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1、急性播散性脑脊髓炎护理查房,神内血液 裴军芳,目录,基础知识概述,1 定义 急性播散性脑脊髓炎又称感染后脑脊髓炎、预防接种后脑脊髓炎，系指继发于麻疹、风疹、水痘、天花等急性出疹性疾病，或预防接种后，广泛累及脑和脊髓白质的急性炎症性脱髓鞘疾病。临床上可分脑型、脊髓型和脑脊髓型三种。,发病原因,病因,发病病理,发病机制,病因,（1）发病病因：一般认为急性播散性脑脊髓炎是一种免疫介导的中枢神经系统脱髓鞘性疾病。主要的病理改变为大脑、脑干、小脑、脊髓有播散性的脱髓鞘改变，脑室周围的白质、颞叶、视神经较著，脱髓鞘改变往往以小静脉为中心，小静脉有炎性细胞浸润，其外层有以单个核细胞为主的围管性浸润，即血管袖
2、套，静脉周围白质髓鞘脱失，并有散在胶质细胞增生。（2）发病病理广泛散在于脑、脊髓大量脱髓鞘灶，部分情况病灶仅限于小脑和脊髓。病灶从0.1mm到数毫米不等，均位于小、中静脉周围。脑内病灶呈多发性，双侧对称，有融合倾向，以半,卵圆中心受累为主，波及额、顶、枕叶以及岛叶、视神经、视交叉和脑干；脊髓白质严重脱失与坏死，累及颈、胸段和腰段。（3）发病机制用动物的脑组织匀浆与佐剂给动物注射后，动物的脑和脊髓内小静脉的周围出现神经脱髓鞘及炎性损害，称为实验性变态反应性脑脊髓炎，急性播散性脑脊髓炎（或预防接种后脑脊髓炎）的病理改变与之相似，因而一般认为急性播散性脑脊髓炎是一种免疫介导的中枢神经系统脱髓鞘性疾病
3、。,疾病体征,1、大多数病例为儿童和青壮年，在感染或疫苗接种后12周急性起病，多为散发，无季节性，病情严重，有些病例病情凶险，疹病黑脑脊髓炎常见于皮疹后24日，患者常在疹斑正消退、症状改善时突然出现高热、痫性发作、昏睡和深昏迷等2、脑炎型首发症状为头痛、发热及意识模糊，严重者迅速昏迷和去脑强直发作，可有痫性发作，脑 膜受累出现头痛、呕吐和脑膜刺激征等。脊髓炎型常见部分或完全性驰缓性截瘫或四肢瘫、传导束型或下肢感觉障碍、病理征和尿潴留等。可见视神经、大脑半球、 脑干或小脑受累的神经体征。发病时背部中线疼痛可为突出症状,3、急性坏死性出血性脑脊髓炎又称为急性出血性白质脑炎，认为是ADEM暴发型。起
4、病急骤，病 情凶险，死亡率高。表现高热、意识模糊或昏迷进行性加深、烦躁不安、痫性发作、偏瘫或四肢瘫；CSF(脑脊液）压力增高、细胞数增多，EEG（脑电图）弥漫慢活动，CT见大 脑、脑干和小脑白质不规则低密度区,并发症,随病情发展，出现的症状体征可以是原发病表现，也可以看作并发症(参见临床表现)。另外，应注意继发的肺部感染、尿路感染、褥疮等。,鉴别诊断,主要依据病史及临床表现进行诊断，脑活检、头颅CT及磁共振等检查均有助于本病与其它有关疾病的鉴别诊（1）如患者近期曾接爱疫苗接种，其临床表现较典型，可能为疫苗接种后脑脊髓炎；（2）如发生在病毒性疾病退热后者则可诊为感染后脑脊髓炎；（3）如急性多发性
5、硬化，虽可有发热和脑、脊髓的弥漫性损害，但其常见的临床表现：复视、眼球震颤、一侧或双侧球后视神经炎等则罕见于播散性脑脊髓炎；,（4）急性起病，表现为高热、头痛、抽搐和高颅压症状，可累及大脑、小脑、脑干和脊髓等多个部位。可表现全身中毒症状，周围血白细胞增高，以中性粒细胞居多。脑脊液早期以中性多形核白细胞为主，45天后可转为以淋巴细胞增高为主。发病后2周以后可检测出特异性抗体。MRI是对称性双侧丘脑、基底核病灶。 （5）与多发性硬化鉴别急性播散性为本病与MS的主要区别，MS从理论上讲是散在、多发的病灶，而非弥漫性，并且多次发生，有复发-缓解的病程。,辅助检查,（一）影像学检查1、EEG常见和波，亦
6、可见棘波和棘慢复合波。2、CT显示白质内弥散性多灶性大片或斑片状低密度区，急性期呈明显增强效应。MRI可见脑和脊髓白质内散在多发的T1低信号、T2高信号病灶。（慢性脊髓压迫病变）（二）实验室检查1、外周血白细胞增多，血沉加快。2、脑脊液压力增高或正常，CSF-MNC(弥漫性硬化）增多，蛋白轻度至中度增高，以IgG增高为主,基础知识治疗计划,1、对急性早期病例应及早用肾上腺皮质激素（泼尼松，甲基氢化泼尼松）或ACTH（促皮质激素），对症处理；2、对重症及并发肺部及泌尿等感染患者，要根据病情选择合适的抗菌素，加强抗感染治疗；3、急性期静脉注射或滴注足量的害固醇激素类药物，还可合并应用硫唑嘌呤（应严
