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1、痛 风,1,.,历史概念现状诊断治疗,2,.,1500 B. C.,痛风：最早的描述和化石,3,.,4,.,5,.,6,.,高尿酸血症和痛风,嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少，血尿酸水平升高高尿酸血症是指370C时血清中尿酸含量男性超过420mol/L ；女性超过357mol/L尿酸盐(monosodium urate, MSU)晶体沉积于组织或器官引发炎症和组织损伤的一组临床综合征,7,.,疾病特征,病血尿酸水平与教育程度、经济收入、社会地位呈明显正相关高血压、冠心病或脑血管病，糖尿病（尤其是型），与高尿酸血症有相近的易感基因曾经的罕见病，现在多发病,8,.,特定人群,40岁以上男性，特定人群，大
2、多有明显诱因肥胖、达官贵族、应酬族男性、嗜食酒肉绝经前女性少见,9,.,痛风、高尿酸血症来势汹汹,10,.,高尿酸血症的患病率,11,17.9%,13.3%,10.3%,18.32%,16.85%,南京,山东沿海,山东海阳,总体,男性,女性,13.4%,8.4%,0,2%,4%,6%,8%,10%,12%,14%,16%,18%,20%,11.9%,7.85%,11,.,朱深银,周远大,杜冠华, 医药导报2006年8月第25卷第8期803-805； 邵继红,徐耀初,莫宝庆,等. 痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展.疾病控制杂志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.,我国高尿酸血症
3、与痛风发病率逐年上升,目前中国高尿酸血症患者达1.2亿，痛风患者约1700万！,痛风发病率,中国高尿酸血症和痛风发病率,2.0%,12,.,北京地区资料,2011年门头沟地区调查：痛风患病率0.9% 北京儿童医院职工：高尿酸血症 15 .8%12-15%的高尿酸血症患者发作痛风关节炎,13,.,14,.,高尿酸血症潜在危害,高血压、高血糖、高血脂、高尿酸,15,.,患者，男，40岁。间断双MTP、双踝关节肿痛3年间断服用非甾药、立加利仙，后改为非布司他，血尿酸未控制到正常未控制饮食既往：脂肪肝2013年12月15日饮酒后心前区疼痛诊为心绞痛,16,.,17,.,高尿酸血症约1/10发展到痛风高
4、尿酸血症影像发现尿酸沉积而患者没有症状,18,.,19,.,高尿酸血症和痛风易感基因,SLC2A9基因SLC17A7基因SLC22A1-SLC17A4基因ABCG2基因SLC22A12基因PDZK1基因,Vitart V,et al.Nat Genet. Dis.2008,40:437-442.Charles BA,et al.Nat. BMC Med Genomics.201l,4:17.周丹秋,等.中华风湿病学杂志.2011,15:596-599,20,.,发病机制,先决条件和标志：高尿酸血症尿酸的来源：嘌呤代谢的终末产物嘌呤的的来源：,细胞分解的核酸其他嘌呤类化合物,食物中的嘌呤,占尿酸
5、来源的80%,占尿酸来源的20%,21,.,发病机制,高尿酸血症成因：肾小球率过滤降低后天因素：,1、酶异常致尿酸合成增加（10%）2、肾小管分泌尿酸减少（达8090%）3、小管吸收增多（少）,1、饮食（嗜食酒肉）2、生活习性（体力活动过少）,22,.,痛风性关节炎的分期,无症状性高尿酸血症（尿酸盐沉积）急性痛风性关节炎（AGA）间歇期痛风慢性痛风石痛风,23,.,AGA临床症状,急骤起病，几小时达高峰，受累关节红肿热痛第一跖趾关节最常见，其他关节均可受累急性发作时血尿酸可以正常,24,.,尿酸盐结晶趋化白细胞，释放白三烯B4和糖蛋白慢性炎症导致单核、上皮和巨大细胞浸润，形成痛风石肾病肾髓质和
