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1、前庭性偏头痛,晕与痛之间的关系,痛,几年或几十年后,又晕又痛,偏头痛,前庭性晕,晕,or,偏头痛,追问病史,曾经的,病 例,头 痛,43岁中年女性,头 晕,20余年,1-2次/月左侧眼眶、颞顶部胀痛伴恶心、呕吐难以忍受,不能耐受日常活动持续数分钟至数小时,3天长期服用“必理通”经期、劳累或睡眠不足等,3年余,1-2次/年,无明显诱因自身及周围环境晃动感多在头痛后合并出现与头位、体位改变无明显关系持续数分钟至数小时无听力下降、耳鸣、视野缺损近1月发作频繁,1-2次/周,有“乙肝小三阳、乳腺增生症、子宫肌瘤、慢性糜烂性胃炎、甲状腺腺瘤切除术”病史否认家族中有类似病史,辅助检查,偏头痛关联性眩晕/头
2、晕偏头痛相关性前庭病偏头痛性眩晕,前庭性偏头痛（Vestibular Migraine，VM）,由国际头痛学会（IHS）偏头痛分类学组和Barany学会前庭疾病分类学组共同制定的前庭性偏头痛诊断标准。,VM诊断标准,2012年,诊断标准,A、 至少5次中重度前庭症状发作,持续时间5分钟至72小时B、 有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史C、在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现伴有至少2项以下特性的头痛:单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状畏光与畏声视觉先兆D、不符合其她前庭疾病诊断或其她ICHD诊断。,1、肯定的VM,什么样的“晕”是符合VM诊断中的“V-前庭性晕”
3、,A、 至少5次中重度前庭症状发作,持续时间5分钟至72小时,1972年,Drachman与Hart对头晕的分类,从典型的前庭性眩晕到非特异性的头晕(头重脚轻、运动敏感的头晕、头的运动不耐受),中重度以上发作性前庭症状(旋转性眩晕、其她自身或物体运动幻觉、位置性眩晕、不能耐受头部运动),Neuhauser 1999标准(偏头痛性眩晕),Olesen J 2005年提到眩晕头晕与偏头痛相关性的挑战时说到:,头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感,眩晕(默认内在),头晕,外在眩晕,姿势性症状,前庭视觉症状,振动幻觉,自发性,诱发性,头运动诱发,视觉诱发,声音诱发,Valsalva诱发,体位诱发,其她
4、诱发,位置性,视觉延迟,视觉倾斜,运动诱发视物模糊,不稳,向某方向推(譬如侧推),平衡导致的快跌倒,平衡导致的跌倒,国际前庭症状分类(ICVD-1,2009),自发性,诱发性,头运动诱发,视觉诱发,声音诱发,Valsalva诱发,体位诱发,其她诱发,位置性,伴恶心,共6种,被纳入到2012年“VM”诊断标准中的“V-前庭性晕”,A、 至少5次中重度前庭症状发作,持续时间5分钟至72小时,数秒,数分-1小时,四周,30%,30%,30%,10%,核心症状72h,特点:在头部运动、视觉刺激或头位改变后反复发作发作时间定义:多次短暂发作的总与,数小时,数天,某些,诊断标准:持续时间5分钟至72小时,
