行车事故案例分析课件.ppt

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1、行车事故案例分析,兰州车辆段 质检科张斌,第一部分事规简介,第一部分 事规简介,一、事故的定义1、铁路机车车辆在运行过程中，发生冲突、脱轨、火灾、爆炸等影响铁路正常行车的铁路交通事故。包括影响铁路正常行车的相关作业过程中发生的事故。2、铁路机车车辆在运行过程中，与行人、机动车、非机动车、牲畜及其他障碍物相撞的事故。,第一部分 事规简介,二、适用范围国家铁路、合资铁路、地方铁路以及专用铁路、铁路专用线等发生的事故的调查处理。,第一部分 事规简介,三、事故等级特别重大事故重大事故较大事故一般事故,一般A类：A1、A2、A3、A4 （含9条 ）一般B类：B1、B2、B3、B4 （含7条 ）一般C类：

2、共25条一般D类：共21条,第一部分 事规简介,事故等级构成条件：特别重大 30死亡百人伤，1亿以上为特别； 客脱18货60，繁忙中断48。重大 10到30死50伤，半到1亿为重大； 客脱18货60，没有中断这一说； 客脱2到18辆，货脱6到60辆； 繁忙中断24，其它中断48。,第一部分 事规简介,事故等级构成条件：较大 3到10死10人伤，1000万元为较大； 客脱2到18辆，货脱6到60辆； 繁忙中断6以上，其它中断10以上。 一般 3下死亡10下伤，1000万以下为一般,第一部分 事规简介,一般A类：A1. 死亡2人；A2. 重伤510人；A3. 经济损失500万1000万。A4.列车

3、及调车作业中发生冲突、脱轨、火灾、爆炸、相撞，造成下列后果之一的：（9条） A4.1 繁忙干线双线之一线或单线行车中断3小时以上6小时以下，双线行车中断2小时以上6小时以下。,第一部分 事规简介,A4.2 其他线路双线之一线或单线行车中断6小时以上10小时以下，双线行车中断3小时以上10小时以下。A4.3 客运列车耽误本列4小时以上。A4.4 客运列车脱轨1辆。A4.5 客运列车中途摘车2辆以上。A4.6 客车报废1辆或大破2辆以上。A4.7 机车大破1台以上。A4.8 动车组中破1辆以上。A4.9 货运列车脱轨4辆以上6辆以下。,第一部分 事规简介,一般B类：B1. 死亡1人；B2. 重伤5

4、人以下；B3. 经济损失100万500万。B4.列车及调车作业中发生冲突、脱轨、火灾、爆炸、相撞，造成下列后果之一的：（7条） B4.1 繁忙干线行车中断1小时以上。 B4.2 其他线路行车中断2小时以上。,第一部分 事规简介,B4.3 客运列车耽误本列1小时以上。B4.4 客运列车中途摘车1辆。B4.5 客车大破1辆。B4.6 机车中破1台。B4.7 货运列车脱轨2辆以上4辆以下。,第一部分 事规简介,一般C类：有下列情形之一，未构成一般B类以上事故的，为一般C类事故：共25条C1列车冲突。C2货运列车脱轨。C3列车火灾。C4列车爆炸。C5列车相撞。C6向占用区间发出列车。C7向占用线接人列

5、车。C8未准备好进路接、发列车。C9未办或错办闭塞发出列车。,第一部分 事规简介,Cl0.列车冒进信号或越过警冲标。C11.机车车辆溜人区间或站内。C12.列车中机车车辆断轴，车轮崩裂，制动梁、下拉杆、交叉杆等部件脱落。C13.列车运行中碰撞轻型车辆、小车、施工机械、机具、防护栅栏等设备设施或路料、坍体、落石。C14.接触网接触线断线、倒杆或塌网。C15.关闭折角塞门发出列车或运行中关闭折角塞门。C16.列车运行中刮坏行车设备设施。C17.列车运行中设备设施、装载货物(包括行包、邮件)、装载加固材料(或装置)超限(含按超限货物办理超过电报批准尺寸的)或坠落。,第一部分 事规简介,C18装载超限

