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1、CRP 的发现与结构,1930年由Tillet和Francis发现一种能在Ca2+存在时与肺炎链球菌的荚膜C多糖结合的蛋白质1941年， Avery等先后证实这是一种急性感染时出现的蛋白质（病情恢复后/健康人血清中没有这种物质）结构对称的盘状五聚体，归于五聚素家族由5个完全相同的非糖基化单体以非共价键联接形成每个单体每个含206个氨基酸残基（相对分子质量23017）,C反应蛋白（ c-reactive protein ，CRP）,CRP的合成及分布,合成：由肝细胞在IL-6、IL-2、TNF刺激下合成，炎症局部巨噬细胞也可少量产生分布：不能通过胎盘，在体内分布甚广，除血液外，胸水、腹水、心包液
2、、关节液中均可测出,CRP 的动力学,分子量约为115 KD在感染发生后46h开始升高，增加1倍/8h36-50 h达到高峰，比正常值可高100-1000% CRP的水平和持续时间与感染的程度呈正相关半衰期短(47h)，炎症消除后急速下降， 3-7d可恢复正常ESR的升高和恢复滞后于CRP,灵敏的急性时相反应蛋白,Erythrocyte sedimentation rate (ESR)红细胞沉降率 （血沉）,CRP的生理功能,结合磷酸胆碱激活补体结合细胞受体,超敏CRP (hsCRP),以往CRP的检测基于免疫透射比浊和免疫散射比浊方法，检测能力在35mg/L以上，因缺乏较高的灵敏性已不足以预
3、测心血管事件的危险近年相继采用免疫增强比浊法等技术大大提高了分析的灵敏度（检测低限为0.0050.10mg/L），这些方法所进行测定的CRP称为超敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hsCRP）,由于检测技术的发展，现在有些检测方法可以一次检测涵盖hsCRP和常规CRP的检测线性，如：免疫荧光方法，检测线性：0.5-200mg/L；可满足临床对新生儿、儿童、成人的感染性疾病的鉴别诊断、监测、抗生素合理应用、心血管疾病危险评估等多种需求 ，保证检测系统的结果稳定性和精确度。,全程CRP（含常规CRP 、 hsCRP）,常规CRP、hsCRP 、全
4、程CRP的区别,CRP的临床应用,CRP与疾病的活动性及检测的临床意义,杨惠元，C反应蛋白检测的临床应用，检验医学与临床,2010,7（2）:193194,CRP的临床应用,1. 鉴别细菌或病毒感染的一个首选指标,建议：血常规+CRP,CRP的临床应用,2. 监控病情变化及术后感染,当手术后伴有细菌感染，高值CRP会持续存在。连续定量地检测CRP比只在某一个时间点测定更有意义期望值：术后23天：250350mg/l术后57天：30mg/L,建议：血常规+CRP-手术科室,CRP的临床应用,3. 用于抗生素疗效观察的动态对疑有败血症的新生儿对细菌感染作抗生素治疗在粒细胞缺乏症或机体免疫状态抑制,
5、动态监视病程,建议：血常规+CRPICU、 CCU,急性白血病病人在对输血或细胞毒治疗的反应过程中，CRP值不超过100mg/l，连续的CRP测定对监测隐蔽性细菌感染和了解抗生素疗效是一项很有用的筛选试验肿瘤病人类似分界值： 感染：100mg/l,白血病病人并发感染,CRP的临床应用,4. 用于器官移植早期排异反应：器官移植后，CRP 是一个很有用的监测指标。在器官移植后的前3d ，CRP 升高，然后开始下降，如CRP 浓度不降，可怀疑存在早期排异反应CRP 基础浓度：推荐移植术前测量每个患者的CRP 基础浓度，作为移植后确定排异反应的参考,建议：CRP器官移植,上呼吸道感染时的CRP变化,正
6、常人普通感冒急性中耳炎，血培养阳性急性中耳炎，血培养阴性非细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎扁桃体炎咽炎,5. CRP 在呼吸道感染中的变化,CRP的临床应用,下呼吸道感染时的CRP变化,病毒性支气管炎细菌性支气管炎病毒性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎粟粒性结核肺结核细菌性胸膜炎,5. CRP 在呼吸道感染中的变化,CRP的临床应用,部分病毒感染时的CRP变化,流感病毒 A 或 B 无并发症流感病毒 A 或 B 并发细菌感染巨细胞病毒感染单核细胞增多症单核细胞增多症并发细菌感染,5. CRP 在呼吸道感染中的变化,CRP的临床应用,5. CRP 在呼吸道感染中的变化,一般:,例外:,下呼吸道感染时 CRP
