mM,HbA1c, 7.0%,8.0%,糖尿病的康复问题,康复问题,康复措施,视力障碍肾功能障碍ADL障碍心血管功能障碍步行障碍自我管理能力降低心理障碍,使用
6、辅助具（导盲杖） 正确指导患者运动和日常生活活动 肌力训练和作业治疗，改善ADL能力 增加运动，减少冠心病危险因子穿戴矫形支具，进行步行训练 康复教育和方法指导 心理疏导和行为治疗,糖尿病病损的评估,障碍,评估方法,评估目的和项目,视力障碍,视力、视野、眼压、眼底检查,白内障、青光眼及网膜病的诊断和治疗经过的把握,肾机能障碍,尿液检查血液生化检查（Cr、BUN、Na、蛋白等）肾功能检查肾活检,肾病的的诊断肾病严重程度的判断肾病严重程度的判断肾病的确诊,神经障碍,问诊腱反射、感觉测试、震动觉神经传导速度CVR-R间隔（膀胱肌电图）、残余尿测定,知觉异常、体位性低血压、或有排尿障碍的症状、消化道症
7、状等末梢神经症的诊断末梢神经症的诊断自律神经症的诊断,循环系统障碍,血压测定心电图、胸部X片、心超血流测定,高血压的诊断冠心病、心律失常、心功能不全的有无闭塞性动脉硬化症的诊断,障碍,评估方法,评估目的和项目,ADL障碍,Barthel index、FIM,治疗计划的制定及训练效果的判断,步行障碍,步行速度、步行距离异常步态有无调整负重，观察其摇摆度,步行能力的判断判断下垂足装具的适应性,自己管理能力低下,自己注射、自我血糖测定、手法的检查,伴有视力障碍、神经障碍、脑血管障碍者自我管理方法的的再设定,糖尿病活动受限的评估,障碍,评估方法,评估目的和项目,2022/12/8,南京医科大学康复治疗
8、学系,19,糖尿病参与局限的评估,低血糖时容易发生危险的职业造成重大事故可能性的职业：职业驾驶员（飞行员、公共汽车或出租车驾驶员等）高空或危险场所的工作（建筑工、潜水员等）生活不规则的工作工作时间不规律的职业：有中夜班的工种（病房护士等）经常出差的工种（特别是国外旅行的乘务人员或陪同人员等）要求饭量或劳动量不适当的职业必须多吃或肥胖的职业：专业运动选手（相扑队员等）剧烈的体力劳动,糖尿病失能的原因,原因,人数,%,动脉硬化性疾病 脑卒中 心疾患 末梢血管障碍网膜症高血压肝硬变,3042242355,26.120.04.54.5,原因,人数,%,肾病变形性关节炎精神科疾患肺结核 心肺疾患呼衰其他
9、,3 3322237,2.62.62.61.71.71.732.0,2022/12/8,南京医科大学康复治疗学系,21,并发症及其发生率,并发症： tripathy（视网膜病、肾病、神经病）+ 动脉硬化（心、脑、末梢动脉）并发症与患病年限的关系：10年以上病程者并发症明显增多。,合并率(%),糖尿病罹病年数,神经症,视网膜症,肾病,2022/12/8,南京医科大学康复治疗学系,23,康复治疗,三架马车理论：饮食疗法、运动疗法、药物疗法现代五项治疗：饮食疗法、运动疗法、药物疗法、血糖自我监测、糖尿病教育,2022/12/8,南京医科大学康复治疗学系,24,饮食治疗,营养及生活习惯的调查基本原则：
10、严格控制每日总热卡的摄取量； 合理搭配三大营养素（糖：蛋白：脂肪=50-60%：15-20%：20-30%）；保证维生素和电解质的摄取量；保持有规律的饮食时间；终身维持。,2022/12/8,南京医科大学康复治疗学系,25,每日热卡计算,标准体重：(身高cm-100)0.9BMI:身高身高22每日热卡：30kcal/kg(成人)轻劳动（25-30），中劳动（30-35）， 重劳动（35-40）碳水化合物（50-60%），蛋白（15-20%），脂肪（20%）三餐分配：早中晚1/5，2/5，2/5,2022/12/8,南京医科大学康复治疗学系,26,糖尿病肾病的饮食疗法的指导原则：低蛋白高热卡饮食
