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1、,上消化道出血,上消化道出血,下消化道出血,一、定义,上消化道出血,胃,胆道,胰腺,食管,十二指肠,系指屈氏韧带以上的消化道出血，常表现 为呕血和黑便。,胃空肠吻合术后的空肠病变,上消化道大量出血,上消化道大量出血：指数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%.临床表现：呕血和（或）黑粪，常伴血容量减少而引起急性失血性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克、危及病人生命。本病是临床的危急重症。,二、病 因,最常见病因：1、消化道溃疡2、急性糜烂出血性胃炎3、食管胃底静脉屈张破裂4、胃癌,（一）上消化道疾病,1、食管疾病和损伤：食管炎、食管癌、食管溃疡；食管异物、器械检查2、胃十二指肠疾病：消
2、化性溃疡、胃癌、急性糜烂出血性胃炎、胃血管瘤。3、空肠疾病：胃空肠吻合术后空肠溃疡,二、病 因,（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂1、肝硬化2、门静脉阻塞：门静脉炎、门静脉血栓形成、 肝癌,二、病 因,（三）上消化道邻近器官或组织的疾病1、胆道出血：结石、炎症、癌症、蛔虫症 2、胰腺病变累及十二指肠：胰腺癌,二、病 因,（四）全身性疾病 1、血液病：白血病、血友病等2、尿毒症3、血管性疾病4、结蒂组织病：SLE 5、应急性溃疡：败血症、休克、创伤、手术、精神刺激6、急性传染病：钩体病,二、病 因,三、临床表现Clinical presentation,1、呕血、便血2、失血性周围循环衰竭3
3、、发热4、氮质血症5、血象改变,1、呕血与黑粪：特征性表现,一般为：恶心呕血黑粪,食管、胃出血：多为呕血和黑粪。,但如出血量小，,速度慢，亦可无呕血。,十二指肠出血：多仅有黑粪。,但如出血量大，速度快， 亦可有呕血。,呕血呈鲜红色或血块：提示出血量大呕血多呈咖啡色：,黑粪：柏油样：,1、呕血与黑粪：特征性表现,注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。,2、失血性周围循环衰竭表现,严重时呈休克状态：全身脏器缺血缺氧表现,早期：脉细速、脉压变小休克状态：生命体征改变 面色、皮肤：面色苍白、口唇发 绀、呼吸急促、 皮肤湿冷、外周静脉塌陷神智：精神萎靡、烦躁不安、神志不清 血压、脉搏、尿量：,3、发
4、热：,大量出血后24h内出现 ： 38.5、持续35天,4、氮质血症,14.3mmoL/L 34天后降至正常。,如 BUN34天：继续出血或再出血,休克时间过长,或原有肾脏病变肾衰竭,（1）肠源性氮质血症,5、血像变化,（1）Hb、RBC,（2）网织红细胞数 若持续增高，提示继续出血,（3）WBC数,（一）实验室检查：1、血常规： RBC、WBC、Pt、Hb、血细胞比容2、肝肾功能 3、OB试验：阳性：5ml（二）内镜检查：胶囊内镜； 胃镜检查: 最常用和最可靠的方法 可判断出血的部位、病因、及内镜下止血治疗。,四、实验室及其它检查,5、钡餐检查,现少用，基本被胃镜检查所替代。,仅用于：胃镜检
5、查有禁忌,疑病变在降段以下者。,不愿胃镜检查者,四、实验室检查,5、其他检查 选择性动脉造影 小肠镜检查 胶囊内镜等 主要用于原因不明的小肠出血。,四、实验室检查,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,五、诊断思路,诊断根据： 上消化道出血临床表现、有出血的病因、 实验室及其它检查支持 1、临床表现：呕血、黑粪 失血性周围循环衰竭表现 2、呕吐物或OB试验强阳性 3、Hb、RBC、红细胞比容4、胃镜首选：确诊 （2448hr）,（一）上消化道出血诊断的确立,（二）鉴别诊断,1、排除消化道出血以外的因素,鼻、咽喉、口腔出血,咯血,药物、食物引起的黑粪：,动物血、