6、货物的车辆按装载普通货物的车辆编人列车。C19电力机车、动车组带电进人停电区。C20错误向停电区段的接触网供电。C21电气化区段攀爬车顶耽误列车。C22客运列车分离。C23发生冲突、脱轨的机车车辆未按规定检查鉴定编人列车。C24无调度命令施工，超范围施工，超范围维修作业。C25漏发、错发、漏传、错传调度命令导致列车超速运行。,第一部分 事规简介,一般D类：有下列情形之一，未构成一般C类以上事故的，为一般D类事故：共21条D1调车冲突。D2调车脱轨。D3挤道岔。D4调车相撞。D5错办或未及时办理信号致使列车停车。D6错办行车凭证发车或耽误列车。D8货运列车分离。D7调车作业碰轧脱轨器、防护信号，

7、或未撤防护信号动车。,第一部分 事规简介,D9施工、检修、清扫设备耽误列车D10作业人员违反劳动纪律、作业纪律耽误列车。D11滥用紧急制动阀耽误列车。D12擅自发车、开车、停车、错办通过或在区间乘降所错误通过。D13列车拉铁鞋开车。D14漏发、错发、漏传、错传调度命令耽误列车。D15错误操纵、使用行车设备耽误列车。,第一部分 事规简介,D16使用轻型车辆、小车及施工机械耽误列车。D17应安装列尾装置而未安装发出列车。D18行包、邮件装卸作业耽误列车。D19电力机车、动车组错误进入无接触网线路。D20列车上工作人员往外抛掷物体造成人员伤害或设备损坏。D21行车设备故障耽误本列客运列车1小时以上，

8、或耽误本列货运列车2小时以上；固定设备故障延时影响正常行车2小时以上(仅指正线)。,第一部分 事规简介,事故报告的主要内容：(一)事故发生的时间、地点、区间(线名、公里、米)、线路条件、事故相关单位和人员。(二)发生事故的列车种类、车次、机车型号、部位、牵引辆数、吨数、计长及运行速度。(三)旅客人数，伤亡人数、性别、年龄以及救助情况，是否涉及境外人员伤亡。(四)货物品名、装载情况，易燃、易爆等危险货物情况。(五)机车车辆脱轨辆数、线路设备损坏程度等情况。(六)对铁路行车的影响情况。(七)事故原因的初步判断，事故发生后采取的措施及事故控制情况。(八)应当立即报告的其他情况。,第一部分 事规简介,

9、事故调查期限：(一)特别重大事故的调查期限为60日。(二)重大事故的调查期限为30日。(三)较大事故的调查期限为20日。(四)一般事故的调查期限为10日。事故调查期限自事故发生之日起计算。,第一部分 事规简介,事故责任判定：1、事故分为责任事故和非责任事故。2、事故责任：全、主、重、次、同。,第一部分 事规简介,承担责任：全部责任：承担事故直接经济损失费用的100；主要责任：承担损失费用的50以上；重要责任：承担损失费用的30以上、50以下；次要责任：承担损失费用的30以下。有同等责任、涉及多家责任单位承担损失费用时，由事故调查组根据责任程度依次确定损失承担比例。 负同等责任的单位，承担相同比

10、例的损失费用。,第二部分应急处理,第二部分 应急处理,一、列车运行中，发生哪些情况应使用紧急制动阀？发现下列危及行车及人身安全时，1、车辆燃轴或重要部件损坏；2、列车发生火灾；3、有人从列车上坠落或线路内有人死亡；（快速旅客列车在不危及本列车运行安全时除外）4、能判断司机不顾停车信号，列车继续运行；5、列车无任何信号指示，进入不应进入的地段或车站；6、其它危及行车和人身安全必须紧急停车时。,第二部分 应急处理,二、列车运行途中发生空气弹簧漏泄故障的处理方法。分析判断： 空气弹簧漏泄的几种情况：(1)囊体破损漏气，有压力空气漏出，可用听声音及用手触摸和外观检查来确认判断。(2)空气弹簧上盖板与胶