7、 水平较上呼吸道感染高细菌性呼吸道感染CRP 较病毒性呼吸道感染高,鉴别肺炎和支气管炎：急性支气管炎多源于病毒感染，很少导致CRP 浓度显著升高，减少对非细菌性急性支气管炎作抗生素治疗某些病毒感染时CRP可较高EB病毒腺病毒细小病毒,CRP的临床应用,建议：CRP呼吸科,6. 脑膜炎,脑脊液中的CRP量要远远低于血清 。细菌性脑膜炎经积极治疗后，CRP在几天内迅速下降，CRP对治疗的反应要优于其它辅助检查,CRP的临床应用,建议：CRP神经内科,7. 尿路感染,CRP 浓度大于100140mg/ L提示存在细菌性肾盂肾炎,CRP的临床应用,建议：CRP泌尿外科,CRP浓度的解释,在儿科感染疾病
8、时 25mg/L细菌感染新生儿感染分界值为2mg/L 浓度下降治疗有效，病情好转,常用感染指标的比较细菌或病毒感染鉴别的特异性、灵敏性：CRPWBCESR,*林晓.小儿感染性疾病血清crp测定的意义.中国实验诊断学，2005，1：78.,194,与细菌感染相关指标的ROC曲线,ROC for variables associated with bacterial infection,CRP比WBC、GRA在诊断细菌感染能力方面要高,单小鸥， 何时军， 钱彩，等. C反应蛋白在预测细菌感染中的作用. 中华急诊医学杂志, 2007，16(3):295298,CRP可以辅助细菌与非细菌感染间的鉴别，
9、判断组织炎症或损伤的程度，而且有利于观察患者对治疗的反应及术后监测快速定量测定CRP，可快速指导临床用药，避免对病毒感染或可能自限性表皮细菌感染的病人滥用抗生素,全程CRP的快速检测,常用CRP检测方法学对比,飞测全程CRP 的临床价值,飞测全程CRP一卡双项：包含hsCRP和常规CRP的检测范围更准确的检测低水平的CRP：检测低限为0.5mg/L更敏感的检测CRP微小变化：检测灵敏度为0.1mg/L应用更广：全量程0.5200mg/L,提示局灶性细菌感染,新生儿感染,心血管疾病：低危险性,心血管疾病：中度危险性，建议给予抗炎治疗间隔两周后再次检查，取平均值为观察基础,心血管疾病：高危险性，建
10、议给予抗炎与抗栓同时治疗,提示细菌或者病毒感染,常为细菌感染，病毒感染不常见,提示细菌感染，可排除病毒感染,病程大于6-12小时，可基本排除细菌感染或细菌已被清除,提示病毒感染抗生素治疗时CRP应降至此水平以下如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后复查,飞测全程CRP临床应用建议,提示败血症,成人,儿童,新生儿,血常规及其临床意义,血液的一般检查（血常规检查）是对血液中的有形成分（红细胞、白细胞和血小板)的数量和质量进行检测。包括全血细胞计数和白细胞的分类计数。CBC+DF+Ret,一 、红细胞计数（Red Blood Cell Count ,RBC 及血红蛋白（Hemoglobin Con
11、centration,Hb）测定：,红细胞检查,定义：RBC指单位体积（每升）血液内的红细胞数量。Hb指单位体积血液中所含血红蛋白的量。方法：（1） 红细胞计数 手工法 ：取样 稀释 计数 计算 仪器法： 阻抗分析或激光分析,（一）概述,（2）血红蛋白测定,氰化高铁血红蛋白法（HiCN法）：取样 加转化液（溶血、转化） 比色血液在血红蛋白转化液中溶血后，除SHb外各血红蛋白均可被高铁氰化钾氧化成高铁血红蛋白，再与CN-结合生成稳定的棕红色氰化高铁血红蛋白，通过比色根据吸光度得血红蛋白的浓度。,参考值： RBC Hb成年男性（4.0-5.5）1012/L （120-160）g/L成年女性（3.5
