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1、发 热 病 人 的 护 理,定义正常体温和生理变异发生机制临床表现发热体征治疗原则术后发热类型及其护理护理措施,定义,发热:任何原因引起机体产热过多、散热过少、体温调节障碍、致热源作用于体温调节中枢使调节点上移而引起机体体温升高,并超过正常范围,称发热.,调节产热、散热的中枢称体温调节中枢，位于下丘脑。体温调节中枢类似于恒温器，正常时体温值稳定在37水平上（调定点），若实际体温高于或低于此值，中枢会加强散热或产热活动来保持体温正常。发热的根本原因在于致热原以某种方式使调定点上移。,正常体温和生理变异,正常人体温相对恒定,在一个狭小范围内有所波动，以凌晨26时最低，下午1318时最高,差异在正负
2、1.0左右。 在不同的个体间稍有差异,并受昼夜,年龄,性别,活动度,药物,情绪,环境等内外因素的影响而略有波动.生理条件下：妇女月经前期、妊娠期、精神紧张以及剧烈运动，都会出现一些体温升高现象；受情绪影响体温可升高2；5公里长跑后体温可达4041，这些均属生理现象。,病理条件下：,感染性发热在其原因中尤以呼吸道、泌尿道和消化道感染最常见，因为这些系统与外界相通，最易遭受病原体的侵袭。各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的急慢性、局部性或全身性感染,均可出现发热。,非感染性发热包括风湿性疾病、过敏、血液病、恶性肿瘤、中暑、药物热，甲状腺功能亢进危象、癫痫持续状态以
3、及无菌性坏死物质吸收，如内出血、心肌梗塞等。非感染性疾病除非合并感染，多属于低热（37.4-38）和中等热38.1-39)，仅少数原因如甲状腺危象、中暑、癫痫持续状态等体温可超过的41，有别于感染性发热。,一定限度内的发热是人体抵抗疾病的生理性防御反应。此时白细胞生成增多，肝脏的解毒功能增强，物质代谢速度加快，有利于人体战胜疾病。这些变化有利于消灭致病因素，使人体恢复健康。因此，在很多急性病中，体温升高往往表示人体有良好的反应能力。,但发热过高或过久会使人体各个系统和器官的功能以及代谢发生严重障碍。小儿体温超过41时，脑细胞就可能遭受损伤，甚至出现抽搐，并逐步丧失调节体温的能力。发热时人体营养
4、物质的消耗增加，加上食物的消化吸收困难，长期下去可引起人体消瘦，蛋白质及维生素缺乏，以及一系列的继发性病变。因此遇到高热病人应及时采用退热措施，并立即请医生诊断、治疗。人体最高的耐受温度为40.641.4，直肠温度持续升高超过41，可引起永久性的脑损伤；高热持续在42以上24小时常导致休克以严重并发症。体温高达43则很少存活。,遇下列情况应作紧急降温处理： 体温超过40。 高热并惊厥或谵妄。 高热伴休克或心功能不全； 高温中暑。,发热体征,(1)全身情况遇到发热病人，首先应测血压、呼吸和脉搏等重要生命体征，并尽快作出初步诊断，如发热伴呼吸急促，口唇紫绀者多提示肺炎等呼吸道感染；若发热伴血压降低