11、体问有漏泄，可用听声音及用手触摸和外观检查来确认判断。(3)空气弹簧与摇枕密封胶圈间有漏泄(209HS，CW一2C型转向架易发生)。,第二部分 应急处理,处理方法：(1)运行中发生空气弹簧微量漏泄时，在不影响正常制动的情况下，可一次运行到终点站进行处理。(2)如果空气弹簧胶囊破损漏泄量较大，且影响正常制动时(司机有反映时)，可先行关闭通往该转向架空气弹簧的管路上的截断塞门，同时注意车钩互差及车体倾斜情况，如果正常可以限速在120 kmh以下运行。(3)如果造成车体倾斜过限，需将另一只空气弹簧的压力空气排除。如果对正常制动仍有影响或互钩差过限，应关闭副风缸与储风缸之间的截断塞门，同时将本车全部空

12、气弹簧的压力空气排出。空气弹簧排风后，要通知司机限速120 kmh以下运行。,第二部分 应急处理,三、列车运行途中支管破损故障的处理方法。 处理方法：(1)损坏的支管在截断塞门以外(制动缸侧)，可关闭截断塞门，排除副风缸(工作风缸)的余风，继续运行(未拆下的管系要用铁丝捆绑)。(2)损坏的支管在截断塞门以内(主管侧)，可将支管一端卸下，同时卸下截断塞门和可以利用的短节，将其安装在主管三通上，以便能关门继续运行。(3)如果备用主、支管两用胶管、软铝皮和管卡子时，可用其捆绑牢固，继续运行，并预报前方列检所。(4)如果支管头端丝扣折断，可用铰锥、尖铲、方铁等工具，将其剔出后，用短管和塞门装好，关门运

13、行。(5)如遇一辆车有两套104(或F8)制动机时，可只关闭一套制动机。(6)如果列车尾部一辆支管损坏，不能关闭截断塞门时，可将前辆车的截断塞门关闭，卸下支管移装该车上继续运行。,第二部分 应急处理,(7)注意事项a处理故障时，必须安插防护号志，并和司机、运转车长取得联系。b拆装管系，要先关门排风。c故障处理完闭，要会同司机、运转车长进行制动机试验。d到乘后，要详细交“车统181”，并写一份原始材料(包括事故发生的车次、车号、位数、故障名称、时间、地点、相关人员证明书等)交值班室。e将破损品带回车间。f预报前方列检所，以便彻底处理。,第二部分 应急处理,四、列车运行途中发生抱闸的处理方法。(1

14、)立即使用车上缓解阀，切断制动缸进风通路，排出制动缸风压，使抱闸车辆缓解，继续运行到前方停车站处理。(2)如因抱闸而停车时，车辆乘务员应会同司机、运转车长进行制动机试验，试验确认为制动机故障时，应关闭该车截断塞门，排除工作风缸(副风缸)风压，并检查轮轴部分无后，方可运行。经检查发现轮对或其他故障时，应按规定妥善处理。,第二部分 应急处理,(3)因车辆抱闸故障未做制动机实验而关门运行的，车辆乘务长应将抱闸车辆的情况预报给前方列检所，当列车到达前方列检所时，由列检人员组织试风，消除故障。(4)如果列车尾部车辆发生制动机故障不能关门时，可将列车中部装有同类型的分配阀与尾部车辆分配阀互换，将中部换阀的

15、车辆做关门处理，并预报前方站列检所处理。(5)列车运行途中发生抱闸故障时，应做详细记录，到乘后向分管领导汇报。因处理故障造成晚点，应尽早向有关领导电话汇报。,第二部分 应急处理,五、试风时发现制动管系漏泄过限故障的处理方法。 分析判断： 机车自动制动阀放在运转位后向制动管充风，达到定压600 kPa后对列车制动机进行机能试验，在制动保压(最大有效减压量)状态下，列车制动主管的压力每分钟漏泄不得超过20 kPa，若列车尾部压力表压力下降达每分钟20 kPa以上时，为漏风现象。 (1)当确认为漏风时，应要求司机充风，达到定压后，再次施行制动保压(最大有效减压量)，然后详细检查制动管系、软管连接处，

