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1、护理查房,高血压合并心衰内一区,基本资料：,患者 林金兰 女 80岁 于2010年2月17日10时11分以“反复头晕30年，胸闷、心悸3年，气促半天”为主诉轮椅入院。缘于入院前30余年始无明显诱因反复出现头晕、头部晕沉感，无伴头痛，与体位无明显关系。,入院前半天，夜间睡眠中突发气喘加重，需端坐位，并咳嗽、咳痰，痰中带血2次，量中等，初始痰中血丝为鲜红色，后为粉红色，自行吸氧后约3小时后症状缓解，无伴出冷汗，无黑矒、晕厥，无明显胸闷、胸痛，为进一步诊治门诊拟“高血压2级、心功能不全”轮椅收住院。入院查体：T：36.0，P:80次/分，R:22次/分，BP:140/80mmHg。,入院后遵嘱予以一
2、级护理，心电监护，嘱低盐低脂饮食、卧床休息、记24小时出入量、每日测量体重。,予坎地沙坦降压、逆转心室重塑，呋塞米、双克、安体舒通利尿、减轻心脏负荷，鲁南欣康、消心痛扩血管减轻心脏负荷，拜阿斯匹林、氢氯吡格雷抗血小板凝聚，辛伐他汀调脂、稳定斑块，万爽力、复合辅酶改善心肌能量代谢，血栓通活血化瘀，可达龙抗心律失常，头孢替安、葡萄糖酸依诺沙星抗炎，化痰片化痰，氯化钾补钾等治疗。,告知患者家属，患者高龄女性，慢性心功能不全急性加重，频发房性早搏、室性早搏，合并肺炎可能性大，随时可能出现心衰加重、恶性心律失常，甚至心源性休克、心源性猝死可能，发书面病重通知，家属表示理解。密切观察病情变化。,既往史：既
3、往有“腔隙性脑梗塞、周围动脉粥样硬化伴斑块、骨质疏松症、右侧甲状腺囊肿切除术后”等病史。既往曾行心脏彩超示舒张功能下降体检：双肺呼吸音粗，双中下肺闻及中等量湿性罗音，右侧明显，心界无扩大，心率80次/分，律不齐，早搏6次/分。,急诊九项示 GLU8.7mmol/l，余正常，心肌酶学、肌钙蛋白正常，BNP3000pg/ml。 尿常规正常 大便常规正常辅助检查：肺部CT示双肺炎症，双侧胸腔少量积液；EF(射血分数)65%，LVEF68%，肺动脉压轻度增高，左室舒张功能下降。,戈登11种健康功能形态,1.健康认知健康管理型态：患者既往既往有“腔隙性脑梗塞、周围动脉粥样硬化伴斑块、骨质疏松症、右侧甲状
4、腺囊肿切除术后”等病史。最大的愿望是能早日出院。2.营养代谢型态：患者食欲一般，一般每餐2两米饭左右，一日三餐，现每餐2-3两，无偏食习惯。体形一般。,3.排泄型态：平时排便每日一次，排便通畅，小便基本正常每日尿量约2000ml左右。4.睡眠休息型态：患者每天6-7小时睡眠时间，近两年睡眠质量有所下降，住院以来入睡困难，一般30分钟至1小时才能入睡。,5.活动运动型态：住院前可正常活动，如每天公园活动2小时，现在部分生活自理，床边活动10-15分钟。6.认知感知型态：患者各种感觉正常，对自己的疾病不大了解，想了解病情的进展与预后。7.自我感知自我概念型态：患者担心疾病的愈后与发展，目前最关心的
5、是早日出院。,8.角色关系型态：患者与他人沟通正常，家庭关系一般，与病友关系一般。9.性生殖型态：患者29岁结婚，育有三女，体健。10.应对应激型态：患者遇到问题时一般都自己想办法独立解决，但因年龄大需要有人照顾。 11.价值信仰型态：患者无宗教信仰，认为健康才是最重要的。,护理问题与诊断,护理问题与诊断：P1：心输出量减少 P2：气体交换受损 P3：有受伤的危险 P4:有皮肤完整性受损的危险P5:生活自理能力缺陷 P6:睡眠紊乱,病情稳定后护理问题与诊断：P7:活动无耐力 P8:知识缺乏,P1:心输出量减少,相关因素：胸闷、心悸与心功能不全有关制定时间：2.17预期结果：病人无胸闷、心悸、血
6、压稳定。护理措施：1、遵嘱予心电监护，并观察脉搏、呼吸、血压、末梢循环、肢体温度的变化2、严格控制入量及输液速度少于30滴/分。3、准确记录24小时出入量,4、观察病情，及早发现心输出量减少先兆如胸闷，气促等5、注意少量多餐，忌饱食，减轻心脏负担6、保持大便通畅，避免用力排便，遵嘱给与缓泻剂效果评价：2-20病人无胸闷、心悸、血压稳定,P2:气体交换受损,相关因素：气促明显与心功能不全有关 制定时间：2.17预期结果：病人休息状态下无气促护理措施：1、让病人取半卧位或端坐位安静休息2、根据病情给氧，告知用氧注意事项。3、限制活动量，减少机体耗氧，减轻心肌负担。,效果评价：2.20 病人病人休息
7、状态下无气促,P3:有受伤的危险,相关因素：头晕与血压高有关制定时间：2.17预期结果：无头晕可自行正常活动护理措施：1、卧床休息，给与护理保护2、下床活动、外出或上厕所时应有人陪伴3、嘱病人避免突然改变体位,P4:皮肤完整性受损的危险,相关因素：与长期卧床有关制定时间：2.17预期结果：无头晕可自行正常活动且皮肤完整无破损护理措施：1、交班病人的皮肤情况。2、协助翻身，进行四肢主被动活动，防止血栓形成。3、予气垫床保护皮肤4、定时为患者进行受压部位按摩5、保持皮肤清洁干燥，每次排便后用清水擦洗干净,6、避免局部刺激，床单位保持清洁、干燥、无渣效果评价：2-21无头晕可自行正常活动且皮肤完整无