7、密观察周围血象，如下降较快或低于正常则及时停用）以尽快控制病情发展。对症处理如,用甘露醇降低高颅内压、用抗生素治疗肺部感染、肢体被动运动防治关节肌肉挛缩以及预防褥疮等。4、对恢复期病人，可用脑复新、胞二磷胆碱和维生素B类药物，注意给相应的物理疗法，促进脑与脊髓功能的恢复,健康教育,健康教育,入院时：1、给予入院宣教，陪同患者熟悉入院环境，介绍主管医生及护士。2、治疗前应向病人及家属介绍有关检查知识，治疗中可能出现的不良反应及并发症，及注意事项。3、对病人家属进行心理疏导，给予家庭支持，使病人树立治疗的信心。,健康教育,治疗期间：,健康教育,饮食指导：1、为病人提供高蛋白、高热量、高维生素饮食，
8、保证营养，从而提高免疫功能。2、食新鲜的各色蔬菜水果，少量多餐。,健康教育,皮肤护理：1、变换体位时避免生拉硬拽;2、避免冷热刺激;3 保持皮肤干燥清洁。,健康教育,症状护理：焦虑：安慰病人，减轻病人的焦虑及恐惧，注意口腔卫生，保持口腔清洁，遵医嘱给予保护口腔必要时给予抗感染对症治疗 。,个案病例,患者基本信息：姓名：包转明 职业：学生 性别:女年龄：18岁 诊断：急性播散性脑脊髓炎入院日期：2015年07月8日 入院查体：T：38.3 P：112次/分 R:23次/分 BP:102/62mHg ADL:0分 Braden评分：14分,个案病例,主因：间断性下腹部胀痛伴肛门停止排气、排便10天
9、。,个案病例,一般病史 患者入院前10天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性胀痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，并出现肛门停止排便排气，以肠梗阻就诊当地医院，治疗一天无明显好转，并出现发热达39，复查CT示：双肺感染。为行进一步检查，于7月25号就诊我院，腹部超声示：1腹腔积液 2膀胱内沉积物，急诊以肠梗阻收住,普外科，行胃肠减压、持续吸氧、抗感染、抑酸、补液、灌肠对症治疗，肠梗阻较前缓解，但是四肢肌张力减低，否认高血压，糖尿病，心脏病史。于7月28号患者活动时突然出现神志不清，四肢瘫软，呼之不应，遂立即平卧，吸氧、心电监护，约5分钟后，患者清醒，但四肢无力，言语不清，对答切题，尿潴留。然后于
10、转往我科。,病情变化,2015年07月28日 21：15查体：T:38.3 P：112次/min R ：23次/min BP：102/62mmhg听诊：双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音神经系统查体：瞻望状态，精神差，言语清楚双侧瞳孔等大等园3.0mm，双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，四肢腱反射减弱，左面部、颈部以下痛觉减退，尿潴留ADL 20分 ，,辅助检查头颅CT示：四脑室变窄，脑干受压，双肺下叶背段受压，双侧胸腔积液并双肺下叶膨胀不全，考虑脑脊髓病变治疗：病重、心电监护，一级护理、记录24小时出入量、留置导尿 持续物理降温 口服：茴拉西坦胶囊200mg 3/日叶酸片5mg 1/日 维生素B1 1
11、0mg 3/日静滴：醒脑静20ml 丹红30ml 依达拉奉15ml,2015年07月29日 08:35查体：T:37.9 P：84次/min R ：23次/min BP：103/81mmhg查体：瞻望状态，精神差，言语清楚双侧瞳孔不等大等园左：右=3.0：3.5mm 烦躁，四肢活动受限，头痛头晕，双上肢肌力4级，双下肢3级，四肢键反射减弱，Kernig征阳性，考虑急性播散性脑脊髓炎。,个案病例,9月2号（入院第二天） 血常规：白细胞：4.64109L 血红蛋白：123gL血小板：149109L 中性粒绝对值： 2.56109L生化：甘油三酯2.92mol/l 尿常规提示：白细胞1+，细菌471
