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1、,癌痛现状,约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的 患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛 最影响生活质量、患者最恐惧的的症状之一 顽固性疼痛会产生一系列不良的病理生理后果，包 括心动过速、高血压、心肌灌注不足、免疫功能障 碍、分解代谢加速等等 对患者的生理、心理和社会交往造成严重损害,让癌症患者免受疼痛的折磨，已经成为国家药品管理政策和医疗水平的标志之一,WHO把一个国家医用吗啡消耗量作为衡量这个国家癌痛控制状况的重要指标,我国医用吗啡消耗量不足！癌痛控制尚不理想！,2008年全球及我国吗啡消耗情况,麻醉药品和精神药品管理条例一周年座谈 蔡志基 北京大学中国药物依赖性研究所,什么是疼
2、痛？ - WHO 1999,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤。疼痛永远是主观的感受。,第十届世界疼痛大会 2002,疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状疼痛已被列为人体第五大生命体征癌性疼痛都是恶性肿瘤晚期表现，是慢性疼痛,WHO三阶梯止痛原则来历,1980年1982年1986年1990年,WHO召开专家委员会寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案，并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗原则我国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛疗法
3、的指导原则”，在广州召开学术研讨会，将“三阶梯止痛”介绍到中国推广,WHO三阶梯止痛原则的执行情况,1999年对上海市76所各级医院的1415名医生进行的癌症疼痛治疗认识的调查研究结果,Ref: 许德凤等 ,上海市医生对癌症疼痛治疗认识的调查，中国肿瘤,2001;10(7):393-395,癌痛控制不理想的主要原因 镇痛药物剂量不足,许德凤等，中国肿瘤（2001）10 （7）,Ref：许德凤等,上海市癌症止痛现状调查,中国肿瘤,2001;10（7）:389-392,1999年对上海市76所医院的1115位医师进行的疼痛治疗的问卷调查显示：镇痛药物剂量不足是患者疼痛未得到有效缓解的主要影响因素之
4、一,剂量不足,背景：人口众多，癌痛治疗起步较晚,我国癌痛治疗存在的问题,存在问题,医务人员,患者及家属,医药管理部门,影响癌痛治疗的障碍,医务人员：缺乏癌痛教育，对癌痛评估不足，“吗啡 恐惧症”患者：不愿报告疼痛，认为疼痛不可避免，也无法 治疗，担心成瘾医药管理部门：对癌痛治疗重视不够，对医生控制 药品管理过严，不保证临床需要,李同度：疼痛的药物治疗,癌痛的原因,直接由肿瘤发展侵犯引起的（80） 癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移等由肿瘤治疗引起的（10） 手术后：手术切口疤痕，神经损伤，幻肢痛 化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变放疗后：局部损害，周围神经损伤，纤维化，放
5、射性脊髓病和肿瘤相关但不是直接引起的（8） 衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等和肿瘤无关的疼痛（2） 骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等,6.7%的病人是由两种以上的原因引起的,躯体因素,社会心理因素,恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独,肿瘤治疗对策的改变,缓解疼痛姑息治疗,诊断 死亡,诊断 死亡,诊断 死亡,抗肿瘤治疗,缓解疼痛姑息治疗,抗肿瘤治疗,缓解疼痛姑息治疗,抗肿瘤治疗,治疗癌痛的目标,有效控制疼痛无不可接受的副作用使用方便依从性高提高生活质量,李同度：疼痛的药物治疗,疼痛治疗的过程,评估,治疗,剂量滴定,再评估治疗,评估、滴定、再评估,对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次性的，是需要
6、贯穿于整个疼痛治疗过程中的,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,数字分级法（NRS）,主诉疼痛程度分级法（VRS）,疼痛强度评分,Wong-Baker面部表情疼痛分级量表,无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛,该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。,世界卫生组织三阶梯治疗原则,按阶梯治疗口服给药按时给药个体化给药注意具体细节,三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药,NSAIDs/ APAP辅助性药物 意施丁（吲哚美辛缓释片）、消炎痛,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物奇曼丁（盐酸曲马多缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物