11、。高脂血症的饮食疗法指导高胆固醇血症的饮食疗法高甘油三酯血症的的饮食疗法,病例2,某糖尿病患者，170cm，95kg，请制定饮食方案。,病例3,某糖尿病患者，170cm，47kg，请制定饮食方案。,病例1,某糖尿病患者，170cm，65kg，请制定饮食方案。,2022/12/8,南京医科大学康复治疗学系,29,糖尿病的运动危险性,低血糖高血糖和酮症酸中毒诱发心脑血管意外加重糖尿病并发症骨关节软组织损伤,2022/12/8,南京医科大学康复治疗学系,30,糖尿病运动疗法适应证,绝对适应证无并发症和显著高血糖NIDDM、IDT、单纯性肥胖相对适应证有微量白蛋白尿、无眼底出血的单纯性视网膜病、无明显
12、自律神经障碍等轻度并发症者无酮症酸中毒的IDDM,2022/12/8,南京医科大学康复治疗学系,31,糖尿病运动疗法禁忌证,酮症酸中毒空腹血糖 16.8 mmol/L增殖性视网膜病肾病（Cr2 mg/dl）严重心脑血管疾病合并急性感染,2022/12/8,南京医科大学康复治疗学系,32,运动处方,处方原则：个体化,运动种类：有氧运动，辅以力量运动,运动时间：20分钟以上,运动频率：每周3次以上,运动强度：中等强度以下,2022/12/8,南京医科大学康复治疗学系,33,运动实施注意事项,必须在严格控制饮食基础上达到最佳运动疗效,运动实施前后要有准备运动和放松运动,运动疗法指导以集团教育指导为佳
13、,避免低血糖发生,定期测量代谢指标，评价运动疗效,并发症患者运动方式的选择,上肢运动，结合步行和游泳游泳，上肢运动，低阻力功率车上肢运动，腹肌训练，避免压迫或负重上肢运动步行或低阻力功率车避免等长运动和上肢运动,并发症,运动方式的选择,外周血管病（跛行）周围神经病变下肢及足部溃疡截肢后康复视网膜病变视网膜治疗术后,2022/12/8,南京医科大学康复治疗学系,35,1型糖尿病的特殊问题,运动锻练的目标是为了维持运动能力，改善生活质量正确处理药物、饮食和运动三者关系。切不可随便降低药物治疗量经常检查血糖或尿糖，调整治疗方案，以取得最佳效果应特别注意小强度、间断性运动。不应有明显不适,2022/1
14、2/8,南京医科大学康复治疗学系,36,1型糖尿病的特殊问题,要特别注意注射胰岛素与运动的关系。胰岛素注射后达到血液高峰浓度时运动容易发生低血糖反应，因此要避免在胰岛素作用高峰时运动注射部位参加运动有可能加快胰岛素的吸收，提高其血液浓度，因此要避免活动注射部位，必要时可将注射部位改在不参加运动的部位,2022/12/8,南京医科大学康复治疗学系,37,1型糖尿病的特殊问题,任何酮症酸中毒先兆的患者应该禁止运动运动时血糖明显增高的病人如空腹血糖300mg%以上时不宜运动,运动时胰岛素剂量的调节,胰岛素量,运动强度,运动时间,0%,5%,10%,20%,20%,30%,低强度,低强度,中强度,中强
15、度,高强度,高强度,30分,30-60分,60分,60分,30-60分,30分,2022/12/8,南京医科大学康复治疗学系,39,运动中低血糖预防对策,运动前1-3小时进餐,长时间大强度运动时每30分钟补充糖分,运动前胰岛素或口服降糖药减量,胰岛素注射部位应避开运动肌群,2022/12/8,南京医科大学康复治疗学系,40,康复教育指导,对疾病的认识慢性并发症的危害性及发生率饮食疗法指导运动疗法指导药物的介绍胰岛素的种类、使用方法、自己注射手技,2022/12/8,南京医科大学康复治疗学系,41,康复教育指导,血糖的自我监测空腹血糖每天测四段血糖每周一次有低血糖感觉时随时测HbA1c每月一次糖尿病日记应急情况的处理如低血糖教育程序表介绍,2022/12/8,南京医科大学康复治疗学系,42,康复效果的评价,血糖糖化血红蛋白低血糖发生频度体重、血压生活习惯,2022/12/8,南京医科大学康复治疗学系,43,小结,糖尿病的康复问题糖尿病的饮食疗法原则及注意事项糖尿病运动疗法的适应症和禁忌症,
