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1、人民医院放射科放射防护及质量控制制度汇编编制时间：2021年8月目录一、放射科工作制度4二、X线摄影室工作制度4三、造影检查制度5四、综合读片制度6五、设备安全管理制度6六、放射科主任职责7七、放射科主治医师职责8八、放射技师（士）岗位职责8九、登记室岗位职责8十、安全防护管理与质量控制管理制度9十一、放射防护应急处理预案10十二、X线摄影技术操作规程10十三、放射科借片制度14十四、放射科安全制度15十五、放射科接诊登记及资料保管制度15十六、导管室消毒隔离制度16十七、放射科组织管理制度16十八、登记室管理制度17十九、资料存档保管制度17二十一、X线摄影室管理制度18二十六、手术随访制度
2、22二十八、进修，实习医生管理制度24三十五、放射科随访制度27三十六、随访标准分级28三十七、CT机房管理制度28四十、放射科会诊制度30四十二、放射科工作人员防护制度31四十三、集体阅片和报告审签制度32四十五、放射科急诊制度33四十六、放射防护管理制度33四十七、放射科阅片、报告及报告审核制度34四十八、放射科造影检查制度35四十九、放射科查对制度35五十、心跳呼吸骤停抢救应急预案及流程36五十一、放射检查病员须知37五十二、放射科辐射防护安全管理制度38五十三、放射科设备检修维护制度40五十四、放射科辐射工作设备操作规程40五十五、放射科辐射工作人员岗位职责41五十六、放射科射线装置台
3、帐管理制度41五十九、放射科辐射工作人员培训管理制度44六十一、放射（辐射）事故等事件处理预案46六十二、放射（辐射）事故应急报告程序49六十三、放射科放射诊疗质量保证大纲和质量检测计划50六十四、放射（辐射）工作人员职业健康管理制度52六十五、放射（辐射）场所与设备检测制度53一、放射科工作制度为了加强本科室的科学管理，建立良好的工作秩序，提高医疗质量，杜绝医患纠纷的发生，制订以下工作制度。L各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单，各种特殊造影检查，应事先预约。2 .重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特殊摄片和主要摄片，待观察片子后方可嘱病人离开。3 .重危或特殊造影的病人，务必由
4、医师携带急救药品陪同检查。4 .X线诊断要密切结合临床Q进修或实习医生写的诊断报告，应经上级医师签名。5 .X线片是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用、全部X线照片由放射科登记、刻录光盘，统一保管。6 .每一天群众读片，经常研究诊断和投照的技术。解决疑难问题,不断提高工作质量。7 .严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。8 .注意用电安全，严防差错事故，X线机要指定专人保养，定期进行检查。二、X线摄影室工作制度L每日上班后影开机，开空调检查患者之前，先将球管预热，不许在未预热的状态下检查患者，机器出现故障时，应记录在案，维修状况应记录。2
5、 .进行X线摄影检查前，应仔细核对患者的姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号，摄片部位，检查号码是否正确，严防错号，重名重姓;应出去病人身上的金属物、膏药等物品，对检查又不明之处应及时请示本科医师或上级医师或技师，或与临床医生取得联系。3 .摄影操作时，应注意周围有无障碍物及诸附件有无固定，危重患者或怀疑脊椎骨折的患者应有临床医师陪同，协助移动患者和摆位,避免患者因摄影操作而加重病情发生意外Q4 .重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特殊摄片和主要摄片，待观察片子后方可嘱病人离开。5 .非本机器操作人员未经许可严禁操作使用6 .持续机房内的整洁，下班前及时关机，关灯及空调，并在机器复位后
