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1、幽门螺杆菌与胃病 消化内科,一、何谓幽门螺旋杆菌二、幽门螺旋杆菌发病机制三、幽门螺旋杆菌的诊断四、根除幽门螺旋杆菌,幽门螺杆菌的发现,1979年4月，澳大利亚珀斯皇家医院42岁的研究人员沃伦在一份胃黏膜活体标本中，意外地发现一条奇怪的蓝线，他用高倍显微镜观察，发现是无数细菌紧粘着胃上皮。接下来，沃伦又在其他活体标本中找到这种细菌。由于这种细菌总是出现在慢性胃炎标本中，沃伦意识到，这种细菌和慢性胃炎等疾病可能有密切关系,幽门螺杆菌的发现,英国权威医学期刊柳叶刀报道其成果后，全世界掀起了一股研究热潮。沃伦和马歇尔发现的这种细菌被定名为幽门螺杆菌。世界各大药厂陆续投巨资开发相关药物，专业刊物螺杆菌杂
2、志应运而生，世界性螺杆菌大会定期召开，有关螺杆菌的研究论文不计其数。幽门螺杆菌的发现在消化界是非常大的一个里程碑，一些疾病以前根本上治不好，现在可以治愈，而且复发率非常低。,认识幽门螺杆菌,1、HP是存在于胃粘膜的粘液层的一种螺旋状的微生物，它是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、弯曲、微需氧的革兰氏阴性杆菌。2、HP是许多慢性胃病发生发展中的一个重要病因子。HP与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌和胃粘膜相关性淋巴样组织（malt）淋巴瘤密切相关。3、有些人认为还与心血管系统疾病、血液系统疾病及结缔组织疾病等有关。,传播途径,HP的传播方式：（1）粪-口传播 （2）水源传播 （3）口-口传播 （4）医源性传
3、播,世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率,西 欧30-50%,东欧70-90%,美国/加拿大30-40%,亚洲70-80%,拉丁美洲70-90%,非 洲70-90%,澳大利亚 20%,幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关,所有的HP感染者均会发展成胃炎-胃窦为主的胃炎或全胃炎 15%-20%的HP感染者会发展成消化性溃疡 HP感染者发生胃癌和粘膜相关性淋巴瘤（MALT）的风险较未感染人群增高了2-6倍,世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床指南发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学. 2007;12(1):40-52.,HP感染与慢性胃炎,（一）所有Hp阳性者都证实有胃窦炎；慢性活动性胃炎 检出
4、率明显高于非活动者（二）Hp相关性胃炎经根除Hp治疗后胃炎可消退（三）动物实验复制出慢性胃炎的病损（四）人类实验证实,HP感染与消化性溃疡,（一）消化性溃疡患者中Hp感染率高；国外报道，十二指肠溃疡病人Hp检出率90-100%，胃溃疡病人Hp检出率为85-90%。（二）根除HP对消化性溃疡愈合和复发的影响 1、根除Hp促进溃疡愈合； 2、根除Hp显著降低溃疡病复发率； 3、根除Hp显著降低溃疡并发症。,HP感染在消化性溃疡中的致病机制,1、“漏屋顶”假说（“Leaking roof” hypothesis）： Goodwin提出，HP损害胃黏膜屏障（形成“漏屋顶”）造成H+反弥散（形成“泥浆水
5、”），导致黏膜损伤和溃疡形成。2、胃泌素关联学说（gastrin-link hypothesis）： Levi提出，胃窦胃泌素释放增多，促进胃酸分泌，同时因Hp尿素酶水解产生的氨提高了黏液层PH，从而干扰了胃酸对胃泌素释放的反馈抑制而增加了胃酸的分泌，进而促进了溃疡形成。,HP感染在消化性溃疡中的致病机制,3、六因素假说： Soll提出，六因素：胃酸/胃蛋白酶、胃化生、十二指肠炎、Hp感染、高胃泌素血症、十二指肠碳酸氢盐分泌。胃窦部Hp感染、遗传因素等引起高胃酸分泌，高酸直接损伤上皮或引起继发性炎症使十二指肠黏膜发生胃化生，为Hp在十二指肠黏膜定植创造条件。十二指肠Hp感染加重了局部炎症（十二
6、指肠炎），炎症又促进了胃化生。这一恶性循环使十二指肠黏膜持续处于炎症和损伤状态，局部碳酸氢盐分泌减少，削弱了十二指肠黏膜的防御因素；而Hp感染所致的高胃泌素血症刺激胃酸分泌，增强了侵袭因素，侵袭因素的增强和防御因素的削弱导致溃疡形成。,HP感染和胃癌,（一）HP与胃癌的流行病学：1、胃癌高发区或国家人群Hp感染率较高2、Hp与胃癌具有共同的流行病学特点；二者都随年龄的增长而增加；3、在胃癌高发地，Hp的感染较早出现。,HP感染和胃癌,（二）HP与胃癌的相关性研究 1、 胃癌患者Hp感染率高 2、 Hp感染与胃癌发生的时间序贯性 3、 Hp感染与癌前相关性病变： 慢性胃炎-萎缩性胃炎-肠化生-异