8、破损,P5:生活自理能力缺陷,相关因素：与卧床休息有关制定时间：2.17预期结果：患者生活可大部分自理护理措施：1. 将床旁桌及常用物品按方便病人使用的原则固定摆放，活动空间不留障碍物，避免下床时发生危险或跌倒。 2.鼓励病人寻求帮助，教会其使用传呼系统，以便能及时得到护士的帮助。,3.加强巡视，及时了解病人的需要，帮助其解决问题。4.帮助病人加深与同室病人的感情，以便相互关照。 效果评价：,P6:睡眠紊乱,相关因素：入睡困难与改变睡眠环境有关。制定时间：2.17预期结果：睡眠质量改善。护理措施：1、评估患者睡眠情况，睡眠环境。 2、创造安静、舒适的睡眠环境。 3、指导患者可进行睡前准备工作，
9、如喝少量牛奶、协助温水泡脚等。 4、无法入睡时报告医生及时处理。效果评价：2.21 可在15-30分钟内入睡， 睡眠达6-7小时，精神好转。,2月20日10时患者测血压135/75 mmHg,近日出入量平衡，无胸闷、心悸、气促病情好转，停书面病重、心电监护。 护士鼓励患者开始下床活动，做一些力所能及的事情。,P7:活动无耐力,相关因素：床边活动10分钟感胸闷、疲乏-与高血压心功能不全有关。制定时间：2.20预期结果：床边活动20-30分钟未感胸闷、疲乏护理措施：1、评估活动后症状、体征。 2、进行适量体力活动。一般的患者可步行每日多次，每次510分钟，酌情逐步延长步行时间。,P8:知识缺乏,相
10、关因素：对高血压的并发症及愈后不了解。制定时间：2.20预期结果：高血压的并发症及愈后并表示接受健康指导。护理措施：1、与患者讲解有关高血压与心衰的关系。2、指导按时服药以控制血压,3、指导患者通过合理饮食、运动达到控制血压的目的。效果评价：2.23 病人高血压的并发症及愈后并表示接受健康指导,心力衰竭的定义,是指在静脉回流正常情况下，由于心肌收缩力下降，心室舒张功能受损，排血受限使心排血量不足以维持机体代谢需要的一组临床综合征。以体循环和肺循环淤血及组织灌注不足为特征，又称充血性心力衰竭。,高血压为什么会导致心衰？,高血压时由于动脉血管压力过高，阻碍心脏泵出血液，心脏长期高负荷工作就出现了心
11、肌肥厚和僵硬度增加，高血压与心衰（特别是左心衰）关系密切，是损害心脏舒张功能最终导致进入心脏的肺静脉血受阻，形成肺淤血。心肌肥大时需氧量增加，血液供应相对不足，常导致心衰发作。,高血压病人的危险因素,根据血压升高水平、其他心血管危险因素、糖尿病、靶器官损害及并发症情况将高血压病人分为低危、中危、高危和极高危。,高血压病人的危险因素,心血管危险因素：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72 mmol/l；早发心血管疾病家族史。靶器官损害：左心室肥厚、蛋白尿和（或）血肌酐轻度升高、有动脉粥样斑块、视网膜动脉狭窄。,高血压病人的危险因素,并发症：心脏疾病、脑血管疾病、肾脏疾病、血管疾病和视网膜
12、病变,该患者由高血压引起的心衰的临床特点病情观察方面有哪些？,由于左心室舒张功能异常，可导致肺淤血，主要表现为：1) 出现疲劳、气喘、心悸、咳嗽、咯血等症状；2) 平卧时出现气急，坐起后即好转；3) 活动量不大，但出现呼吸困难，严重时患者可在睡梦中惊醒。,左心衰竭常可累及右心室功能下降，形成全心衰竭，主要表现为1) 紫绀2) 颈静脉明显充盈；3) 右上腹疼痛，并有肝肿大；4) 双下肢浮肿，严重时可出现全身浮肿；5) 少尿，多出现于心衰失代偿期； 6) 中老年人常出现脑血管疾病。,在病史报告中出现BNP3000pg/ml，请说说这代表什么？,血浆脑钠肽（BNP）测定：有助于心衰诊断和预后判断。可
13、用于鉴别心原性和肺原性呼吸困难，BNP正常者基本可除外心源性。BNP浓度50岁以下成人450pg/ml，或50岁以上900pg/ml有助于诊断为急性心衰；300pg/ml为正常，可排除心衰；治疗后降至200pg/ml提示预后良好。,结合该患者说说心功能分级,级：病人患心脏病但体力活动不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难等级：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，平时一般的活动可出现上述症状，休息后很快缓解,级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于平时一般的活动即可出现上述症状，休息较长时间后症状方可缓解级：不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰症状，体力活动后加重,结合患者说说药物治疗
