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1、股骨干骨折护理查房课件,概念,股骨干骨折 指股骨小转子以下，股骨髁以上部位的骨折，约占全身各类骨折的6%，多见于青壮年。以局部肿胀、疼痛、压痛，功能丧失，出现缩短、成角和旋转畸形，可扪及骨擦音、异常活动为主要表现 。,股骨骨折,股骨是人体中最长的管状骨。股骨干包括粗隆下25厘米至股骨髁上25厘米的骨干。股骨干为三组肌肉所包围。由于大腿的肌肉发达，骨折后多有错位及重叠。骨折远端常有向内收移位的倾向，已对位的骨折，常有向外凸倾向，这种移位和成角倾向，在骨折治疗中应注意纠正和防止。,病因及发病机制,股骨干骨折多由强大暴力所造成。主要是直接外力，如汽车撞击、重物砸压、辗压或火器伤等，骨折多为粉碎、碟形
2、或近似横行，故骨折断端移位明显，软组织损伤也较严重。因间接外力致伤者如高处坠落，机器绞伤所发生的骨折多为斜形或螺旋形，旋转性暴力所引起的骨折多见于儿童。,病因及发病机制,A股骨干上1/3骨折时，骨折近段因受髂腰肌，臀中、小肌及外旋肌的作用，而产生屈曲、外展及外旋移位；远骨折段则向后上、内移位。B股骨干中1/3骨折时，骨折端移位，无一定规律性，视暴力方向而异，若骨折端尚有接触而无重叠时，由于内收肌的作用，骨折向外成角。C股骨干下1/3骨折时，由于膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端多向后倾斜，有压迫或损伤腘动、静脉的危险，而骨折近端内收向前移位。,临床表现,1.全身表现股骨干骨折多由于严重的外伤
3、引起，出血量可达10001500毫升。如系开放性或粉碎性骨折，出血量可能更大，患者可伴有血压下降、面色苍白等出血性休克的表现；如合并其他部位脏器的损伤，休克的表现可更明显。因此，对于此类情况，应首先测量血压并严密动态观察，并注意末梢血液循环。,临床表现,2.局部表现可具有骨折的共性症状，包括疼痛、局部肿胀、成角畸形、异常活动、肢体功能受限及纵向叩击痛或骨擦音。除此而外，应根据肢体的外部畸形情况初步判断骨折的部位，特别是下肢远端外旋位时，注意勿与粗隆间骨折等髋部损伤的表现相混淆，有时可能是两种损伤同时存在。如合并有神经、血管损伤，足背动脉可无搏动或搏动轻微，伤肢有循环异常的表现，可有浅感觉异常或
4、远端支配肌肉肌力异常。,治疗,1.非手术疗法股骨干骨折因周围有强大的肌肉牵拉，手法复位后用石膏或小夹板外固定均不能维持骨折对位。因此，股骨干完全骨折不论何种类型，皆为不稳定型骨折，必须用持续牵引克服肌肉收缩，维持一段时间后再用外固定。,治疗,平衡牵引法：用于青少年及成人股骨干骨折，在胫骨结节处穿针，如有伤口可在股骨髁部穿针（克氏针）。直接用于牵引复位（复位重量为体重的1/7）复位后改为维持重量。在牵引时还应注意观察穿针部位有无感染，以及肢体保温，并教会病人锻炼躯体、上肢、患肢关节和肌肉的方法。使用平衡牵引，病人较舒适，牵引期间能活动髋、膝或踝关节，一般牵引4-6周。,治疗,手术治疗（1）手术适
5、应证：牵引失败；软组织嵌入，骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音；合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定；骨折畸形愈合或不愈合者。,治疗,（2）手术方法股骨上1/3或中上1/3骨折多采用髓内针固定。此法具有术后不用外固定及早期下床活动的优点。闭合法较开放损伤小，出血少，不破坏骨折端的血液供给，有利于骨折愈合；股骨中1/3或中下1/3骨折，目前多采用加压钢板固定。有关股骨干骨折手术及内固定材料选择，要严重掌握适应证，不可滥用。要力求手术成功，防止感染及骨折不愈合的发生。,钢板固定,髓内针固定,治疗,3.陈旧性骨折畸形愈合或不愈合的治疗开放复位，选用适当的内固定，并应