6、锥体内针状物沉积（部分超声不易发现）,25,.,间歇期痛风和慢性痛风石痛风,反复发作可累及所有关节和器官（指甲和头发除外）痛风石,26,.,27,.,间歇期痛风和慢性痛风石痛风,多关节受累，痛苦异常，生不如死多伴有其它重要脏器受累,28,.,新的观点,初次发作不是因为尿酸盐沉积尿酸盐浓度出现波动尿酸盐溶解导致发病暴饮暴食后出脂肪酸、乙酸升高，诱导痛风发作,Richette P et al. Ann Rheum Dis, 2012,71:1435-1436.,29,.,1997年ACR AGA分类标准,1、关节液中有特异性结晶，或2、用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或3、具备以
7、下12项中6项,1.急性关节炎发作1次2.炎症反应在1天内达高峰3.单关节炎发作4.可见关节发红5.第一跖趾关节疼痛或肿胀6.单侧第一跖趾关节受累7.单侧跗骨关节受累8.可疑痛风石9.高尿酸血症10.不对称关节内肿胀11.无骨侵蚀的骨皮质下囊肿12.关节炎发作时关节液微生物培养阴性,30,.,EULAR关于痛风的诊断建议 -2006年,Zhang W, et al. Ann Rheum Dis, 2006,65:1301-1311,基于循证医学和Delphi技术,31,.,EULAR关于痛风的诊断建议 -2006年,Zhang W, et al. Ann Rheum Dis, 2006,65:
8、1301-1311,32,.,33,.,34,.,35,.,对新诊断标准的解释,强调至少1个外周关节或关节囊出现急性肿痛或压痛时，考虑痛风关节炎如果出现症状的关节、关节囊或痛风石中存在单钠尿酸盐结晶，可以确诊如果不符合上述条件，进入下列按积分诊断的程序,36,.,按积分进行诊断（8分或以上）,发作时关节特点,37,.,按积分进行诊断（8分或以上）,发作时间特点和痛风石,38,.,按积分进行诊断（8分或以上）,血尿酸水平和关节液检查,39,.,按积分进行诊断（8分或以上）,影像学,40,.,痛风诊断,特征性关节炎表现发现尿酸盐影像学证据排除其它疾病,41,.,尿酸盐结晶（偏振光显微镜所见）,42
9、,.,超声,超声诊断技术（敏感性低 特异性高）,43,.,双源CT,44,.,鉴别诊断,假性痛风感染性关节炎银屑病关节炎,45,.,与假性痛风的鉴别,痛风 假性痛风性别 95男性 60男性年龄 中老年 老年发病 急性 可急或渐进疼痛程度 剧烈 较重受累关节 第一跖趾关节 大关节（膝、腕）血尿酸 升高 正常X线 骨呈穿凿样 软骨钙化滑液结晶 尿酸盐 焦磷酸钙或磷灰,46,.,化脓性及创伤性关节炎,病史全身中毒症状细菌培养可阳性囊液检查无结晶尿酸水平正常,47,.,银屑病关节炎,非对称性关节炎指（趾）间、掌指、跖趾关节炎残毁性关节炎型甲改变：顶针样凹陷、甲下角化过度,48,.,痛风治疗,非药物治疗
10、是基础,与药物治疗同样重要降尿酸是痛风治疗的根本保障“达标治疗”(treat-to-target)是痛风治疗的理念,49,.,急性痛风关节炎的治疗,50,.,AGA 的药物选择,非甾类抗炎药秋水仙碱糖皮质激素关节腔长效激素生物制剂,Expert Opin Pharmacother.2009,10:1319,51,.,AGA 的药物选择,首选口服NSAIDs关节腔注入长效激素NSAIDs应用最广泛禁止NSAIDs联用,52,.,NSAIDs治疗AGA 的要点,迅速开始治疗，足量使用24h控制后2-3d快减尽量不用缓释或者肠溶剂型尽量应用新一代NSAIDs掌握NSAIDs的禁忌症,53,.,秋水仙