7、美施康定（硫酸吗啡缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）,疼痛,轻度,中度,重度,疼痛消失,这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。,此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。,非甾类药物有封顶效应即: 有日限量,再增加剂量,不会增加疗效反而增加副反应所以如果疼痛继续加重, 需要换用或加用阿片类药物,NSAID镇痛剂量（天花板效应）,注意高危人群： - 肾毒性高危人群：年龄60岁、体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏 死、同时使用其他肾毒性药物（顺铂等）和经肾脏排泄的化疗药 BUN或Cr升高1倍，或出现高血压或高血压恶化，停用NSAID！ - 胃肠道毒性高危
8、人群：年龄60岁、消化溃疡病或酗酒史（每日3 杯酒精饮料）、重要器官功能障碍（如肝功能不全）、长期使用大 剂量NSAID 可加用制酸剂。出现GI溃疡或出血，或肝功能高于正常上限1.5倍， 停用NSAID! - 心脏毒性高危人群：心血管病史、疾病或并发症高危患者 出现高血压或高血压恶化，停用NSAID！用药期间应监测：血压、肝肾功能、血常规、大便潜血,(NSAID)和对乙酰氨基酚,FDA:泰勒宁美国禁用，致死率高,使用泰勒宁的注意事项: 定位：急性痛治疗的临时用药 由于对乙酰氨基酚的限制，不宜用于快速滴定和爆发痛的治疗 中国药典规定，复方制剂中对乙酰氨基酚累计使用剂量不得超过2g ,连续小于10
9、天即释剂型不适合慢性疼痛的按时给药的原则，不推荐使用 对乙酰氨基酚的器官毒性,强阿片类镇痛药无天花板效应,人体内阿片受体的容量非常大，并且可以上调，即受体被结合后又受到刺激，产生更多的阿片受体。从临床角度来讲， 100占有阿片受体的可能性很小，因为临床上的阿片类药物一般不会用到几千、几万毫克。所以说，在副反应耐受的情况下，阿片类药物可以无极限加量直至患者的疼痛得到充分的控制。,2.口服给药,简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于控制和更有自主性不易成瘾及产生耐药,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analg
10、esic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.,3.按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。,镇痛药的给药原则,过量镇痛疼痛,PRN给药方案 持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphe
11、re Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,时间,时间,4.个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。,癌痛控制的标准, 三个“3”原则 1.数字评估法的疼痛强度3分 2.患者24小时疼痛危象次数 3（24小时内需要 解救药物次数 3） 3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内 摘自孙燕三阶梯十二年回顾展发言稿 无痛睡眠，无痛休息，无痛活动 摘自刘淑俊让中国的癌痛患者无痛,5.注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最
12、佳疗效而发生的副作用却最小。,三阶梯止痛方案的疗效,可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解，75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。,三阶梯止痛在癌痛控制中的位置,抗肿瘤治疗姑息性放疗辅助性药物物理性疗法社会心理疗法,神经阻断，姑息手术，与部分切除术，1-5%,硬膜外和鞘内止痛药2-6%,静脉和皮下用药5-20%,口服及其他无创给药方式75-80%,Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Portenoy, 1993; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990.Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 19
13、91; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990.Keller, 1984; Paice, 1993; Portenoy, 1993.Goisis, Gorini, Ratti, et al., 1989; Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Scug, Zech, and Dorr, 1990; Takeda, 1986; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990; Walker, Hoskin, Hanks, et al., 1988.,NCCN成人癌痛临床实践指南简介,NCCN