5、1、肯定的VM,B、 有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史,ICHD:International Classification of Head Disorder(国际头痛疾病分类),曾经的痛,又晕又痛,偏头痛病史,前庭性晕,晕,or,偏头痛表现,追问病史,1、肯定的VM,1、1 无先兆偏头痛1、2 先兆偏头痛1、2、1 典型先兆偏头痛1、2、1、1 典型先兆伴头痛1、2、1、2 典型先兆不伴头痛1、2、2 脑干先兆偏头痛1、2、3 偏瘫性偏头痛1、2、4 视网膜偏头痛,ICHD-3(测试版)中的1、1与1、2,B、 有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史,1、肯定的VM,
6、1、1 无先兆偏头痛,ICHD-3(测试版)中的1、1与1、2,A、 至少5次符合B-D的发作B、 头痛发作持续4-72小时(未治疗或治疗无效)C、 头痛符合以下四项中的至少2项:1、 单侧2、 搏动性3、 中重度4、 日常活动会加重头痛或造成尽量幸免类似活动(如步行或爬楼梯)D、 头痛发作期间,至少具备以下中的一条:1、 恶心与/或呕吐2、 畏声与畏光E、 不符合ICHD-3其她诊断,1、2 先兆偏头痛1、2、1 典型先兆偏头痛1、2、1、1 典型先兆伴头痛1、2、1、2 典型先兆不伴头痛,A、至少有两次符合B与C的发作B、可逆性的视觉、感受与/或言语(Speech)/语言(language
7、)先兆,但不包括脑干、运动或视网膜症状。C、符合以下四项中的至少两项:至少一项先兆症状是在5分钟以上逐渐发生,以及/或,2种症状相继发生每种先兆持续5-60分钟至少一种先兆是单侧的先兆伴随头痛或在60分钟内出现头痛D、不符合ICHD-3其她诊断,也排除了TIA。,1、2、2 脑干先兆偏头痛1、2、3 偏瘫性偏头痛1、2、4 视网膜偏头痛,ICHD-3(测试版)中的1、1与1、2,1、1 无先兆偏头痛1、2 先兆偏头痛1、2、1 典型先兆偏头痛1、2、1、1 典型先兆伴头痛1、2、1、2 典型先兆不伴头痛1、2、2 脑干先兆偏头痛1、2、3 偏瘫性偏头痛1、2、4 视网膜偏头痛,ICHD-3(测
8、试版)中的偏头痛,1、3 慢性偏头痛1、4 偏头痛综合征1、5 估计的偏头痛1、6 估计与偏头痛相关的发作综合征1、6、1 复发性胃肠道功能紊乱1、6、1、1 周期性呕吐综合征1、6、1、2 腹型偏头痛1、6、2 良性阵发性眩晕1、6、3 良性阵发性斜颈,B、 有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史,纳入,未纳入,小贴士:目前只有1、1与1、2被纳入到VM诊断标准。包括儿童良性阵发性眩晕在内的“估计与偏头痛相关的发作综合征”不能作为VM诊断中的偏头痛病史。,1、肯定的VM,曾经的痛,偏头痛病史,单侧痛依然双侧痛？是什么样的痛？严重不严重？日常活动加重？有没有恶心呕吐？怕不怕光线？怕不
9、怕吵？特别诱发因素？是否有家族史？,单侧加分,搏动性加分,中重度加分,加重加分,有加分,畏光加分,有加分,有加分,畏声加分,问诊要点:,小贴士:头晕病人要问头痛病史。病人说有偏头痛不要信。要自己问。,曾经的痛,偏头痛病史,单侧痛依然双侧痛？是什么样的痛？严重不严重？日常活动加重？有没有恶心呕吐？怕不怕光线？怕不怕吵？特别诱发因素？是否有家族史？,单侧加分,搏动性加分,中重度加分,加重加分,有加分,畏光加分,有加分,有加分,畏声加分,问诊要点:,小贴士:头晕病人要问头痛病史。病人说有偏头痛不要信。要自己问。,偏头痛,C、在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现,什么样的“痛”符合VM诊断中