12、-5.0）1012/L （110-150）g/L初生儿 （6.0-7.0）1012/L （170-200）g/L,（二）临床意义：（多RBC和Hb一同观察）,1影响因素： 全身血液容量 全身血浆容量 2. 生理变化： 年龄及性别 精神因素 剧烈体力劳动或运动 生理性贫血,新生儿：红细胞明显增高、两周后下降，6-7岁最低男性：25岁-35岁达高峰女性：13岁-15岁达高值，21岁-35岁低水平，以后渐渐增高,3病理变化：,增多： Male RBC6.01012/L Hb170g/L Female RBC5.51012/L Hb160g/L 相对增多（脱水血液浓缩） 绝对增多 （polycythe
13、mia） 继发性（血中红细胞生成素增多） 原发性（polycythemia vera） （骨髓增生性疾病）,红细胞生成素代偿性增加： 生理性： 新生儿 高原居民 病理性：严重慢性心、肺疾患； 携氧能力低的异常血红蛋白病 红细胞生成素非代偿性增加： 某些肿瘤或肾脏疾患,减少：,贫血由于各种原因引起的全身血循环中红细胞总数、血红蛋白和红细胞比积减少，低于该地区、该年龄及性别组的参考范围低限时称贫血。 110g/L 90g/L 60g/L 30g/L 轻度 中度 重度 极重度,贫血分类（病因和发病机制） 一、红细胞和血红蛋白生成不足(1)造血物质缺乏：如缺铁性贫血(铁缺乏)、巨幼细胞贫血(维生素B1
14、2、叶酸缺乏)、维生素B6缺乏性贫血、铜缺乏、维生素C缺乏、蛋白质缺乏等。(2)骨髓造血功能障碍：如再生障碍性贫血，单纯红细胞再生障碍性贫血(3)其他：感染性及炎症性贫血，慢性肾病所致贫血，铅中毒，癌症性贫血等。,二、溶血性贫血 (1)红细胞内在异常：红细胞膜结构缺陷：如遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、棘状红细胞增多、阵发性睡眠性血红蛋白尿等；红细胞酶缺乏：如葡萄糖6磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏、丙酮酸激酶(PK)缺乏症等；血红蛋白合成或结构异常：如地中海贫血、血红蛋白病等。(2)红细胞外在因素：免疫因素：体内存在破坏红细胞的抗体，如新生儿溶血症、自身免疫性溶血性贫血、药物
15、所致的免疫性溶血性贫血等；非免疫因素：如感染、物理化学因素、毒素、脾功能亢进、弥散性血管内凝血等。,三、红细胞丢失（失血）包括急性失血和慢性失血引起的贫血。,红细胞形态:,二、红细胞比积（hematocrit Hct/ PCV）：,定义： 单位体积血液中红细胞占的体积比例（L/L）。方法： 手工法（微量高速离心法） 仪器法（阻抗法）参考值： 微量法 男性0.420.52 女性0.370.48 仪器法 男性0.400.52 女性0.370.48,临床意义：,常用来诊断贫血并判断其严重程度，结合有关指数变化可推断贫血病因，并对贫血进行分类。 增高 绝对增加 相对增加 降低 贫血,三、红细胞平均指数
16、(MCV、MCH、MCHC)：,1. 概述： 平均红细胞体积 （mean corpuscular volume, MCV） 定义：平均每个红细胞的体积。 以飞升（fl）为单位。 Hct1000 MCV = RBC 参考值：手工法 8092fl 仪器法80100fl,平均红细胞血红蛋白含量 （mean corpuscular hemoglobin，MCH）,定义：平均每个红细胞内含血红蛋白量。 以皮克（pg）为单位 。 MCH = Hb/RBC参考值：手工法2731pg 仪器法2734 pg,平均红细胞血红蛋白浓度 (mean corpuscular hemoglobin concentrati
17、on MCHC）,定义：单位容积红细胞的平均血红蛋白浓度。 MCHC = 参考值：320-360g/L,2临床意义：MCV、MCH、MCHC可从不同侧面反映 红细胞的病理变化。有利于分析病人红细胞形态 特征，进行贫血分类、诊断和鉴别诊断。,不同病因引起的贫血，可使红细胞产生形态的变化。反之，如果用实验的手段检查红细胞形态特点可协助临床寻找病因，为治疗提供依据。,贫血的形态学分类 病因正常细胞性 大细胞性小细胞低色素性 小细胞正色素性,再障、急性失血、骨髓病性贫血等巨幼细胞性贫血缺铁性贫血、地中海性贫血等慢性疾病引起的贫血,四、红细胞体积分布宽度 （RBC Distribution Width，