6、进行清洁卫生工作。三、造影检查制度1 .检查医师务必正确掌握造影检查的适应症和禁忌症Q2 .造影前告知患者可能发生的并发症及风险，征得患者或家属同意并签署知情同意书3 .使用碘剂造影前，务必进行碘过敏试验，并注意有无过敏反应。4 .造影前，务必做好准备工作，并按照各项造影操作常规进行检o5 .造影时，应备有急救药品和抢救需要用的器械并熟悉急救方法。一旦发生严重过敏反应，应迅速对患者进行抢救处理，并请出有关能够协助抢救的医师。6 .造影后，应妥善交代注意事项。四、综合读片制度L科主任或高年资医师每一天组织全科医生，进修医生，实习医生读片.7 .由值班医师事先准备挑选前一天中较为疑难的，典型的或具
7、有科教好处的病片8 读片时由值班医生汇报病例，作出初步印象，并提出需解决或存在的疑问。上级医师进一步分析病例，综合各种影像馆和其他相关信息，相互印证，做出最终结论。9 .记录读片讨论结果。五、设备安全管理制度影像设备均为价格昂贵、高精尖大型设备，是进行医疗检查和稳定影像质量的基本条件，为此，设备的安全管理尤显重要。L确保机房环境条件（温度、湿度）达标，贴合机器要求，清洁防尘措施落实。2.实行专机专人负责制和机修岗位及机房岗位职责制，职责者负有维护保养机器之职责。3,严格遵守机器操作规程，使用中遇有异常应立即切断电源，切忌“带病工作”，并立即向机修人员申报。4 .机修人员遇有机器故障申报应立即进
8、行抢修，待确认故障排除后，方可交付使用，并对抢修状况作书面记录。5 .机修人员全面负责本科机器设备的管理，定期检查机器接地的可靠性，以防电击。6 .凡新安装或经大修后的机器设备应按确定的技术参数标准进行验收，合格后方可使用。在使用中的机器应定时作性能的状态检测。六、放射科主任职责L在院级领导领导下，负责本科室的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。7 .制定并组织和实施本科工作计划，实行对常规X线、CR与特殊造影的统一领导和管理，经常督促检查，按期总结汇报。8 .根据本科任务和人员状况进行科学分工，保证对患者进行及时诊断和治疗。9 .定期主持群众阅片，实施科主任领导下的常规X线、和特殊造影的综
9、合读片制度，审签重要的诊断报告，参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗。经常检查放射诊断、治疗、投照质量。10 经常和临床科室取得联系，征求意见，改善工作。11 学习，引进国内外先进医疗技术，开展科学研究，承担教学任务，做好进修、实习人员的培训工作Q12 组织和领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程,经常检查防护状况和设备使用与保养状况。严防差错事故，及时来源理医疗纠纷和医疗事故，保障医疗安全。8制定本科人员轮换、值班、休假、参加学术活动及外出进修制度。9,组织本科人员的医德医风教育，业务培训和技术考核，提出升调奖惩意10.审签本科药品器材的请领与报销七、放射科主治医师职责L在科主任领导下
10、进行工作。2.着重担任疑难病例的诊断、治疗，参加会诊和教学科研工作。3,主持每一天的群众阅片，审签诊断报告单4每年在专科内举办一次小讲座，水平应高于住院医生。5.用心参加随访工作。加强与临床科室联系，不断提高业务水平。6o其它职责与放射医师同。八、放射技师（士）岗位职责1、在科主任领导及上级技师的指导下，担负所分配的各项技术工作；2、按照医师的要求，负责进行X线投照、洗片、治疗工作；3、配合上级技师进行本科室机器安装、检修、保养、整理和清拭工作；4、负责机器附件、药品、胶片等物品的清领、保管及登记工作;5、用心参加技术革新及科研工作。九、登记室岗位职责1、在科主任领导下负责门诊、住院患者各项常
11、规检查及各种特殊检查的登记、预约、划价、编号和记帐工作。2、负责向患者说明检查前的准备要求和注意事项及检查前的准备。3、负责各种报告的登记、报送、归档工作。4、负责全科医疗工作的统计并按月制成报表。5、负责影像片的归档保管工作，严格执行影像片借阅制度规定。十、安全防护管理与质量控制管理制度(D根据规定组织放射工作人员参加专业技术、放射防护和有关法律知识培训。(2)放射工作人员，工作时佩戴个人剂量元件并按规定参加放射工作人员职业健康体检。(3)按规定对放射诊疗场所和诊疗设备进行防护与状态检测。(4)严禁对妊娠妇女进行X线检查，尤其是妊娠8-15周的妇女。(5)对儿童进行X线检查时，应尽量采用X线