7、型增生-胃癌 萎缩性胃炎、肠化生、异型增生患者Hp检出率高。 4、胃癌患者感染Hp菌株特异性 具有CagA基因Hp感染者发展成萎缩性胃炎和胃癌的危险性较CagA阴性菌株感染者大。,HP感染与胃黏膜相关性淋巴瘤（MALT）,MALT患者Hp检出率高，大多数患者在发病前存在Hp感染，根除Hp后可出现消退现象（胃原发低度恶性B细胞MALT约70%）。,幽门螺旋杆菌感染和胃癌,HP感染,慢性胃炎,萎缩型胃炎,肠上皮化生,不典型增生,胃癌,胃炎,胃溃疡,球部溃疡,胃癌,MAIT淋巴瘤,HP感染的诊断,Hp感染的诊断方法：侵入性方法,侵入性检测方法:依赖于胃镜活检快速尿素酶试验(RUT)胃黏膜直接涂片染色
8、镜检胃黏膜组织切片染色镜检（如W-S银染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色）细菌培养基因检测方法(如PCR、寡核苷酸探针杂交等)免疫检测尿素酶 (IRUT)(内镜与活检钳消毒不严格可造成医源感染),Hp感染的诊断方法：非侵入性方法,14C尿素呼气试验(UBT)(病人依从性较好)简便、快速、准确、无痛苦、无创伤、无交叉感染的风险，适用于任何会吹气的儿童,Hp感染诊断标准,细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使用单克隆抗体的粪便Hp抗原检测中任一项阳性者Hp形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、免 疫学（血清及分泌物抗体检测、粪便Hp抗原检测）、基因检测任二项阳性者,Hp诊断
9、注意事项,使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中Hp抗体检测适用于儿童Hp感染的流行病学调查血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养及药敏试验,HP感染的治疗,理想治疗方案标准：（1）Hp根除率90%； （2）疗程短； （3）副作用小 （4）病人依从性好 （5）治疗简单 （6）不产生耐药性。,幽门螺旋杆菌根除治疗指征 （2007年MaastrichtIII共识）,消化性溃疡 胃MALT淋巴瘤 计划长期服用NSAID 功能性消化不良 早期胃癌术后 萎缩性胃炎 胃癌家族史
10、不明原因的儿童缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜 胃炎伴明显异常 无危险因素的个人希望治疗者 ,注：消化性溃疡：不论活动与否及有无并发症,疾病 强烈推荐 一般推荐,Hp感染根除的诊断标准,推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少4周后进行：13C或14C尿素呼气试验阴性者单克隆抗体检测粪便Hp抗原阴性者基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者,Hp根除治疗方案,在我国Hp对抗生素耐药情况,在我国Hp对抗生素耐药情况甲硝唑的耐药率70%克拉霉素的耐药率20%阿莫西林的耐药率为2.7%,2005年-2006年由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组组织进行的全国Hp对抗生素耐药菌株流行病学调查
11、结果,Hp根除治疗方案,鉴于Hp耐药菌株增加，三联疗法对Hp的根除率下降，建议在克拉霉素耐药率高于15-20，或甲硝唑耐药率高于40的地区，有条件的单位进行药敏试验，或直接用含铋剂的四联方案；文献显示适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于7天，14天优于10天，可根据情况适当延长疗程A阿莫西林 M甲硝唑 C克拉霉素 RBC雷尼替丁枸橼酸铋,Hp根除治疗方案,初治使用三联方案者，初治疗方案中的四联方案仍可作为补救治疗的首选方案文献显示适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于7天，14天优于10天，可根据情况适当延长疗程T四环素 F呋喃唑酮 L左氧氟沙星,个体化治疗,对于多次根除治疗失败者，应给
12、予个体化治疗：了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败原因根据药敏试验结果选择抗生素根据患者以前治疗所有药物选择抗生素序贯治疗对Hp根除失败者有较好的根除率，可考虑用于个体化治疗推荐使用的其它抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮等对于多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（2-3个月），让细菌恢复对药物的敏感性，以提高根除率,HP治疗相关几个重要的概念,清除和根除 清除是指抗HP治疗结束时复查HP阴性。清除只是暂时抑制，停药后很快再现。根除是治疗停止4周后复查阴性，指彻底根治HP感染，停药后不易复发。复发、再燃、再感染 复发包括再燃和再感染。再燃是指治疗前感染的HP受药物抑制或发生变异，其毒力暂时不表达，停药后4周不能被检出的情况；再感染是指治疗根除的患者又新感染了HP菌株。复发多为再燃，HP根除后第一年复发率1.28.8%，其中再感染者低于1.2%。,心得,胃病别怕做胃镜早期病变及时做活检普及幽门螺杆菌检测规范幽门螺杆菌的治疗,谢谢,