16、并应检查104阀或F8阀排风口，安装座胶垫、各风缸、缓解阀等处是否漏风。 (2)为了便于确定位置，可以从列车尾部向前部分段查找，即关闭某辆车折角塞门后，看该段车辆制动管风压下降量，逐步缩小范围，最后确认漏风车辆、漏风位置。,第二部分 应急处理,(3)车辆总风管系漏风时，应详细检查总风管系、空气弹簧及管系、高度调整阀、差压阀、塞拉门管系、供风阀、冲便阀及其管系是否漏风，为了便于确定位置，也可采用分段查找的方法。处理方法： (1)确认漏风处所后，应立即彻底处理，该更换的一定要更换，以防途中抱闸。 (2)经处理后，要检查确认符合标准，关闭的折角塞门要打开。 (3)要进行制动机全部试验。 (4)空气弹

17、簧漏风时，应通知司机限速120 kmh以下运行。,第二部分 应急处理,六、列车试风缓解时发现编组中有车辆不缓解的处理方法。 分析判断： (1)试风时如发现充风缓解时制动机不缓解，列检人员应先拉动缓解阀，如三通阀或分配阀排风口开始排风，制动缸活塞缩回，可以判断为三通阀或分配阀故障，进行更换处理。 (2)拉动缓解阀，三通阀或分配阀排风后，但制动缸活塞不缩回，可判断为制动缸故障，进行检查处理。 (3)拉动缓解阀，三通阀或分配阀排风后，制动缸活塞也缩回，但闸瓦仍紧报车轮，则基础制动装置卡死。如判断为基础制动装置故障或有人拧紧人力制动机时，应进行处理或送松开人力制动机。,第二部分 应急处理,七、运行途中

18、因制动后引起全列不缓解的处理方法。 (1)制动后不缓解，大多系列车制动主管过压使副风缸超压造成。车辆乘务员应及时向运转车长了解列车在制动前的风压情况，如列车在动车前，制动主管风压超过定压则为司机操纵不当或机车给风阀故障。 (2)若司机调整压力或给风阀处理后仍不缓解，则应会同司机、运转车长等对列车进行逐辆排风，然后进行制动机试验，确认良好后开车。 (3)如机车故障引起不缓解，应向司机、运转车长取得证明，并记录司机姓名、机车型号、号码、运转车长姓名。,第三部分案例分析,第三部分 案例分析,6.21西安站T118次旅客列车车辆牵引拉杆断裂事故,第三部分 案例分析,一、事故概况 2013年6月21日2

19、1时06分，T118次旅客列车（西安机务段司机金鑫、左建杰，机车号：SS7E0030,兰州机务段配属，运行区段：兰州至上海，编组16辆，兰州车辆段配属，总重874t，运转车长：郑州郑局客运段郭乃迎）由西安站7道开车越过出战信号机后，因车辆,第三部分 案例分析,一、事故概况 乘务长刘军怀在西安站技检作业时发现机次8位YW25K671372二位转向架四位纵向牵引拉杆螺纹固定端焊缝开焊脱开，立即通知运转车长 呼叫司机紧急停车，退回西安站7道处理，22点09分开车，耽误本列1小时03分。,第三部分 案例分析,二、事故原因 1、YW25K671372车辆于2011年12月在唐山轨道客车有限责任公司进行A

20、4修时，作业人员严重违反关于提速客车转向架整改措施的通知（运装客车2002139号）中“运用中的209HS转向架牵引拉杆不得使用空心结构，在A4修时全部更换为40Gr整体牵引拉杆”规定的技术要求，未更换该车四位空心牵引拉杆，是导致本起事故的主要原因。,第三部分 案例分析,二、事故原因 2、YW25K671372车辆于兰州车辆段实施A2修时，作业人员未按规定认真检查转向架配件安装技术状态，未发现该车违反关于提速客车转向架整改措施的通知（运装客车2002139号）中“运用中的209HS转向架牵引拉杆不得使用空心结构，在A4修时全部更换为40Gr整体牵引拉杆”规定的技术要求，装用的4个牵引拉杆有一个