12、摄影检查，照射面积适当，并采用短时间曝光的摄影技术。(6)新安装、维修或更换重要部件后放射诊疗设备，请取得资质印证的服务机构进行检测，合格后方可使用。(7)工作人员务必熟练掌握业务技术和射线防护知识，正确掌握适用范围，合理使用X线诊断。(8)在不影响诊断的前提下，应尽可能采用“高电压、低电流、后过滤”和小照射野工作。(9)工作人员在使用X线摄影时，应严格按所需要的投照部位调节照射野使有用线束限制在临床需要的范围内并与成像器件相匹配。(10)施行X线检查时注意受检者防护，对受检者非投照部位，采取适当的防护措施。摄影中除受检者，其他人员应在机房外等候，对受检者需要扶携者采取相应的防护措施。(11)
13、由*负责监督管理。十一、放射防护应急处理预案根据国家放射性同位素与射线装置安全与防护条例及放射诊疗管理规定的要求，为使本单位一旦发生放射诊疗事件时，能迅速采取必要和有效的应急响应行动，保护工作人员及公众环境的安全,制定本应急预案。根据国家放射性同位素与射线装置安全与防护条例及放射诊疗管理规定的要求，为使本单位一旦发生放射诊疗事件时，能迅速采取必要和有效的应急响应行动，保护工作人员及公众环境的安全,制定本应急预案。一、放射事件应急处理机构与职责(一)医院成立放射事件应急处理领导小组，组织、开展放射事件的应急处理救援工作，领导小组组成人员如下：组长：成员：应急处理电话：(二)应急处理领导小组职责及
14、工作要求1、定期组织对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护状况的自查和监测，发现事故隐患及时报告并落实整改措施；2、发生人员受超剂量照射事故，应启动本预案；3、事故发生后立即组织有关部门和人员进行放射性事故应急处理；4、负责向卫生行政部门及时报告事故状况；5、负责放射性事故应急处理具体方案的研究确定和组织实施工作；6、放射事故中人员受照时，要透过个人剂量计或其它工具、方法迅速估算受照人员的受照剂量；7、负责迅速安置超受照人员就医，组织控制区内人员的撤离工作，并及时控制事故影响，防止事故的扩大蔓延二、放射性事故应急救援应遵循的原则：（一）迅速报告原则；（二）主动抢救原则；（三）生命第一的原则；（
15、四）科学施救，控制危险源，防止事故扩大的原则；（五）保护现场，收集证据的原则。三、放射性事故应急处理程序：（一）事故发生后，当事人应立即通知该工作场所的相关人员离开,并及时上报卫生行政部门；（二）应急处理领导小组召集专业人员，根据具体状况迅速制定事故处理方案;(三)事故处理务必在单位负责人的领导下，在有经验的工作人员和卫生防护人员的参与下进行。未取得防护检测人员的允许不得进入事故区(四)各种事故处理以后，务必组织有关人员进行讨论，分析事故发生原因，从中吸取经验教训，采取措施防止类似事故重复发生。凡严重或重大的事故，应向上级主管部门报告。十二、X线摄影技术操作规程一、X线机的使用原则(1)了解机
16、器的性能、规格、特点和各部件的使用及注意事项，熟悉机器的使用限度及其使用规格表0(2)严格遵守操作规则，正确熟练地操作，以保证机器使用安全。(3)在使用前，务必先调整电源电压，使电源电压表指针到达规定的指示范围。外界电压不可超过额定电压的10%,频率波动范围不可超过Ihzo(4)在曝光过程中，不能够临时调节各种技术按钮，以免损坏机器。(5)在使用过程中，注意控制台各仪表指示数值，注意倾听电器部件工作时的声音，若有异常，及时关机Q(6)在使用过程中，严防机件强烈震动，移动部件时，注意空间是否有障碍物;移动式X线机移动前应将X线管及各种旋钮固定。(7x线机如停机时间较长，需将球管预热后方可投入使用
17、Q二、X线机的一般操作步骤(D闭合外电源总开关。(2)接通机器电源，调节电源调节器，使电源电压指示针在标准位置上。(3)检查球管、床中心X线片暗盒中心是否在一条直线上。(4)根据检查需要进行技术参数选取。(5)根据需要选取曝光条件，注意先调节毫安值和曝光时间，再调节千伏值。(6)以上各部件调节完毕，患者投照体位摆好，一切准备就绪，即可按下手闸进行曝光。(7)工作结束，切断机器电源和外电源，将机器恢复到原始状态。三、摄影原则(1)有效焦点的选取：在不影响X线管超负荷的原则下，尽量采用小焦点摄影，以提高照片的清晰度。(2)焦片距及肢片距的选取：摄影时应尽缩小肢片距，如肢体与IP板不能贴近时，应适当