14、2011,疼痛再评估和随访 止痛药物副作用的防治 必要的社会心理支持 患者与家属宣教,药物剂量滴定的目的,迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握爆发性疼痛的解救量,未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物,阿片类药物耐受患者的疼痛处理,43,镇痛治疗和疼痛程度相关,重度疼痛（VAS 7）：经阿片药滴定，在24小时内止痛。中度疼痛（VAS 4）：经阿片药滴定，在48小时内止痛。轻度疼痛（VAS 1）：酌情用阿片药或其他药物止痛。 已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成 吗啡或用于滴定的工具药。 Opioid Tolerance and Na
15、ive,剂量滴定需熟练掌握的数据（一）,剂量滴定需熟练掌握的数据（二）,口服：非口服方式给药=3:1美施康定：奥施康定=1.52:1,剂量滴定需熟练掌握的数据（三）,吗啡的半衰期是3.54小时解救量（全天总量10%20%）芬太尼贴剂18h后静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估,羟考酮与芬太尼贴剂之间的剂量转换,1.2008 NCCN 成人癌痛临床实践指南,羟考酮是吗啡镇痛强度的1.5-2倍,4,3,2,1,将计算出的每日剂量分次给药(如吗啡或羟考酮控释制剂每12小时用药一次，即分为2份),第一个24小时内充分、快速地滴定剂量以达到镇痛效果。如果之前的剂量无效，可给予1
16、00%的等效镇痛剂量或加量25%,计算出新阿片类药物的等效剂量(见后表),计算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的24小时总量.,阿片类药物转换的原则,阿片类药物的转换原则,坚持口服首选原则，加量有效不换药,原则：有效不更药,现状：频繁换用镇痛药物导致患者疼痛控制时好时坏，缺乏长期性、稳定性有效不更药原则剂量调整不能过于随意，需要滴定最佳选择：能够长期使用，稳定有效,定义：原发于神经系统损伤或功能紊乱引起的疼痛（1994年），原发于感觉神经系统损伤所引起的疼痛。疼痛表现为烧灼痛，放射痛，刺痛，电击样痛，常有疼痛高敏或异常疼痛疼痛出现于感觉神经病灶所破坏的区域，但疼痛区域可能较原发病灶有所扩
17、大，并可伴有感觉运动或交感功能丧失,49,高度重视神经病理性疼痛,多模式镇痛是伤害性疼痛镇痛的必然趋势,50,镇痛机制复杂，位点多，没有一种药物可以作用在所有位点目前术后镇痛的主要药物仍为阿片类，阿片类药物的镇痛作用和副作用均与剂量相关，达到镇痛尤其是运动时镇痛，必然出现严重副作用非甾体类消炎药有天花板效应，且副作用也是时间和剂量依赖性的，故多模式镇痛可提高镇痛/副作用价值比,多模式镇痛的原则,镇痛机制互补（作用在镇痛相关不同受体或不同部位）镇痛作用相加或协同副作用不相加或反而减少不同时使用两种或以上非甾体类消炎药不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药物,51,WHO世界卫生组织,WHO认为吗
18、啡用量是衡量各国癌痛治疗改善状况的重要指标,癌痛治疗核心药物,硫酸吗啡,WHO推荐吗啡作为代表治疗癌症疼痛,可经多种途径给药：口服，止痛时间长，并发症少，无效时可增加剂量。当不能口服时，可选用以下途径,经直肠 静脉点滴 肌肉或皮下注射 硬膜外或蛛网膜下腔,大剂量口服吗啡的标准,Edmonton 系统分类法 *,癌痛治疗中的普遍问题,躯体依赖 精神依赖（成瘾）,躯体依赖是指阿片类药物连续使用一段时间后，形成耐受。 需要加量或缩短给药时间才能起效。属于正常生理药理现象 精神依赖是一种心理异常行为表现，单纯追求精神享受为目 的，为欣快感而不择手段、不由自主渴望得到药物,规范使用阿片类药物，成瘾极为罕
19、见,疼痛的伤害性刺激沿着传递疼痛的神经通路上行过程中， 患者体内生成了特殊的阿片受体，他们分散了进入体内 的药物。,波士顿药物监督合作组：4/11882 (0.03%) 欧洲Kanner和 Foley治疗组： 1%,麻醉药品 毒品,药品是用来治疗或预防疾病的物质 毒品是出于非医疗目的的反复连续是使用能产生依赖性的物质 凡属于国家管制的药物，合理使用是药品，非法使用就是毒品,医疗应用 滥用,医疗应用是药品的正常使用 滥用是应用药物以达到满足感，产生无助于治疗的效果,耐药性,疼痛的治疗不存在增加用药量和耐药性的问题。一旦有效剂量被确定，其有效性可保持数月，如果该剂量突然不能控制疼痛，最可能的原因是
20、病情发生了变化，而不是产生了耐药性。,R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain,耐药性和身体依赖是连续使用阿片类药物正常的药理学反应。 不应把成瘾性、身体依赖和耐药性相互混淆。,Warfild CA Postgrade Med J.1991;67(supple):s9-s13,正确认识,关于哌替啶和芬太尼贴剂,关于哌替啶,止痛作用欠佳止痛作用 是吗啡的1/8-1/10维持时间 2.5-3.5小时不良反应明显代谢产物半衰期长 13-18小时反复使用导致蓄积，引起神经、肾毒性纳洛酮不能拮抗哌替啶引起的惊厥,癌痛治疗不宜长期使用哌替啶！,全球盐酸哌替啶消