6、常规植骨以利骨折愈合。,并发症,神经损伤：股骨下1/3骨折，骨折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，远侧骨折端可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和坐骨神经。血管的损伤可能造成肢体远端的血供障碍，甚至肢体坏死。坐骨神经的损伤表现为足下垂、足趾伸屈无力和足部感觉障碍等典型症状体征。骨不连：过度牵引，感染，内固定不足，过早活动骨折畸形愈合：牵引重量不足，下地负重太早膝关节活动障碍,骨折愈合标准,1、局部无压痛，无纵向叩击痛；2、局部无异常活动；3、X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；4、功能测定，在解除外固定情况下，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步；5、连续观察2周骨折处不变形，则观察的第l天即
7、为临床愈合日期，2、4两项的测定必须慎重，以不发生变形或再骨折为原则。,护理诊断,生命体征的改变休克的危险疼痛体温过高营养低于机体需要量皮肤完整性受损的危险自理能力缺陷潜在并发症：感染（切口、肺部、泌尿系统）、便秘、下肢静脉血栓、脂肪栓塞、肌肉萎缩、关节僵硬,护理措施,疼痛：与骨折、手术后有关。保持病房环境安静、温湿度适宜，操作时动作轻柔，以免刺激。指导患者放松心情，如听音乐或者与病友交谈，通过分散注意力减缓疼痛，必要时使用止痛泵止痛。焦虑：与担心疾病及预后有关。详细介绍病区环境及设施的使用相关规章制度，介绍同病室病友，多与患者沟通交流，关心体贴患者。稳定病人情绪，减轻其焦虑恐惧心理，除了对待
8、病人的态度要亲切热情外，还要多给病人列举一些成功病例。制定合理的康复计划，树立家属及病人战胜疾病的信心，更重要的是要做好病人家属的思想工作，取得他们在情感、经济等方面的大力支持。自理能力缺陷：与骨折创伤有关。将常用物品放置病人床旁易取的地方，协助病人满足日常生活需要，及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生，协助患者床上洗漱，擦浴，洗头，更衣，鼓励患者病情允许下做力所能及的事，指导患者做床上运动。,护理措施,有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。向患者讲解引起压疮的原因、危险因素，避免局部长时间受压，定时协助翻身，勤观察、勤擦洗、勤翻身、勤按摩、勤整理、勤更换，以随时保持床铺清洁干燥无渣屑
9、，平整无皱褶 ，必要时温水擦浴。 有感染的危险：换药时严格无菌操作，保持切口敷料清洁干燥，合理使用抗菌素;在床上鼓励做扩胸、深呼吸运动,增加肺活量，翻身、拍背，预防肺部并发症，多饮水，以冲洗尿道，防止泌尿系感染。每天定时开窗通风，湿拭打扫，定期空气消毒。 便秘：与长期卧床有关。指导多饮水，每日饮用淡盐水或蜂蜜水2500ml，（一次性口杯约8-10杯）。餐后指导腹部环形按摩，顺时针、逆时针，每次20min，忌食辛辣刺激的食物。创造适宜的排便环境及充分的排便时间并定时排便，养成良好的排便习惯，如3天未解大便，及时报告医生，必要时给予缓泄剂（番泻叶、开塞露）,护理措施,营养失调：低于机体需要量 指导
10、患者进食营养丰富、清淡、易消化适量增加粗纤维饮食、多食含钙高的食物，如豆腐脑，海米，虾皮。多食新鲜的蔬菜水果以及补血食物，如精瘦肉、猪肝、猪血、紫菜、木耳等，合理膳食。预防下肢深静脉血栓的形成：与手术创伤、长时间卧床，害怕早期下床活动等因素有关。抬高下肢20-30o，下肢远端高于近端。术后24小时如血压、脉搏稳定，即可协助病人做踝部屈伸运动，其动作由简单到复杂，由被动到主动，时间由短到长，强度由小到大；术后48小时内可采用肝素等药物预防血栓发生。知识缺乏：缺乏有关引起本病、功能锻炼及康复的相关知识。告知患者及家属本病的基本病因，主要危险因素和危害以及预后情况，帮助患者树立战胜疾病的信心。向病人