18、增加焦片距。(3)中心线及斜射线的应用：在重点观察的肢体或组织器官平行于IP板时，中心线垂直于IP板，与IP板不平行而成角度时冲心线应与肢体与IP板夹角的分角线垂直。倾斜中心线与利用斜射线可取得相同效果。(4)呼气与吸气的应用：患者的呼吸动作对摄片质量有很大影响。根据不同的部位，可采用如下几种屏气方式。1)平静呼吸下屏气：心脏、上臂、肩、肋骨、颈部及头颅等部位，因呼吸时胸部肌肉牵拉，使以上部分发生颤动，故可予平静呼吸下屏气摄片。2)深吸气后屏气：应用于肺部及隔上肋骨的摄影。可增加肺内含气量，提高比较度，同时使隔肌下降，肺野暴露更广泛。3)深呼气后屏气：常用于腹部及隔下肋骨的摄影。呼气后确肌上升
19、，腹壁厚度减薄，影像较清晰。4)缓慢连续呼吸：在曝光时患者作慢而浅的呼吸动作，使某些重叠的组织因呼吸而模糊而被摄部位可较清楚地显示，如胸骨正位摄片。5)平静呼吸下屏气：用于下肢、手及前臂、躯干等部位摄片。(5)滤线设备的应用：肢体厚度超过15CnI或管电压超过60kv时，一般需加滤过板、滤线器。(6)肢体摄影时务必包括上下两个关节或邻近一端的关节Q(7)在同一张IP板上同时摄取两个位置时，肢体同一端应放在IP板同一侧。四、X线摄影步骤(D阅读检查申请单：仔细阅读申请单资料，认真核对患者姓名、年龄、性别，了解患者病史，明确投照部位和检查目的。(2)确定摄影位置：一般根据医嘱用常规位置投照，如遇特
20、殊病例可根据患者的具体状况加照其他位置，如切线位、轴位等。(3)摄影前的准备：去掉一切影响X线穿透力的物质，如发夹、金属饰物、膏药。有条件者换上专为患十三、放射科借片制度1、住院病人借片时，由临床医生填写借片单，片子及时归还。2、外借摄片，有关人员须填写借片单，并经医务科批准，要求期限内归还。每张照片付押金。3、职工借片须填写好借片单，阅毕须及时归还。十四、放射科安全制度1、下班前要检查关闭机房所有电器。2、暗室工作时除恒温器外，关闭窗和红灯。3、下班前办公室门窗和水电需关闭。4、工作人员和检查病人严禁在机房和暗室吸烟。5、指定专人作好安全记录。十五、放射科接诊登记及资料保管制度1、详细了解申
21、请检查病人病情和检查目的，根据不同要求准确预约。2、复诊病人，须查找其初诊检查资料，与复诊资料对照诊断Q3、为便于查询，登记时需注意资料准确、完整，同时必须注意避免同姓或同音者错号、重号。4、按日期分类保管好各类检查申请单。5、影像资料刻录入光盘后，将光盘按时间排列保管，注意避免光盘损伤。6、病人取片时注意核对、签字，避免发错片。7、院内借片需经病人经治医生签字，病人借片需本院医务科加章同意，并要求在限定时间内及时归还。8、对各种查询需尽力做好解释工作，热情对待病人。9、每月初将上月工作量统计后上交科主任，以便科主任及时了解科室工作动态。十六、导管室消毒隔离制度1、严格限制非相关人员进入导管室
22、，进入人员必须戴口罩、戴帽子、换鞋、更衣。2、坚持清洁卫生制度，每天紫外线消毒一小时，每月做细菌培养一次。3、必须严格遵守无菌操作规定，术中应注意自己及他人有无违反无菌操作，并及时纠正，尽量缩短操作时间。4、浸泡消毒的容器上应标明消毒液更换时间，并定期更换，每日监测浓度。5、严格执行一次性医疗用品的管理规定，一次性使用导管不得重复使用。6、加强不界定器械的消毒，应按照去污、清洁、灭菌的程序进行处理。7、连台手术时，医护人员应更换手术衣，地面及器械台用消毒液消毒，并作空气消毒。十七、放射科组织管理制度一,在院长领导下，实行科主任负责制Q实施放射科主任对放射科各个部门（包括普通X线诊断、CT、MR
23、I介入治疗等）的统一领导和管理。科主任一般应当由学科带头人、高年资医生担任。2 .可分设付主任或组长协助科主任工作。三,住院医师应实行不同影像学方法的轮转学习，力求全面掌握影像学各种方法、以便发挥综合诊断的优势。鼓励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入钻研、培养成某一方面的专家。技术人员实施相对固定，定州轮转，能够掌握放射科各种设备的操作、使用，实现一专多能。四.全面抓好科室的各项质量管理和优质服务。科主任要全面管理好各岗位人员的工作，有计划地安排好各级人员的专业培养和提高。十八、登记室管理制度一.根据疾病，摄影要求和病人体形不同而用不同尺寸、不同类别胶片，给出正确价格。对检查有不明之处及时