5、、脉速、烦躁，要警惕感染性休克或败血症。,(2)面容一般急性感染多呈急热面容；感染性休克常表现为面色苍白。此外，急性白血病、再生障碍性贫血和恶性组织细胞病常因贫血亦可呈面色苍白；活动性红斑狼疮可有面部蝶形红斑；口角疱疹常见于肺炎，疟疾；流行性出血热、斑疹伤寒可呈醉汉样面容。,(3)皮肤注意有无皮疹或出血点，出血性皮疹常提示重症感染或血液病，前者包括败血症、感染性心内膜炎、流行性出血热、重症肝炎等；后者包括白血病、急性再生障碍性贫血和恶性组织细胞病等。皮肤或软组织有化脓性病灶，常提示为发热原因或败血病的来源。发热伴皮肤黄染（黄疽）要注意肝胆道感染、重症肝炎和急性溶血等。,(4)淋巴结：局部淋巴结
6、肿大常提示局部有急性炎症。 (5)发热伴有胸部体征：闻及肺部干湿性罗音体征等应考虑呼吸系统感染。,(6)发热伴有栓塞、心脏音：原有器质性心脏病者心杂音发生明显改变时，应注意感染性心内膜炎；发热伴心包摩擦音或心包积液体征，常提示为心包炎；而急性心肌炎常表现为发热与心率不成比例，心率增快常超过发热程度。,临床表现,据发热程度可分为：（以口温为准）低热： 37.5 37.9 ，多见于活动性肺结核、风湿热；中等热：38.0 38.9，多见于急性感染；高热：39.0 40.9，见急性感染；超高热：41，如中暑。,热型及临床意义,据体温变化常见热型分为：1、稽留热：体温持续3940以上。24h波动幅度1。
7、见于伤寒、肺炎。2、间歇热：体温骤升至39以上，而后降至正常或以下，经一个间歇后，体温又升高，反复发作。见疟疾。3、弛张热：体温在39以上，24h波动幅度大于1。而最低温度始终高于正常。见败血症、风湿热、化脓性疾病。4、不规则热：一日间体温变化极不规则，且持续时间不定。见于流感、肿瘤病人发热。,发热的临床过程与特点,发热的临床经过一般分为三个阶段 ： 体温上升期：其特点是产热大于散热，病人表现为皮肤苍白，干燥，无汗和畏寒，有时伴寒战，此时应添加衣服，使病人舒适。 高热持续期：其特点是产热和散热在较高水平上趋于平衡，体温持续在较高转状态，病人表现为皮肤灼热，口唇干燥，呼吸和心率加快，头晕头痛，此
8、时紧要的是降温。降温有物理和药物两种方法，发热不超过38.5，一般用物理降温，如降低室温，加大通风，温水擦浴或酒精擦浴等，体温38.5以上，要物理降温配合药物降温，在未服药或药物还未起效时，主要靠物理降温。 体温下降期：其特点是散热增加而产热降至正常调节水平，体温趋于正常。病人表现为大量出汗和体温降低，此时要及时抹汗，勤换并添加衣服，注意保暖。,八 治疗原则,处理发热的关键是针对病因治疗，低热和中等热一般可不作特殊处理，即使高热病人亦不要轻易应用退热剂和抗菌药物以免改变其原有热型或掩盖其他临床表现，给诊治带来困难。若高热疑感染所致，应在必要实验室检查和各种培养标本来集后，才给予相应抗菌药物。,
9、发热的护理,物理降温,冷毛巾使用：一般可采用冷毛巾湿敷额部，每510分钟更换一次。冰袋使用：装冰块于冰袋内约1/22 / 3满，可放在病人前额、头顶部及颈部两侧、腋下、腹股沟等血管丰富的部位。注意： 1局部勿冻伤，避免冰袋与患者皮肤直接接触。2.及时补充袋内冰块。注意随时观察冰袋有无漏水。3.保持冰袋放置部位正确，禁放部位：a，枕后、耳廓、阴囊处，防止冻伤；b，心前区，防止引起反射性心率减慢；c，足底，防止引起一过性冠状动脉收缩。4.冰袋压力不宜太大，以免阻碍血液循环。5.如冰袋使用后30分钟需测体温，当体温降至39以下时，可取下冰袋。6.用冷时间最长不超过30min，如需再用需间隔60min