6、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。,2、上消化道大量出血的早期识别,少数患者因出血速度快，早期可无呕血及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。何种原因引起的休克。 早期识别:直肠指检：可发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。,3、区分上消化道出血与下消化道出血,（二）鉴别诊断,4、出血病因的诊断： 原有有肝硬化病史者，弄清什么原因引起出血,（三）出血量的估计；见书252页,1、根据临床表现,粪便隐血（）,黑粪,呕血,周围循环衰竭,1000ml,400500ml,250300ml/次,5070ml/日,510ml/日,出血量,出血量,胃内积血,出血量,出血量,全身症状,最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现动态观察
7、血压和心率,、周围循环状况的观察： 根据Bp、P动态观察 1） 体位变化：平卧半卧位 1520mmHg、P10 次/分、 症状：头晕、出汗、晕厥示血容量明显不足， 需紧急输血。 2）120次/分。 伴休克表现：烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷 四肢冰凉示严重大量出血，需积极抢救。,（三）出血量的估计,（三）出血量的估计,、根据输血、输液后的患者病情稳定情况 4、Hb、RBC变化：不能反应早期急性出血，且受出血前有无贫血的影响。,（四）出血是否停止的判断,继续出血或再出血征象,（1）呕血、黑粪情况：,反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色、黑粪次数增多、粪质稀薄、色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进。,（2
8、）周围循环衰竭表现：经充分补液输血后无明显改善，或虽暂时好转又恶化，血压波动、中心静脉压不稳定,（3）血像变化：Hb、血细胞比容、RBC继续下 降，网织红细胞持续增高。,（4）BUN：持续或再次升高,（四）出血是否停止的判断,（5）门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂 时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止,（五）出血的病因诊断,1、病史、体征：初步诊断,慢性、周期性、节律性上腹痛,出血前有诱因且疼痛加剧,出血后减轻或缓解,急性胃粘膜损害,药物史,酗酒史,应急状态,消化性溃疡,有肝硬化病史、门脉高压表现,食管胃底静脉曲张破裂出血,（五）出血的病因诊断,突然呕出大量鲜红色血液，不易止血,门脉高
9、压表现,40岁、男性,渐进性食欲下降、腹胀、上腹部持续疼痛,进行性贫血、消瘦、肿块、病检,胃癌,四、治 疗 Treatment,一般急救措施,补充血容量,止 血,治疗并发症,治疗原发病,治 疗 措 施,手术治疗,（一）一般急救措施,1、卧床休息：侧卧位、头偏向一侧,2、保持呼吸道通畅,3、吸氧,6、活动性出血时暂禁食,5、严密监测：Bp、P、R、尿量、神志、呕血与 黑粪量、Hb、RBC、BUN等。,4、镇静,1、立即开放静脉：2、立即配血3、快速输液：药物（NS、林格、右旋糖酐） 必要时紧急输血紧急输血指征:（1）体位改变出血晕厥、 Bp 1520mmHg 心率 10次/分（2）SBP90 m
10、mHg（或较基础压下降25%） （3）失血性休克（4） Hb70g/L或血细胞比容低于25%,（二） 迅速补充血容量，纠正休克 放在一切治疗措施之首,注意：（1）补液遵循原则： 先盐后糖 先晶后胶 先快后慢 见尿补钾（2）避免输液速度过快,（二） 迅速补充血容量，纠正休克 放在一切治疗措施之首,（三）止血,1、非曲张静脉上消化道大量出血： 消化性溃疡最常见1）药物止血 止血药物：止血芳酸、6氨基己酸、止血敏、立止血抑制胃酸分泌：H2受体拮抗剂、质子泵阻滞剂：2）内镜直视下止血3）手术治疗4）介入治疗：血管栓塞,内镜下止血,（1）直接喷洒止血药：去甲肾上腺素、肾上腺素凝血酶、云南白药等（2）高频