21、为空心结构，且该车辆前后长时间在兰州入库进行库检作业，但库检作业人员始终未发现该车违规装用空心结构拉杆，以致该车辆装用违规配件长期上线运行，是导致本起事故发生的又一主要原因。,第三部分 案例分析,二、事故原因 3、专业技术管理滞后，技术规章管理缺位。车辆处下发的厂修客车取送及质量交接管理办法 （辆客2012100号）兰州车辆段下发的客车厂段修质量交接管理办法 （兰辆技201130号）均未将规定之要求纳入。,第三部分 案例分析,二、事故原因转向架A2修作业指导书未按照规定中“运用中的209HS转向架牵引拉杆不得使用空心结构”的要求，对 209HS转向架牵引拉杆选配标准作出明确规定，更没有对209

22、HS转向架严禁装用空心牵引拉杆从作业过程控制方面进行风险提示。,第三部分 案例分析,二、事故原因 库检、乘务作业标准及作业指导书中也未将规定之要求纳入。 以上是本起事故管理方面的主要原因。,第三部分 案例分析,二、事故原因 4、检修过程控制、交车验收环节失控。 YW25K671372车辆实施A2级修程时，修竣运用转向架检修过程中，定检、运用质检员层层失控、漏检，没有发现209HS转向架A4修时违规装用空心牵引拉杆，是导致本起事故发生的又一主要管理原因。,第三部分 案例分析,三、事故性质和责任定性：根据铁路交通事故调查处理规则第十四条规定，构成铁路交通一般C12事故。定责：唐客主要责任 兰州车辆

23、段同等主要责任 西安车辆段重要责任,第三部分 案例分析,三、事故性质和责任 段内定责：定检车间主要责任质检科同等主要责任技术科同等主要（管理）责任库检车间重要责任安全科次要责任职教科次要责任,第三部分 案例分析,四、整改措施1、吸取事故教训，深化安全大检查。 安全管理 基础管理 制定措施 应急处理 排除隐患 针对： 质量互控 扭转局面 作业标准落实 确保安全 职工培训,第三部分 案例分析,四、整改措施 2、深化推进安全风险管理。一是在原有安全管理职责基础上，按照管理人员分管工作内容、岗位工作标准、岗位安全生产责任制及月度量化指标等内容，依照岗位安全第一责任要求，对安全管理职责进行重新细化、修订

24、、完善。,第三部分 案例分析,四、整改措施 2、深化推进安全风险管理。二是按照生产流程和岗位设定，进行全覆盖无遗漏的岗位安全第一责任认定。三是以总公司、路局车辆处客车“六防”控制措施为基础，按照段、车间、班组、岗位四级落实安全风险控制要求，在段制定安全风险控制表的基础上，重新细化、分层制定安全风险控制表。,第三部分 案例分析,四、整改措施3、切实强化专业技术管理。第一步：对全部规章、文件、电报进行一次全 面的检查清理。第二步：按照生产流程好岗位设置，逐岗位制定出便于职工熟练掌握的“一口清、一手精”内容。,第三部分 案例分析,四、整改措施4、立即开展客车纵向牵引拉杆专项检查整治活动。段配属209HS型转向架共计22辆，凡纵向拉杆非40Cr材质的，一律更换。 其中9辆（A4修后未做其它修程），由工厂负责，计划7月中旬更换完毕。剩余13辆（ A4修后我段做过其它修程），由我段全数更换为新品实心40Cr结构牵引拉杆。,第三部分 案例分析,四、整改措施4、立即开展客车纵向牵引拉杆专项检查整治活动。其它209型转向架装用空心或实心非40Cr结构牵引拉杆的客车，段修时全部更换为40Cr结构牵引拉杆。,第三部分 案例分析,四、整改措施5、迅速组织开展车辆应急处置培训演练工作。6、全面整顿干部作风，落实责任追究。,入路有风险工作需谨慎,欢迎批评指正,