10、。,物理降温,降温灌肠：可用2832 温水，如果是中暑高热用4C等渗盐水，成人5001000ml，小儿200500ml，尽量保留15-30分钟。,物理降温,酒精擦浴：治疗碗或面盆内盛25%30%酒精300500ml，温度约30 。 擦拭方法及顺序： 侧颈肩部外侧到手背；侧胸腋下沿手臂内侧到手心；下肢髋部大腿外侧至足背；腹股沟大腿内侧至足踝；臀下沟下肢后侧经腘窝至足跟。 注意：1.擦浴过程中，观察病人情况，发现病人有寒战、面色苍白，脉搏及呼吸异常时，应停止进行并通知医师。2.在腋窝、肘部、腹股沟、腘窝等大血管丰富的地方，要使湿毛巾停留的时间长一些，促使热蒸发。擦浴时，不用摩擦方式，因按摩方式易生
11、热，应该用轻拍的方法。 3.禁擦胸前区、腹部、后颈部、足心。4.时间一般不超过20分钟，另外注意保暖。5.足底放置热水袋，促进血管扩张，利于散热。,高热无寒战又无汗的患者，采用酒精擦浴降温，能收到一定的效果，但应注意避免受凉，擦浴部位不能全部一次裸露，要擦某部位露出某部位。擦浴过程中，由于皮肤很快冷却，可引起周围血管收缩及血流淤滞，必须按摩患者四肢及躯干，以促进血液循环，加快散热。 高热寒战或伴出汗的患者，一般不宜用酒精擦浴。因为寒战时皮肤毛细血管处于收缩状态，散热少，如再用冷酒精刺激会使血管更加收缩，皮肤血流量减少，从而妨碍体内热量的散发。,物理降温,温水擦浴 ：擦浴水温为32 34，还可根
12、据病人体温，配制较病人体温低2 左右的水进行擦浴。这样可以防止因水温过低引起病人皮肤毛细血管收缩，诱发病人发冷甚至寒战。同时可在较短的时间内对体表散热起到促成作用。 操作方法和注意事项与酒精擦浴相同。,为什么不能用高浓度酒精或冷水擦浴呢？,发热时，皮肤的血管扩张，体温与冷水的温差较大，高浓度酒精或冷水擦浴会引起患者血管强烈收缩，导致患者畏寒、浑身发抖等不适症状，甚至加重患者的缺氧，出现低氧血症。3234 的温水使皮肤血管扩张，有利于散热。,(2)药物降温：根据发热程度可采用口服或肌注解热镇痛药，常用的有乙酰水杨酸、来比林。惊厥或谵妄可应用冬眠疗法，按病情可采用冬眠I号（氯丙嗪50mg、异丙嗪5
13、0mg、度冷丁100mg，5葡萄糖液250m1）静滴。若因高热引起脑水肿，在积极治疗原发病同时，可用20甘露醇200hl加地塞米松510mg快速静滴，有利于降低体温和减轻脑水肿。 (3)其他措施：卧床休息。补充水分营养，对于病情较重或有脱水者应适当补液，对于过高热者通过输注冰化葡萄糖生理盐水不仅可补充水分和热量，且能迅速降温。此外，高热惊厥或谵妄者也可酌情应用镇静剂如安定、苯巴比妥口服或注射。,术后发热的类型,吸收热：外科术后病人一般都有体温升高，一般不超过38.5，小手术一般在24小时以内消失，中等手术在48小时以内消失，大型手术一般在72小时内消失。这主要是血液坏死组织被吸收所致的体温升高
14、，称为外科吸收热。一般待受损组织吸收完毕后,症状即会消失,。 护理：严密观察患者的体温变化，术后发热是无菌外科手术后的一般规律，因此，应正确对待术后发热，首先做好心理护理术前进行交持，使其有思想准备和心理免疫，消除对手术后感染的担心，积极对应对症治疗。对于吸收热有周身不适者给予酒精擦浴，对一般不超过38 .5，勿需处理，三日后自行恢复。,感染热：感染热在早期可与吸收热交叉而不易发现，但多数的感染热在吸收热期过后呈持续热，或体温降至正常后又出现发热 。其感染的部位多在切口，但也有在呼吸道及泌尿系等。一般是术后35天体温恢复正常后，再度发热，或者体温升高后持续不退，伴切口皮肤红、肿、压痛，疼痛加重