11、举例同种疾病的治疗效果，向病人讲解功能锻炼的重要性、目的、意义，示范方法和注意事项。,护理措施,躯体移动障碍：与骨折及手术有关。嘱其患者卧床休息，协助做好生活护理，生活用品放在易取之处，指导患者使用呼叫器。向家属讲解早期功能锻炼的方法，使其配合训练，加强保护措施，使用床挡以防坠床。 循环血容量不足:与骨折创伤有关 严密观察病情动态变化（脉搏、血压、尿量、末梢循环变化）搬送病人要十分小心，尽量减少震动，血压稳定可改变体位，以免因体位改变引起低血压，遵医嘱补液。加被保暖。关节僵硬、肢体萎缩：与骨折、长期卧床有关。鼓励患者主动配合训练，活动健侧肢体，主动被动活动患侧肢体以防关节粘连及僵硬。睡眠形态紊
12、乱：与疼痛心理有关，尽量减少要求限制环境中干扰睡眠的因素，病房环境安静舒适，避免强光噪音，工作中做到“四轻”，必要时给予辅助睡眠药物，如安定等。观察患者有效睡眠的时间和质量。健康指导：注意休息，起居有常，避免劳累，保持心情舒畅；遵医嘱按时服药；指导病人饮食有节，进食含钙质丰富的食物，如牛奶、豆制品、骨头汤等预防骨质疏松，达到强筋壮骨、加速骨折愈合的目的；鼓励病人坚持不懈的完成功能锻炼，锻炼时注意安全，以防跌倒。,功能锻练,17天：指导患者卧床不负重做足趾运动、踝泵运动，股四头肌等长舒缩，避免足下垂728天：做膝关节伸展练习，膝下垫软枕逐渐加高。遵医嘱进行膝关节和髋关节的运动，范围由小到大，幅度
13、和力量逐渐增大（或者遵医嘱使用CPM机）4周：下床逐渐过渡到负重行走，每周增加45Kg逐渐增加到完全负重（行走时靠两上肢支撑体重，双拐同时移向两腿前方，然后健肢移到两拐前方，再将双拐同时移到健肢前方，如此反复，无疼痛和异常可每天增加步行时间）23个月：如复查骨折提示有愈合才可负重行走，先双拐逐渐过渡到单拐术后1、3、6个月、一年，到医院复查X线，骨折愈合良好才可弃拐行走,功能锻炼,1.术后0-2周（1）术后患肢摆放于伸直位，可用枕头垫于腿下，以抬高患肢预防肿胀。（2）麻醉消退后开始活动足趾及踝关节，以及踝泵练习：5分组，1组小时。（3）股四头肌及腘绳肌等长收缩练习：大于300次/日。应在不增加
14、疼痛的前提下尽可能多做。（4）术后3天开始CPM练习，2次/日，30分钟/次，练习后即刻冰敷30 分钟（角度在无或微痛情况下逐渐增大）由医务人员指导完成。2.术后3-4周（1）直抬腿肌力练习：10-20次/组，1-2组/日。（2）后抬腿练习：30次/组，4-6组连续，组间休息30秒，2-3次练习日。（3）俯卧位“勾腿练习”：10次/组，10-15秒保持次，每次间隔5秒，4-6组连续练习，组间休息30秒。（4）主动关节屈伸练习：1020次/组，12组/日。如骨折愈合良好，力求在6-8周左右膝关节屈曲达120，髋关节屈曲角度接近90。（5）有条件可以使用CPM练习角度：如骨折愈合良好，力求在6-8
15、周左右膝关节屈曲达120，髋关节屈曲角度接近90。（6）开始下地扶拐行走：如无痛，患腿可部分负重（根据手术内固定方式不同，由专业医生决定负重占体重的百分比），注意保护！不得摔倒！,3.术后5周-3个月（1）负重及平衡：必须在骨折愈合程度允许的前提下进行，负重由1/4体重1/3体重1/2体重2/3体重4/5体重100%体重逐渐过渡。可在平板称上让患腿负重，以明确部分体重负重的感觉。逐渐至可达到患侧单腿完全负重站立。5分/次，2次/日。（2）坐位抱腿：必须在骨折愈合程度允许的前提下进行。在髋关节感到疼痛处保持5-10分/次，1-2次/日。（3）有条件可以开始固定自行车练习，轻负荷至大负荷，并逐渐减
16、低座位的高度。20-30分/次，2次/日。（4）抗阻伸膝练习：10次/组，10-15秒保持次，每次间隔5秒，4-6组连续练习，组间休息30秒。（5）提踵练习：2分/次，休息5秒，3-5次/组，2-3组/日。4.术后4个月-6个月本期练习旨在强化肌力及关节稳定性，逐渐、全面恢复日常生活各项活动。（1）静蹲练习：随力量增加逐渐增加下蹲的角度（小于90），2分/次，间隔5秒，5-10连续/组。2-3组/日。（2）跨步练习：包括前后、侧向跨步练习，20次/组，组间休息45秒，4-6组连续练习，2-4次练习/日。（3）患侧单腿蹲起练习：要求缓慢、用力、有控制（不打晃）。20-30次/组，组间间隔30秒,