24、请示本科医师或技师。二,核对病人姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号，摄片部位及核实收费，并登记记录或将所有资料输入电脑。3 .为首诊病人编写新号码，为复治病人查找老号码。四,为造影病人准备片袋，正确登记编号,以利保管。五,对申请造影患者，详细交待检查前准备事项Q6 .坚守岗位，主动、热情、耐心等待前来检查的患者，有问必答，树立放射科良好窗口形象。十九、资料存档保管制度1 .X线片、X线检查申请单、报告单、存档光盘等资料要保存15年。2 .线检查资料要有专门储藏场地，专人负责，保证资料完整，不得遗失破损。3 .及时查找，明确去向。4 .每一天整理，汇总，归类。5 .遇有借阅，要办好借片手续。定
25、他催还，如遇遗失及时落实职责，作好记录。二十、借片管理制度一,借取存档片由登记室人员负责，其他人员不得擅自借取。二,急诊借片。根据急诊室要求，急诊病人拍片后，可先借片，后写报告。6 .平诊借片。借片需由借片医生开具借片条后至登记室借取;外借片须有借片人出具借条，留下借片人身份证复印件及联系电话号码。二十一、X线摄影室管理制度1 .每日上班后应先开机、开空调Q检查病人前先作球管预热，不许在未预热状态下检查病人。机器出现故障时，应记录在案，维修状况也应记录。2 .进行X线摄影检查前，应仔细核对病人姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号，摄片部位和会诊单，检查号码是否准确，严防错号、重号和病人重名重姓
26、。除去病人身上金属、膏药等物品。对检查有不明之处及时请示本科医师或上级技师，或与临床取得联系。三,摄影操作时注意周围有无障碍物及诸附件有无固定。危重病人或怀疑脊椎骨折病人应有临床医生陪同，协助移动病人和摆位，以免因摄影操作而加重病情，发生意外。四,病人检查结束后，应填写曝光条件、日期；特殊摄影应记录摄影体位，最后签名。5 .非本机操作人员未经许可严禁操作使用。6 .持续机房内整洁，下班前要及时关机、关灯和空调，并在机器复位后进行清洁卫生工。二十二：CT室管理制度1 .非工作人员不得进入机房，工作期间不得在机房内喧哗，持续工作环境安静。2 .机房内严禁吸烟，严禁吃零食，持续机房整洁。3 .工作人
27、员不得擅自使用机器做工作以外的病人。四,工作人员在工作期间，应注意安全，防止意外状况发生。五,维持机房温度和湿度恒定，保证机器处于正常工作环境。6 .工作人员应爱护公物，托架等CT室一切附属设备应放在指定位置，不得乱放。7 .护理人员应在每日工作结束前，对高压注射器进行清理。8 .技师、医生、护理人员的工作应遵守操作规程。九应定期对机器做清洁、CT值校正等日常维护工作，并做好记录。十,所有病人资料应及时保存，防止丢失，二十三、MRI室管理制度1 .非工作人员不得进入机房，工作期间不得在机房内喧哗，持续工作环境安静。2 .机房内严禁吸烟，严禁吃零食，持续机房整洁。3 .工作人员不得擅自使用机器做
28、工作以外的病人，一经查处，严惩不怠。4 .工作人员在工作期间，应注意安全，防止意外状况发主（参考磁共振安全注意事项）。五,维持机房温度和湿度恒定，保证机器处于正常工作环境。六.工作人员应爱护公物，线圈等MR室一切附属设备应放在指定位置，不得乱放。7 .护理人员应在每日工作结束前，对高压注射器进行清理。8 .技师、医生、护理人员的工作应遵守操作规程。九应定期对机器做清洁、匀场等日常维护工作，并做好记录。十,所有病人资料应及时保存，防止丢失Q二十四、DSA室管理制度1 .严格执行各项规章制度和操作规程2 .DSA须由专业技术人员操作，务必按操作程序进行操作。3 .技术操作参数，如造影程序，比较剂的
29、总量，每秒的流量须在医生的指导下操作，由技师记录。4 .DSA机未经操作人员许可，其他人员不得随意操作Q5 .DSA机每周保养一次，做到干净，清洁，卫生。6 .在导管室工作的工作人员，均须严格遵守无菌操作原则。持续室内肃静和整洁。7 .进入导管室见习，参观人员，须经有关部门批准。在房间内不得随意游走和出入。8 .入室人员均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室内套鞋套或室内鞋。二十五、综合读片制度一,设立专门的读片室。二.每一天早上8：00-9：00科主任带领全科医生、进修、实习医生进行读片。三,值班医师准备该片资料，挑选一天中一些疑难的、典型的或具有教学好处的病例，收集这些病例的病史及各种影像检查的信