21、耗量已处于停滞状态,WHO提倡癌痛患者应用吗啡制剂，减少盐酸哌替啶的用量,度冷丁与美施康定比较表,奥施康定与芬太尼贴剂相比,奥施康定与芬太尼贴剂相比,芬太尼透皮贴剂特别注意事项,使用芬太尼贴剂前，应当已经使用短效阿片类药物对疼 痛进行了相对良好的控制。对于需要经常调整剂量的不 稳定疼痛，不建议使用 仅阿片类药物耐受者使用芬太尼透皮贴剂 发热或局部热疗可加速药物吸收，是芬太尼透皮贴剂的 禁忌 术后和急性疼痛是禁忌症。,MST,OXY与DRJ之间的剂量转换,1.2008 NCCN 成人癌痛临床实践指南,羟考酮的镇痛强度是吗啡的1.5-2倍,关注阿片类药物的不良反应,阿片类药物不良反应的处理原则,除
22、外便秘，阿片类药物的其他副作用会随时间逐渐减轻 - 最大化使用非阿片类药物和非药物治疗进行镇痛以减少阿 片类药物的剂量 - 同时治疗阿片类药物的副作用 - 如果不良反应持续存在，可考虑阿片类药物更替 有必要进行多系统评估 要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗，副作用 可能来自其他治疗或癌症本身,阿片类药物不良反应的处理便秘,预防措施预防性用药：刺激性泻药大便软化剂，中医药阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼如果出现便秘评估便秘原因和严重程度除外肠梗阻，并治疗其他病因根据需要调整大便软化剂或泻药剂量给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量如果便秘持续存在
23、重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞增加胃肠动力药或其他药物，灌肠考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量,专家建议：处方阿片类药物，请同时处方缓泻剂！,阿片类药物不良反应的处理恶心,强调预防 对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐预防性给止吐药若恶心加重评估恶心的其他原因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症）使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果应用prn无好转，应按时给予止吐药，1周后改为prn加用5-HT3拮抗剂（格拉司琼等），会加重便秘需谨慎使用DXM如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时重新评估恶心的病因和严重程度阿片类药物
24、更替神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量,专家建议：在处方第一片阿片类药物时，请同时给予胃复安！,呼吸抑制,需谨慎使用解救药物。如需要解救半衰期长的药物，比如美沙酮，考虑输注纳洛酮如果出现呼吸异常（8次/分）或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。9ml NS+0.4mg纳洛酮，每隔30-60秒给予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至症状改善一旦呼吸稳定，减少或停用，避免疼痛危象由于阿片类药物的半衰期通常长于纳洛酮，故需做好重复给药的准备如果10分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到了1mg，考虑导致神智改变的其他原因,药品使用注意事项,遵循癌痛三阶梯止痛治疗原则:在规范的癌痛治疗原则
25、基础上制定个体化治疗方案，在使用缓控释制剂时可同时给予即时制剂，缓解爆发痛，每天用量无限制，以缓解疼痛为最终标准。,奥施康定 中至重度疼痛 一线首选用药,1.Sunshine A,et al. J Clin Pharmacol 1996;36:595-6032.Curtis GB, et al. Euro J Clin Pharmacol 1999;55:425-429,奥施康定1小时内起效快速镇痛,常见阿片类药物起效时间比较,奥施康定独特的药理特性,有效成分：盐酸羟考酮控释技术：独特的ACROCONTINTM控释技术,奥施康定独特ACROCONTIN控释技术：双相释放,结果显示：奥施康定有效
26、缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）,*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛,奥施康定有效缓解各种性质癌痛,2006年1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究,Ref： 2006年奥施康定上市后临床研究,2006年1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究,结果显示：在所有不良反应中，便秘发生率最高（最高发生率为15%）；其次是恶心、呕吐、头晕；无呼吸抑制及“成瘾”的发生,Ref： 2006年奥施康定上市后临床研究,奥施康定-不良反应少,81,全球销量第一的镇痛药物-奥施康定,奥施康定-治疗中至重度疼痛的一线首选用药：B- Broad广谱 对于各种类型的疼痛均有效E- Easy方便 易于剂量调整S- Speedy 快速 1小时内快速缓解疼痛T- Tolerant 耐受 不良反应少，耐受性好,癌痛“治疗小组”,医 生,护 士,患 者,亲 属,疼痛治疗需要医护人员、患者及家属之间的默契配合,癌痛的综合治疗,社会、心理学支持,镇痛药物,化疗,外科手术,放疗,麻醉手段,辅助镇痛药物,Thank You !,疼痛患者 可以无痛把无痛的权利还给疼痛患者！,谢谢！,