10、的“M-偏头痛表现”,1、肯定的VM,C、在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现伴有至少2项以下特性的头痛:单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状畏光与畏声视觉先兆,什么样的“痛”符合VM诊断中的“M-偏头痛表现”,1、肯定的VM,偏头痛样头痛,M-偏头痛表现,以下特点(至少符合两项):单侧搏动性中重度日常体力活动会加重头痛(步行或爬楼梯),小贴士:“偏头痛”英文“migraine”,这是专业术语,是疾病名称,不是偏侧头痛的意思。,畏声与畏光(同时具备),恶心与/或呕吐,偏头痛发作时伴随症状,小贴士:头晕病人要问发作时是否有畏声与畏光。恶心与呕吐在此不作为特异性偏头痛表现。,畏声定
11、义:声音诱发不适。一过性与双侧症状。必须鉴别是否为复聪所致:复聪引起通常是单侧且持续性; 听力下降耳,对响声感受增强并失真。,M-偏头痛表现,先兆,视觉,感受,言语/语言,脑干,运动,视网膜,M-偏头痛表现,单侧起源,发展5min,持续5-60min,小贴士:头晕病人假如有头痛,还要问是否有视觉先兆。假如有视觉先兆,诊断中对头痛性质的要求降低。,Cephalalgia 1985;5:1517 Arch Neurol Psychiatr 1941;46:3319,偏头痛样头痛(至少符合两项才算一条):单侧、搏动性、中重度、日常体力活动会加重头痛,畏声与畏光:两项都具备才算一条。,视觉先兆,“VM
12、”诊断标准中的“M-偏头痛表现”,小贴士:一定要记得,头晕有个小姐妹叫头痛,她俩估计会结伴而行。因此,问诊的时候不仅不能忽视了头痛,还不能厚此薄彼,都得细细询问。,被纳入,晕动病易感性,恶心、呕吐、虚脱,偏头痛的诱发因素:经期、压力、睡眠不足与某些食物,短暂的听觉症状,能够有眼震:中枢或外周性自发性眼震、中枢性位置性眼震(持续性,且通常不对应于任何一个单一半规管),发作期与发作后短时间内电测听及前庭功能检查能够不正常,对抗偏头痛药物有特别好的反应,其她的“M-偏头痛表现”,未被纳入,头痛特点:单侧、搏动、中重度、日常体力活动加重(有1项就能够加分)畏光与畏光视觉先兆,又晕又痛,偏头痛表现,晕动
13、病易感性中枢性眼震中枢位置性眼震短暂的听觉症状短暂的电测听不正常短暂的前庭功能不正常有特别诱发因素对抗偏头痛药物有效,有加分,无减分:,有不加分,无不减分(排除其她病变后):,小贴士:每次发作特点与伴随症状都要认真问。来诊室了都要认真查。,A、 至少5次中重度前庭症状发作,持续时间5分钟至72小时 B、 有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史 C、 在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现伴有至少2项以下特性的头痛:单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状畏光与畏声视觉先兆 D、不符合其她前庭疾病诊断或其她ICHD诊断。,1、肯定的VM,A、 至少5次中重度前庭症状发作,持续
14、时间5分钟至72小时B、 仅符合前庭性偏头痛诊断标准中的一项B或C(偏头痛病史或发作时的偏头痛表现)C、 不符合其她前庭疾病诊断或其她ICHD诊断,2、特别估计的VM,诊断标准,前庭性偏头痛,现在,从前,可能都是“偏头痛”家族，但目前只有肯定的VM被纳入ICHD-3。,肯定的VM,特别估计的VM,特别估计的VM,良性发作性眩晕,估计的VM,VM没有年龄限制,其早期表现形式称为儿童良性发作性眩晕,是种儿童疾患,是偏头痛的前驱综合征。,儿童良性发作性眩晕,诊断标准,5次严重眩晕发作发作时无先兆数分钟至数小时后自发缓解发作期间,神经系统检查、听力测定、前庭功能与脑电图正常单侧搏动性头痛(非必需),必