11、电凝止血、激光光凝、微波止血等,内镜下高频电凝止血,（三）止血,2、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施1）药物止血：血管加压素、生长抑素：血管加压素机制:收缩内脏血管,减少门静脉血流,降低门静 脉及侧枝循环压力用量:10U+5%GS 200mL不良反应:腹痛,血压升高,心律失常,心绞痛,心 肌梗死建议:与硝酸甘油（0.6mg）同时用禁忌:冠心病,生长抑素：,（三）止血,机制:减少内脏血流,减少奇静脉血流优点:疗效确实,无全身血流动力学改变缺点:价格昂贵用量:14肽天然生长抑素:首剂250ug静脉缓注,继以 250ug/h静脉滴注注意:该药半衰期短,中断超过5分钟须再次首剂8肽生长抑素（奥曲肽）
12、 :首剂0.1mg静脉缓注, 继以2550ug/h持续静脉滴注,食管囊 (40mmHg),胃囊 (50mmHg),优点:止血确实,缺点:痛苦并发症多： 吸入性肺炎、 窒息 食管粘膜坏死、 心律失常早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,2）三腔或四腔气囊管压迫止血,用于药物治疗无效时的暂时止血,3）内镜直视下止血： 硬化剂注射： 食管曲张静脉套扎术(EVL) 组织黏合剂注射法3）手术治疗4）治疗原发病 治疗并发症,六、护理诊断,1、体液不足：与上消化道大量出血有关2、活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关3、有受伤的危险：误吸、窒息和创伤：与血液反 流入气管或三腔气囊管阻塞气道、或食管胃底 黏膜
13、长时间受压有关4、组织灌流量改变：与出血导致的血容量减少有 关5、知识的缺乏：缺乏有关上消化道出血疾病及其 防治的知识6、恐惧：与生命或健康受到威胁有关7、潜在并发症：休克,七、护理措施,（一）休息和体位：1、大出血者：绝对卧床休息 平卧位并将下肢抬高 呕吐时头偏向一侧 保持呼吸道通畅 给氧（二）饮食护理：1、食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴有 恶心、呕吐者：禁食2、少量出血无呕吐者者：温凉、清淡流质3、出血停止后：营养丰富、易消化、无刺激,七、护理措施,（二）饮食护理：4、食管胃底静脉曲张破裂者：限制钠盐和蛋白质的摄入，避免粗糙的刺激性的食物。（三）心理护理：（四）治疗护理：准备急救用
14、品、药物 建立静脉通路、输液 交叉配血、输新鲜血 止血治疗、用药等抢救措施（五）病情观察,七、护理措施,（五）病情的观察：1、严密观察病人的生命体征：2、观察病人有无继续出血：3、有无休克的体征：神志、皮肤黏膜、24小时尿 量、每小时尿量4、准确记录24小时出入量5、注意呕血与粪便的性质、量、色、次数和性状6、定期复查血象7、监测电解质和血气变化7、原发病的观察,七、护理措施,（六）三腔气囊管的护理 1、插管前：做好解释工作2、插管前：确定管道通畅3、插管到胃内（65cm）：抽胃液、先向胃囊里 注入气体150-200ml，再向食管囊里注入气 体约100ml4、管外以绷带连接0.5kg的沙袋，持
15、续牵引5、将食管引流管和胃管连接负压吸引器，记录引流液的性状、颜色和量。,七、护理措施,（六）三腔气囊管的护理 6、气囊压迫一般以34天为限，继续出血者可适当延长。7、保持插管侧鼻腔清洁湿润，每日向鼻腔内滴3次石蜡8、放置三腔管后24小时后，应放气1530min后再注气，以免黏膜的糜烂和出血9、定时测量气囊内压力,八、健康指导,1、疾病知识：让病人了解疾病的病因和诱因2、饮食：定时进餐、避免过于饥和过饱、避免粗 糙、刺激性、过冷、过热的食物、戒烟戒3、生活规律，保持身心健康4、避免使用对胃黏膜有刺激的药物：5、坚持服用治疗溃疡病或肝病药物：6、早期识别呕血和黑粪7、慢性病者：定期门诊随访,谢谢!,