14、护理。,利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，也是标准治疗中必不可少的组成部分。每日测量体重的变化是检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的最可靠的指标。 同时，严密观察不良反应的出现，主要有电解质紊乱、症状性低血压，以及肾功能不全等。,血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI是业已证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，公认为治疗心衰的基石。如：卡托普利、雅施达、依那普利等注意有无喉痒、干咳、喉头水肿或声带水肿等。,血管紧张素受体拮抗剂ARB如氯沙坦(科索亚)、缬沙坦(代文)，可阻断血管紧张素（Ang）与血管紧张素的型受体（AT1）结合，其中坎地沙坦和缬沙坦已证实可降低心衰死亡率和病残率。ARB应用的
15、注意事项如须监测低血压、高血钾、肾功能不全等。,受体阻滞剂 常用美托洛尔、比索洛尔等注意监测下列情况：1）低血压2）液体潴留和心衰恶化3）心动过缓和房室阻滞：如心率55次/min，或伴眩晕等症状。此患者心律不齐，心率在50-60次/分，因此，医生未给使用此类药物。,血管扩张剂如鲁南欣康静推时注意1、严格按医嘱执行。2观察血压变化。3、观察药物副作用如面色潮红、头痛等症状。 因患者为舒张性心衰不推荐应用地高辛。如同时有收缩性心衰，以治疗后者为主。,高血压合并心衰病人的护理？,1、要限制盐的摄入，强调低盐饮食，防止水在体内潴留，导致浮肿和心脏负担加重。食物以高热量、高蛋白、多维生素、易消化为宜。注
16、意少量多餐，因进食过饱会增加心脏负担，诱发心力衰竭。,2、病情观察方面观察病人呼吸困难有无减轻，给氧后有无改善，控制输液速度以15-30滴/分为宜，防止输液过多过快，持续低流量吸氧。记录24小时出入量，每日晨测量体重并记录。观察用药后反应。,失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床状况改善后可在不引起症状情况下，进行适量体力活动。一般的患者可步行每日多次，每次510分钟，酌情逐步延长步行时间。,注重心理护理，此患者80岁，一个人住，焦虑、压抑和孤独可引起心衰恶化，因此，应做好心理疏导，必要时可酌情应用抗抑郁药物。,如何对此患者进行出院指导,1、指导病人积极治疗原发病，向病人
17、及家属解释高血压对机体的危害，以引起高度重视。注意避免心衰的诱发因素，如感染，尤其是呼吸道感染，过度劳累，情绪激动，钠盐摄入过多，饱餐及便秘等。,2、宜低脂清淡饮食，忌饱餐和刺激性食物，多食蔬菜和水果以保持大便通畅，养成定时排便的习惯，戒烟酒。,合理安排作息。对心功能级的病人，一天大部分时间应卧床休息，并以半卧位为宜。,在病情得到控制后，事稍事下床活动和自理生活，适当进行户外散步，减少由于长期卧床引起的下肢栓塞、肺部感染和体力、精力日益衰退，有助于身心健康。心功能级的病人，必须绝对卧床，避免任何体力活动，以减轻心脏负担。,用药指导，告诉病人药物的名称、剂量、用法、作用及副作用。指导病人坚持服药
18、，交待病人不要随意增减或撤换药物，以免因不恰当用药而诱发心衰，服用洋地黄者要详细交待病人及家属识别不良反应，掌握自测脉搏的方法。,5、自我监测指导 教会病人或家属及时测量血压并记录。6、嘱病人定期门诊随访，出现胸闷、气促，夜间阵发性呼吸困难等情况及时来院就诊。,Thank You,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑
19、难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护
20、理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要
21、求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3
22、、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人
23、的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实
24、施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房
25、中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意
26、是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,