15、需,VM没有年龄限制,其早期表现形式称为儿童良性发作性眩晕,是种儿童疾患,是偏头痛的前驱综合征。,儿童良性发作性眩晕,诊断标准,5次严重眩晕发作发作时无先兆数分钟至数小时后自发缓解发作期间,神经系统检查、听力测定、前庭功能与脑电图正常单侧搏动性头痛(非必需),必需,特别估计的VM,良性复发性眩晕,BPPV,MD,VP,持续1-数秒,每日多次,眼震对应于某单一半规管,发作期更长,频率更稀疏,波动性或持续听力下降,特征性的听力图,精神性,卡马西平有效,特点:与情景相关、自主神经功能亢奋、灾难性思维以及退缩行为。,合并:50%VM合并精神性,TIA,鉴别诊断,儿童,MDorMD+VM,特别估计的VM
16、,良性复发性眩晕,BPPV,MD,VP,持续1-数秒,每日多次,眼震对应于某单一半规管,发作期更长,频率更稀疏,波动性或持续听力下降,特征性的听力图,精神性,卡马西平有效,特点:与情景相关、自主神经功能亢奋、灾难性思维以及退缩行为。,合并:50%VM合并精神性,TIA,高龄、血管病危险因素、症状突发、总的发作病史不到一年、血管影像有VA或BA近端血管病变证据。,儿童,起病年龄小缺乏血管病危险因素发作中常伴发偏头痛症状任何一次发作中都未出现过脑干或小脑的其她症状发作持续数小时后能完全缓解频繁或长达数年甚至数十年的发作却从不遗留脑干或小脑梗死椎动脉或基底动脉近端无狭窄性病变,良性复发性眩晕,TIA
17、,不支持后循环TIA:,常见于年轻女性,有家族史。首先出现类似典型偏头痛先兆的视觉现象,所不同的是累及双侧视野。患者可伴有眩晕、肢体不协调、构音障碍与双侧手脚麻刺感眩晕是最常见的症状,假如出现耳鸣与波动性听力下降,与梅尼埃病的鉴别较困难,基底动脉型偏头痛,型家族性发作性共济失调,定位于染色体19p13,与钙通道异常有关,约50%的患者偏头痛。家族性偏瘫性偏头痛(FHM),是一种遗传性偏头痛综合症,该病有遗传性眼震、共济失调与特发性震颤。约一半与19p13染色体有关。偏头痛患者非前庭的主诉特别常见,包括:头晕、困倦、不稳感等。,伴有偏头痛与前庭症状的遗传病,偏头痛性头痛与眩晕能够是特异性遗传性疾
18、病的临床表现。,晕与痛,曾经有痛,追问,前庭性晕,偏头痛表现,偏头痛病史,MD,BPPV,VP,TIA,其她,精神性,VM,小贴士:神经科医生不明白前庭外周疾病不容易看明白头晕病人;耳科医生不明白头痛与脑血管病也不容易看明白头晕病人;焦虑与抑郁两科医生都得明白。,幸免诱发因素急性期治疗(发作严重,持续时间长)预防治疗物理治疗与心理学治疗,治 疗 原 则,药 物,NSAID止痛药,胃复安,曲坦类药物: 舒马曲坦等,前庭抑制剂:倍她司汀、异丙嗪、苯海拉明,镇静剂:苯二氮卓类,麦角类:麦角胺、二氢麦角胺等,急性期治疗,能够缓解畏光、惧声、恶心、旋晕等偏头痛的伴随症状,药 物,NSAID止痛药,胃复安
19、,曲坦类药物: 利扎曲坦等,前庭抑制剂:倍她司汀、异丙嗪、苯海拉明,镇静剂:苯二氮卓类,麦角类:麦角胺、二氢麦角胺等,急性期治疗,能够缓解畏光、惧声、恶心、旋晕等偏头痛的伴随症状,奥沙西泮,预防性治疗,其她:乙酰唑胺,Text,钙通道阻滞剂: 维拉帕米、氟桂利嗪,Text,药 物,受体阻滞剂: 普萘洛尔、比索洛尔、美托洛尔,三环抗抑郁药:去甲替林、奥氮平,抗癫痫药,预防性治疗,其她:乙酰唑胺,Text,钙通道阻滞剂: 维拉帕米、氟桂利嗪,Text,药 物,受体阻滞剂: 普萘洛尔、比索洛尔、美托洛尔,三环抗抑郁药:去甲替林、奥氮平,抗癫痫药,小贴士:小剂量开始,逐渐增加药量;持续使用至少1年。,前庭功能康复训练,规律运动,规律睡眠饮食,幸免已知诱因,非药物治疗,感谢您的聆听！,