18、RDW）：,1. 概述： 红细胞体积分布宽度是由血液分析仪测量获得的反映周围血红细胞体积异质性的参数，是反映红细胞大小均一程度的客观指标。（以变异系数或标准差表示）,临床意义： 与MCV结合进行贫血分类：这种分类法更能 反映贫血的病理变化，对贫血的鉴别诊断有一 定的价值。 诊断缺铁性贫血：IDA的病人95%以上RDW增 高，可与-珠蛋白生成障碍性贫血（88%RDW正 常）鉴别。,贫血类型 常见疾病大细胞均一性 部分再障大细胞不均一性 巨幼细胞性贫血正细胞均一性 急性失血正细胞不均一性 再障、部分溶贫小细胞均一性 地中海贫血小细胞不均一性 缺铁性贫血,白细胞检查一、白细胞计数（White Blo
19、od Cell count，WBC）及白细胞分类计数（Differential Count，DC）,1定义：WBC 测定单位体积血液中各种白细胞的总数。DC 测定各类白细胞在白细胞中所占的比例。,2. 参考值范围： WBC 成人 (4.010.0）109/L 新生儿 (15.020.0) 109/L 6个月2岁 (11.012.0) 109/L DC percent（%） Absolute value（ 109/L）,二、白细胞计数及分类计数的临床意义：,1白细胞数量的变化：（1）生理变化： 年龄、时间、环境、身体状况等（2）病理变化： Leukopenia Leukophilia 主要受中性
20、粒细胞等各类细胞数量的影响,1）中性粒细胞增多（neutrophilia）：,急性感染或炎症 严重的组织损伤或坏死急性溶血、急性失血急性中毒恶性肿瘤, 反应性：, 异常增生性：,白血病骨髓增殖性疾病,2）中性粒细胞减少（neutropenia）：, 感染 血液系统疾病 理化损伤 单核-吞噬细胞系统功能亢进 自身免疫性疾病,嗜酸性粒细胞 增多（eosinophilia）： 过敏性疾病 寄生虫病 皮肤病 血液病及某些恶性肿瘤 减少:嗜碱性粒细胞 增多（basophilia）： 血液病及某些恶性肿瘤、 过敏性疾病,淋巴细胞1）增多（lymphocytosis）： 感染性疾病 淋巴细胞性恶性疾病 其他
21、 ：免疫性疾病、急性传染病恢复期 相对增多 2）减少（ lymphocytopenia）： 相对减少 绝对减少（接触放射线、应用肾上腺皮质激素、 某些药物、免疫缺陷性疾病等）,单核细胞 增多（monocytosis） 某些感染 某些血液病,2. 外周血常见的白细胞形态异常：,(1)核象变化： 核左移(hyposegmentation）,杆状核粒细胞0.06，称轻度左移 （病原体感染、机体反应性低下、血液病） 核右移(hypersegmentation）,若5 叶者超过0.05时 . （骨髓造血异常、应用抗代谢药物、炎症恢复期）,3. 白细胞变化与疾病的关系 疾病的诊断 疾病治疗的监测 疾病的预
22、后 WBC N E L 核象预后较好 + / 轻度左移病情较重 - 中度左移病情危重 / - 重度左移恢复期 N N + 恢复正常,血小板检查一、血小板计数（Platelet count，PLT/BPC） 及相关指标：血小板计数：定义：单位体积血液中血小板的数量正常参考值范围：(100.0-300.0）109/L,平均血小板体积（Mean Platelet Volume，MPV）： 平均单个血小板的体积 参考值：7fl-11fl3. 血小板形态的变化：如巨大血小板的出现，分布异常等,二、MPV的临床意义：,1.反映血小板的成熟度 与PLT结合分析鉴别血小板数量异常的原因：,PLT MPV 表示血小板减少是周围血的原因PLT MPV 表示骨髓增生障碍PLT MPV N 表示血小板分布异常PLT MPV 表示反应性血小板增加PLT MPV 表示病变来至于骨髓,2.病情判断：,（1）动态观察：MPV增加，表示骨髓造血功能开始 恢复；MPV持续下降，表示造血功能抑制更严重。（2）比较观察：MPV越低，越不易止血，越易出 血。（3）血栓前状态或血栓性疾病时MPV增加。,三、实验结果的评价：, 前的影响因素： MPV的参考值范围是随群体中血小板量而变化： 取血时间和取血部位的影响： 生理因素的影响： 仪器的固有误差：,