12、2mmol/L提示有轻微感染。，,个案病例,9月3号（入院第三天）精神状态简易速检表示：29分。焦虑总分11分，抑郁总分11分。,个案病例,9月4号（入院第4天） Babinski征阳性,个案病例,辅助检查,1检查项目：急查血常规，生化全项，凝血四项，尿粪常规，三系统+丙肝抗。体血生化提示：甘油三酯2.92mmol/L,尿常规提示：白细胞1+,2 物理检查(1)心电图提示：正常（2）胸椎MR：脊髓及胸髓弥漫性异常信号，考虑脊髓变性。（3）肌电图示：a 双侧正中神经损害。b 上下肢SSR异常.c BAEP示双侧中枢性损害，d VEP异常（双侧p100潜伏期延长，右侧波形分化差。3 Babinsk
13、i征阳性,个案病例,LOGO,P1：生活自理缺陷-肢体乏力，共济失调，触觉障碍有关。 I1提供安全方便的住院环境 将呼叫器放于病人床头，日常用品放于床旁，配备轮椅等。 活动与休息 急性期应卧床休息，保持舒适的体位，变换体位时协助翻身，防止局部长时间受压，保持肢体功能位，保持病室安静，空气新鲜，减少探视，避免受凉，活命体力活动O1:患者主诉生活部分自理。ADL由60分上升到85分。,护理诊断及护理问题,个案病例,P2:活动无耐力与肌力下降有关,I2发病时保持肢体功能位,避免受压，维持关节韧带的活动度，防止肌肉萎缩;病情趋向稳定后可进行适当的被动运动，先活动大关节再活动小关节，幅度有小到大，按摩肢
14、体每日1-2次，每次每肢5分钟以上；肌力增强时，鼓励患者主动做肢体功能锻炼;O2:自诉较前好转，在少量帮助下可以步行45米,个案病例,P3焦虑/抑郁与脑部脱髓鞘损害，疾病多次缓解复发，家庭和个人应对困难有关。,I3:向患者及家属介绍疾病相关知识，消除焦虑不良情绪。加强心理疏导，使患者保持乐观心态，心境平和，勿大喜 大悲。避免一切不良刺激。O3:患者家人情绪乐观，积极配合治疗。,个案病例,LOGO,P4排便型态改变与长期卧床有关,I4:定时使用便器训练床上大小便，保持大小便通畅。鼓励多饮水，多食粗纤维的食物，多吃新鲜的蔬菜和水果。按摩腹部，促进肠蠕动，便秘者可使用开塞露。 O4:患者大小便正常。
15、,个案病例,LOGO,P5知识缺乏缺乏本病相关知识和自我护理知识,I5：疾病知识指导，与病人及家属共同讨论病情，用简单直接的方式告知本病的病因，病程特点，治疗的目的，方式及预后 鼓励病人树立信心，掌握自我护理的方式，坚持配合治疗，坚持功能锻炼你，和日常生活活动锻炼，最大限度的维持生活自理能力，增强体质和机体免疫力，减少复发。,饮食指导：给与高蛋白、低脂、低糖、富含多种维生素，易消化、易吸收的清淡食物。并维持足够的液体摄入，饮食中应该含有足量的纤维素，因为纤维素有亲水性，能够吸收水分，使食物残渣膨胀并形成润滑凝胶，在肠内易推进，并能够刺激肠蠕动，有利于激发便意和 排便反射。以预防便秘和减轻便秘症
16、状。用药指导 ：口服用药 a卡马西平片：预防或治疗躁狂-抑郁症；对锂或抗精神病药或抗抑郁药无效的或不能耐受的躁狂-抑郁症，可单用或与锂盐和其它抗抑郁药合用b 金刚烷胺片：用于帕金森病、帕金森综合征、药物诱发的锥体外系疾患，一氧化碳中毒后帕金森综合征及老年人合并有脑动脉硬化的帕金森综合征。也用于防治A型流感病毒所引起的呼吸道感染。,c 瑞舒伐他汀钙片： 适用于经饮食控制片和其它非药物治疗（如：运动治疗、减轻体重）仍不能适当控制血脂异常的原发性高胆固醇血 d加吧喷丁胶囊：1疱疹感染后神经痛：用于成人疱疹后神经痛的治疗。2.癫痫：用于成人和12岁以上儿童伴或不伴继发性全身发作的部分性发作的辅助治疗。
17、 e 维生素B1 ：周围神经炎,静脉输液：a甲钴胺 ：用于周围神经病。b 甲泼尼龙琥泊酸钠除非用于某些内分泌疾病的替代治疗，糖皮质激素仅仅是一种对症治疗c骨肽 适用于促进骨折愈合。d牛痘疫苗 自我护理指导 机体抵抗力低，应注意营养均衡，鼓励病人坚持适当的体育锻炼，制定作息时间，根据体力自我调整活动量和活动范围，避免感冒，发热，感染，外伤，过度劳累。,I4了解并知道药物的作用和掌握自我护理的知识。P5有感染的危险 与免疫功能低下，机体抵抗力降低有关。I5 加强营养，注意锻炼,健康指导,1 做好心理疏导病人一般以中年人为主，突发一个活多个肢体无力、单眼或双眼实物模糊等症状。对病人打击很大，容易焦虑