30、息。四,读片时值班医师汇报病史，分析影像，得出初步结论，并提出需解决或存在的疑问，上级医师进一步分析病例，综台各种影像信息，相互印证;做出最终结论。五,记录疑难病例讨论结果。第十一节：疑难读片讨论制度1 .定期举行疑难读片讨论或每一天综合读片时选取疑难病例，展开科室内讨论。2 .定期或不定期与相关科室联合该片。明确分工，专人负责各系统的读片，准备读片资料并负责联系相关科室的读片。3 .疑难介入手术病例多科室联合读片，制订最佳手术方案，并报院领导批准。4 .专人负责记录疑难读片结果。二十六、手术随访制度明确分工专人负责各系统疾病的手术病例追查并作记录，或每周安排人员负责手术病例追查。登记疑难病例
31、定期安排医师进行手术或临床随访。定期或不定期进行手术随访结果讨论，每年至少6次。定期统计影像诊断的正确率。二十七、设备维修保养制度一.设备定期维护（每三个月进行一次）L设备机械性能维护：配重块安全装置检查，各机械限位装置有效性检查，各种运动运转检查，操作完整性检查2 .设备电气性能维护；各种应急开关有效性检查，透视曝光参数（KV、MA、MAS）检查。3 .剂量检测：每六个月进行一次。4 .每日对CT、MRl进行一次水模检查。二.日常维护（每日进行）L每日开机后先检查机器是否正常；有无提示错误等，如有务必先排除。2 .对于X线机和CT开机前必先WARMUP后才能工作。对于MRI,工作前先查看液氮
32、和氮气状况。3 .每日工作完后，需清洗机器上的脏物和血迹等。第十四节：导管室消毒隔离制度L严格执行总则和手术室消毒隔离管理细则。严格执行无菌操作规程。2 .设专人负责管理，术前务必穿手术衣，戴口罩和防护眼罩，帽子，洗手(按外科手术洗手规程)。3 .凡规定一次性使用的无菌医疗用品物品不可回收再用，一次性使用导管不得重复使用，医用污染垃圾扔入黄色污物袋按规定统一处理。4.国家药品监督管理部门审批的药产品，其说明书未规定一次性使用的导管，应按去污染，清洗，灭菌的程序进行处理。(D导管应编号，记录使用状况。(2)用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。(3)检查导管的长度，表面是否光滑，打折，
33、用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。(4)用加酶剂浸泡，清洗，净化水高压冲洗，高压气枪干燥。(5)用密封袋密封，环氧乙烷灭菌，监测合格，注明灭菌日期及失效期。(6)电极导管要检查测试导电性，并记录结果。(7)传染病人用过的导管不得重复使用。5.每一天用含氯消毒液擦拭物体表面，每周大扫除一次，保待室内清洁干燥6,隔离病人所需的一切用品务必与普通病人分开放置，使用，处理。7.每次操作后作好终末消毒处理。8.常规每一天空气消毒一次;必要时随时消毒，并记录在册。每月空气培养一次，如不合格时，应立即查明原因并消毒处理。9每月监测：手指，空气，消毒液，操作台，医用器材（熏蒸，浸泡）O10.保证新风机畅通。
34、二十八、进修，实习医生管理制度L严格管理进修、实习生，高标准要求进修实习生。2 .安排专人负责进修、实习生的管理，制订合理的进修实习计划。3 .进修、实习生在上级医师带领下参与日常工作，学习各种临床检查技能。4 .上级医师负责指导进修、实习主影像诊断报告的书写。5 .定期给进修、实习生上课，提高进修、实习生理论水平。6 .建立进修、实习生早上读片制度，锻炼进修、实习生的读片潜力，提高进修、实习生实践潜力。7 .建立进修、实习生请假制度，请假一周，应经科主任批准。二十九、放射科月、季度工作安排一、每周工作重点：1、每周二、四、六早晨读片，主要是疑难病例的会诊，典型病例的教学。2、技术组按统一规定
35、时间评片，评比级别做好记录。3、技术人员每一天空上班后对所在工作室各种设备进行巡视，发现故障及时解决。4、星期五传达院周会。5、星期五卫生大扫除，环境及室内卫生、设备保洁，下午由卫生组进行检查并做好记录。6、星期四下午业务学习，政治学习及党团员活动时间Q7、科质管小组每月进行一次质量检查，主要是报告质量、照片质量。8、科医德医风领导小组，检查服务态度、劳动纪律、衣帽穿着。二、每季度根据医院职责目标管理、检查存在问题，根据实际状况，制定相应的改善措施。三、每季度进行一次业务收入总结分析会。三十、放射科学习制度一、全科人员务必按规定参加政治、业务及其他学习。二、参加学习须签到，带笔记本并认真做好记