15、。 护理：休息、多饮水、解热镇痛及抗感染等支持与对症治疗。要多做一些心理疏导，让患者树立信心，配合治疗。一般先用一些效果可靠的抗生素710天左右，争取用非手术方法吸收，少数不能吸收者，可采取切开引流等措施。在药物应用方面，一般是在充足有效的抗生素应用下，适当加少量激素。少量激素(地塞米松51Omgd)一是不影响疗效，二是可帮助炎症吸收，三是可适当降温，四是可抵消药物热及无明热。,反应热：即输血、输液反应所致的发热。反应热多为有致热原进入机体所致，但有时也与药物热夹杂在一起，这种热多在输液后数分钟发生，或在病人由手术室回到病房的过程中即发热寒战。可能与麻醉时的麻醉本身作用及辅助用药等使致热原的反
16、应被抑制有关，一旦这种“麻药劲”过后，其反应热的“本来面目”就表现出来。 护理：一般是将地塞米松510mg加入液体中静滴，1O分钟左右即可缓解。不适合用激素者用非那根肌肉注射，有时酒精擦浴。反应热一般发生的迅速，退却的也快。一般要把正在输液的液体及血液停掉，等缓解后再改用其他代用品输入。,药物热：起因是长期应用某些药物，特别是滥用抗生素。发热出现在用药510天以后，多为高热，达39以上，一般情况良好，无明显中毒症状，无感染灶及其他可解释原因，停用抗生素后体温在48小时内迅速恢复正常，再次应用又出现高热。 护理：高热时给予物理降温，并停止应用引起发热的药物。如不打算停药，在其静滴中加入地塞米松5
17、10mg可短期纠正之。,脱水热：多在夏秋季，由于术前禁食时间过长、过度出汗而补液不足等原因，患者出现高热，烦躁，口渴，尿少而黄，体检正常，血清钠，氯偏高，补足液体后体温恢复正常，即可诊断。其机制与患者相对需水量大及体温调节中枢发育不完善有关。 护理：轻者只需喝足开水或果汁，症状即可完全消除，重者给予适当静脉补充液体。,护理措施,一、观察体温的变化：每24小时测量体温一次，待体温正常三天后，可逐渐递减至每天12次；采取降温措施者，须在半小时后测量体温一次。同时还需观察患者的面色、脉搏、呼吸和血压等。二、降温：体温超过38.5，应采取降温措施，较好的方法是物理降温法（如冷敷、温水擦浴、酒精擦浴、开
18、窗通风、调节室温等）；采取药物降温，须在医生的指导下进行。须注意，一些发疹性疾病（如麻疹等）发热时，不宜采取冷敷法或擦浴法。,三、补充营养和水分：高热时，由于迷走神经兴奋降低，使胃肠活动及消化吸收降低；另一面，分解代谢增加，营养物质大量消耗。引起消瘦、衰弱和营养不良。因此，应供给高热、高蛋白的流质或半流质饮食，并鼓励病人进食，对不能进食者，必要时用鼻饲补充营养，以弥补代谢之消耗。高热可使其机体丧失大量水分，应鼓励病人多饮水，发热时鼓励病人每日饮水3000ml以上，必要时，由静脉补充液体、营养物质和电解质等。,四、保持口腔与皮肤的清洁：长期发热病人，唾液分泌减少，口腔内食物残渣易于发酵、促进细菌繁殖，同时由于机体抵抗力低下及维生素缺乏，易于引起口腔溃疡，应加强口腔护理，减少并发症的发生。晨起、睡前、饭后应漱口：在退热过程，往往大量出汗，及时拭干汗液和更换衣服，以防着凉。对出汗较多的病人应勤换内衣裤，加强皮肤护理，防褥疮发生。,五、 卧床休息：高热病人由于新陈代谢率增快，消耗大而进食少，体质虚弱，应卧床体息减少活动。高热出现谵妄抽搐，应及时用床档防坠床，热退后，视病情可逐渐增加活动。,