18、、暴躁，很多因治疗达不到预期目标或疾病反复复发而出现抑郁、悲观。本病需用免疫球蛋白治疗，费用较高，也会引起患者负面情绪，需做好相关指导。向病人详细讲解有关知识，让其对疾病有正确认识，主动调整心态，从而积极配合治疗，制定肌肉康复锻炼计划.2 疾病知识指导该病进展快，需指导家属学会密切观察病情。保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧。鼓励病人勤翻身，预防压疮。置肢体于舒适功能位，减少痛感,3饮食指导多食高蛋白高热量饮食，忌食辛辣、海鲜等食品，戒烟酒。因肌无力活动减少，且服用激素使骨质脱钙而疏松，要多食含钙食物如大豆、牛奶等并适量补充钙剂。如有吞咽困难，应抬高头位，以防食物呛入气管。当患者需要喂食时，要注意
19、速度及温度。4 、康复锻炼病情稳定后，指导家属及病人进行早期功能锻炼，有步骤、循序渐进地进行功能锻炼，以达到最佳康复效果,疾病预后：多发性硬化患者预后一般尚可，可存活2030年，但部分年轻患者难以接受，所以平时应避免寒冷，注意预防并积极治疗感冒或感染。定期检查身体，按医嘱服药。如有不适及时就诊。,新进展,最近的一项研究发现，超过60的MS患者使用补充和替代疗法，这可能是因为传统的治疗方法无效。除维生素D外，其他治疗有没有明确治疗证据。饮食对MS的影响目前还不清楚，研究无法证实饮食导致MS，或者改变MS进程。生态的研究已经发现，服用大量多不饱和脂肪与低MS患病率之间的联系。最有前途的证据来自于每
20、天补充维生素D，对于其他几个非草药补充剂，包括维生素B12，-硫辛酸，木犀草素，月见草油。广泛推广许多治疗MS症状的饮食，有患者报告了长期应用减少了症状，但是，没有对照试验能证明其疗效。即使这些饮食对MS的真有益，也不清楚是由于对MS的特殊性状，还是整体健康。两个例子，是低饱和脂肪斯旺克多发性硬化症的饮食。,草药是另一种替代疗法。许多患者使用医疗大麻以帮助缓解症状，然而，实验研究的结果量少，需要进一步的临床试验。草本植物衍生物，常见的芸香含有的化合物阻止T细胞Kv1.3通道，有人提出可以改善MS症状，目前 Kv1.3的通道阻断剂是治疗MS的新进展。蜂毒疗法认为可能治疗MS，因为认为MS是一种抗
21、炎和炎症是的一个组成部分。研究结果各异，未得到证实实用性。其最大的安全问题是过敏性休克，约15的人对蜂蜇过敏。一些小型研究高压氧，结果各异，总体而言，不支持它的使用。放松的方法，如瑜伽，和一般的运动，似乎减轻疲劳，提高生活质量。一些研究还显示身体变动，如平衡和力量，对心血管和呼吸功能的好处。,感谢凝听,爱出者爱返 福往者福来,LOGO,Thank you!,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房
22、。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小
23、结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2
24、,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2
25、、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主
26、查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结
27、合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结
28、、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将
29、体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,