36、录，写出心得体会。三、晨间读片对疑难病例认真讨论记录，并及时进行随访。四、业务讲座，事先应认真写出讲稿，应备好相应的教具（包括CT、MR.X光片、投影仪幻类等）。五、政治学习应按院的配档表进行。六、每次学习均应认真回顾前一周医德医风、劳动纪律的执行状况。七、每周二、四、六晨读片评片会，每周四下午业务学习。三十一、放射科质量管理制度一、在统考评委会领导下，科质量管理小组负责对各种质量考核监督检查。二、工作考核包括检查项目和件数，X线阳性率、诊断正确率、优质照片率、随访率、漏诊率、设备利用率等，诸项均应严格登记,积累资料。三、科质管组每月20号进行一次严格考核，并记录在案。四、考核质量与浮动工资和
37、奖金挂钩（质量实行计分制，质量不合格予以扣分）。五、坚持天天评片制，以保证照片质量。六、坚持天天阅片制，以保证报告诊断质量。七、报告实行双签字，低年住院医师报告由主治以上医师审核签发，疑难病例讨论后由副主任医师以上医师审核签发。八、开设主任、副主任医师专科门诊，接待院内外会诊。三十二、放射科资料管理统计制度一、各种检查均应把原始图像数据全部保存。二、CTsMR.资料由各专业组保管。三、科研影像资料由课题负责人保管。四、登记室实行姓名卡片索引，以便查阅片号，病历随访，各种率统一，一律实行登记制度Q五、统计人员要认真负责，数字准确，不弄虚作假，按规定时间报有关部门。六、各资料室、要持续整洁，注意防
38、火、防霉，保证安全。三十三、放射科读片制度一、每星期二、四、六早晨读片。二、读片由副主任医师以上主持，除值班人员外全部参加。三、住院医师要提前做好准备，并简要介绍临床状况Q四、读片资料要齐全，上级医师在读片过程中，要采取提问方式、启发式等方法，提高住院大夫独立思考问题的潜力。五、读片范围包括前日及当日的疑难病例典型病例及少见罕见病介绍。六、读片后，上级医师要进行小结。三十四、放射科评片制度一、目的是运用质量监测手段，对差片和废片构成原因进行分析,加强诊断质量控制(QC)不断改善技术工作，提高优质片率，减少废片,降低患者X线辐射剂量，方便病人。二、每日应在主管技师主持下，各级技术人员参加对照片质
39、量中的问题(QC)进行分析讨论，对评片结果进行登记，并对差片提出改善意见。三、根据质量管理(QA)标准制定评片标准。四、每月统计评片质量结果，对优质片率高者给予表扬和奖励,对废片率高者令其采取措施，加以改善。三十五、放射科随访制度一、每月(最后周三)进行病例随访，由正、副主任医师或主治大夫主持。二、随访后要求记录全面，包括影像学诊断(X线、超声、CT、MR等)手术记录、病理或细胞学检查，最后诊断资料Q三、各专业组住院医师每人每月随访8份病例，随访范围包括住院手术病人，透过治疗观察好转病人、穿刺细胞学病人，其它透过辅助检查证实诊断的。四、随访前要认真准备病例，随访后要写随访笔记，诊断总结经验、吸
40、取教训，提高诊断水平。五、做好随访记录与统计，由住院总医师负责，随访做为住院医师年底考核资料之一。三十六、随访标准分级I级，影像诊断，手术病理贴合。级，影像诊断与手术贴合，但有遗留部分（如合并症等）或报告含糊未加以肯定。III级，影像诊断与手术不符，但有其它改变。IV级，影像诊断与手术完全不符。三十七、CT机房管理制度CT是高度精密的大型设备，务必实行严格管理。一、持续恒温（202。C）恒湿（4060%）温湿度及电源不贴合要求时，应立即停机，并采取有效措施Q二、持续良好的清洁度，定时清洁地面及机器，机房内不准堆放杂物，室内物品应放置整齐Q三、医、技人员使用机器前要熟悉其使用方法，严格执行操作规
41、程。其它人员未经许可不得操作机器，发现机器异常状况应立即报告维修人员，并做记录Q四、维修人员要做到每日晨检查，每周小检查，每月大检查。五、工作人员应严守工作岗位，认真负责，认真填写工作日志。六、非CT室工作人员不能随意进入CT室，重症患者可由一名家属或医务人员陪同进入机房，以免发生意外，陪人应佩带铅围裙，以避免不必要的放射线曝射。七、CT室内应备齐急救药品和器械。三十八、MR机房管理制度MR是高度精密的大型设备，务必实行严格管理。一、持续恒温（202。C）恒湿（4060%）温湿度及电源不贴合要求时，应立即停机，并采取有效措施Q二、持续良好的清洁度，定时清洁地面及机器，工作人员及病人进入机房，应