11、碱,初始一次剂量1.2mg（1.0mg）1小时后单次附加0.6mg（0.5mg）12小时后继续使用（最大0.5mg，每日1-2次）疗程7-10天,54,.,糖皮质激素,采用口服、肌注、静脉或关节内注射泼尼松开始0.5mg/kg，用5-10天，停药开始0.5mg/kg，用2-5天，在7-10天内逐渐减量并停药,55,.,AGA尽量不用降尿酸药,尿酸迅速波动可导致关节炎加重突然下降，表面溶解,释放结晶,56,.,间歇期痛风注意事项及治疗,57,.,痛风发生与治疗（三个度）,温度酸碱度（Ph值）尿酸的浓度,58,.,温度（发病的影响）,夜晚体温低离心最远的地方最容易发病-温度最低最容易被冷落,59,
12、.,温度（发病的影响）,痛风有时候也是个空调病,60,.,温度,急性期患者禁止热疗，可冷敷有痛风石尽量不要热水泡,61,.,温度,温度低，促使炎症发生温度高，痛风石可能融化,痛风患者要知冷知热,62,.,酸碱度（发病的影响）,夜间机体代谢率低-偏酸肉类在体内转化为脂肪酸酒精在体内转化为乙酸,63,.,64,酸碱度,尿酸为弱酸，Pka 为5.75。在pH为4.75时，91%的尿酸呈非游离形式。在pH为6.75时，91%的尿酸为游离形式，尿酸盐比尿酸的溶解度大的多，易排出,游离度(%)尿酸,64,.,酸碱度,正常人尿PH为6.0左右，有明显的昼夜变化规律。痛风病人碱潮减弱或消失，全天的尿均为酸性碱
13、化尿液增加尿酸的溶解度，防止结石形成。使PH在6.5-6.87为宜。超过7.0，易引起草酸钙或其它类结石的形成需依据尿Ph值补碱,65,.,酸碱度,碳酸氢钠每日4-6g，分三次碱性合剂：枸椽酸40g、枸椽酸钠60g、枸椽酸钾66g、橙皮浸膏6g，加水至600ml混匀。每次10ml，每日3-4次,66,.,不同情况下的选择,碳酸氢钠:常规用，高血压、心脏疾病者慎用枸橼酸钾:常规用，肾功不全慎用乙酰醋胺:适合于心功能不全(促排尿，减心负担，要补钾)，禁用于磺胺过敏,67,.,把尿酸降到理想水平,68,.,初发痛风或者无症状高尿酸血症何时降尿酸？ （症状控制2周后）降尿酸药物首先改变生活方式,69,
14、.,降尿酸药物选择,70,.,别嘌呤醇、非布司他作用机制,71,.,降尿酸药物（立加利仙 ）,抑制近端小管的重吸收可同时服用碳酸氢钠，尿量达到2升禁忌症,Ccr20ml/min肾结石尿尿酸 600mg/24h尿量少,72,.,降尿酸药物（别嘌呤醇）,抑制黄嘌呤氧化酶不良反应：过敏（HLA-B5801 ）适应症,原发及继发痛风促排药不能使用或不能耐受肾功能差、肾结石尿尿酸 600mg/24h肿瘤及化疗,73,.,降尿酸药物（非布司他）,新的黄嘌呤氧化酶抑制剂不良反应少疗效更好,74,.,降尿酸药物（普瑞凯希）,尿酸氧化酶激动剂价格贵,75,.,血尿酸6mg/dl（ 360mol/L）,消除体内尿
15、酸盐结晶缩小甚至化解痛风石减少甚至终止痛风发作防止关节结构改变,76,.,改变生活方式是治疗痛风的基础,77,.,78,.,男人对自己要狠一点,四高一停,79,.,80,.,只要有文化 痛风不可怕,81,.,代谢性疾病最主要是改变生活方式,管住嘴迈开腿,预防,治疗,82,.,饮食,低嘌呤饮食,严格控制饮食,糖尿病饮食,83,.,活动60 分钟所耗的热量,游泳 1036卡 练武术 790卡快跑 700卡 慢跑 655卡 快走 555卡爬楼梯 480卡 跳舞448卡 骑脚踏车 184卡看电视 72卡,84,.,健康教育-至关重要,大多有身份或有钱的成功人士工作繁忙、自以为是，很任性,举例子，少讲道理恐吓，使他们害怕触及心灵,85,.,钱在银行 人在天堂 媳妇在别人床上,86,.,几个误区,痛风不是感染，不能应用抗生素急性期最好不要降尿酸血尿酸升高不一定是痛风，正常不一定不是痛风,87,.,谢谢,88,.,