42、换本室专用拖鞋（或鞋套），机房内不准堆放杂物，室内物品应放置整齐。三、医技人员使用机器前要熟悉其使用方法，严格执行操作规程。其它人员未经许可不得操作机器，发现机器异常状况应立即报告维修人员，并做记录。四、维修人员要做到每日晨检查，每周小检查，每月大检修。五、工作人员应严守工作岗位，认真负责，认真填写工作日志。六、非MR室工作人员不能随意进入MR室，重症患者可由一名家属或医务人员陪同进入机房，以免发生意外。三十九放射科交接班制度一、值班人员（替午、夜班）坚守工作岗位，不准脱岗。二、替午，值班人员需要提前10分钟接-班，由上午值班者将未处理完的进行交待。三、夜班值班人员需要提前10分钟接-班，负责
43、夜间急症摄片及报告处理。四、遇有疑难病例，须请示上级医师或听班医师，不能擅自处理。五、接-班后，应对门窗、水龙头、灯、电风扇进行检查，以免意外。六、如遇有意外状况，应及时报告科主任或院值班室Q七、早晨将X光片、报告归档，如有遗留需向当日值班医师、技师交待，并记录。四十、放射科会诊制度一、院内各种提出会诊，由各专业组组长或主治医师参加（见院内、外会诊分工）会诊，医师做好准备，详细了解病人的临床资料和影像检查经过及报告，疑难病例应主动征徇上级医师意见Q二、全院性会诊由科主任或派副主任医师以上参加。三、由医务科组织的，有外院专家来参加的会诊，由科主任或指派副主任医师参加。四、患者或家属带外院片要求会
44、诊，先经过医务科办会诊手续交纳专家会诊费，由放射科主任医师以上专家阅片和出具报告。四十一、放射科安全防护管理制度一、建立健全放射防护机构及三级防护职责制1、放射科防护负责人，应对本科安全防护负主要职责，每年一次对全科放射防护进行一次全面检查，并将检查中发现的问题和解决措施向院防护负责人（院长）出书面汇报。2、设备维修组负责防护措施中硬的落实Q3、各班组防护负责人，负责安全操作规程的落实。4、放射科工作人员应严格执行有关安全操作堆积的落实5、每次检查会议汇报资料应有书面记录，列入科内文书档案0二、放射工作人员应按照规定，定期检查身体，新从事放射工作人员，须经健康检查后，方能从事放射线工作，所有放
45、射工作人员应有上岗证。三、新放射设备启用前，须对机房面积（不得小于30平方米）、机房高度（不得小于3.2米）、门窗防护不得有放射线外漏、工作人员控制台防护（应有隔室操作）事先有论证，设计有要求，启用前有检查,确实贴合要求方能使用。四十二、放射科工作人员防护制度1、从事放射工作的人员应具备必要的防护知识，严格遵守操作规程，并采取适当的防护措施。2、要经常检查防护物的防护效能，各种放射源只准在国家规定允许剂量的条件下使用，避免工作人员接受超量照射。3、放射专业工作人员在任何情况下都不允许暴露于原发射线束之中，在不影响诊疗质量的情况下，尽量缩短照射时间，设备允许时，尽可能采取遥控和远距离操作。4、从
46、事放射线工作的人员，应定期进行健康检查，建立健康档案，并按规定享受放射假。白细胞4000mm3以下或血小板7万/mm3以下者，暂时脱离接触放射线，并给于治疗。5、长期从事放射线工作人员，根据国家有关规定和实际情况，给予相应的保健待遇。四十三、集体阅片和报告审签制度1、每日应由科主任或主治医师主持召集全体医师、技术人员以及实习进修人员参加阅片讨论会，讨论研究前一天或当天的有关检查或疑难病例。2、书写报告时应详细阅读申请单，了解检查部位，明确检查目的，核对X线编号。3、报告填写要做到项目齐全，层次清楚，字迹清晰工整，客观地反映X线影象的特点，参照临床有关资料按观察一分析一综合一判定的阅片步骤得出正确的诊断意见。4、为保证诊断质量，X线诊断报告单除当班医师签名外，应经主任或主治医师审查批改后签发。四十四X线片保管借用制度1、X线片是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线片都应由放射科登记、归档、统一保管。2、建立X线片诊断索引，由放射科医师逐日编制。3、使用X线片应注意保护，防止遗失、卷折、损坏、或在照片上划线。4、本院医师因教学或科研需要多数X线片时，可办理借用手续，定期归还。
