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1、中国卒中一级预防指南2010,神经内科,卒中是目前世界上导致人类死亡的第2位原因，我国20042005年完成的全国第3次死因回顾抽样调查报告显示，脑血管病已跃升为国民死因的首位。卒中也是单病种致残率最高的疾病。本病的高发病率、高死亡率和高致残率给社会、家庭、和患者带来沉重的负担和巨大的痛苦。尽管今年脑血管病的诊疗技术已有很大进展，并较大程度的改善了患者的预后，但是由于绝大部分卒中患者的病理生理过程无法逆转，因此，减少卒中疾病负担的最佳途径还是预防，特别应强调一级预防，即针对卒中的危险因素积极地进行早期干预预防，减少卒中的发生。2007年中国脑血管病防治指南向全国推广使用，其中包括脑血管病的一级
2、预防建议。基于近几年国内外的研究进展和国外指南的更新，2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组对该指南进行全面修订，参考文献截至2010年12月。文中推荐级别和证据级别的标准与中国急性缺血性卒中诊治指南2010一致。,卒中的危险因素分为可干预与不可干预两种，年龄和性别是两个不可干预的危险因素。随着年龄的增长，卒中的危险性持续增加，55岁以后每10年卒中的危险性增加1倍。世界各国普遍存在性别之间的明显差异，从总体看，卒中的发病率男性高于女性，男女之比约为1.11.5:1。此外，不可干预的危险因素还有种族和家族遗传性等。可干预的一些主要危险因素高血压、吸烟、糖尿病、心脏病、血脂异常、大量饮酒、
3、缺乏体力活动、颈动脉狭窄等。本指南对不可干预的危险因素不做赘述，只对可干预的主要危险因素分述如下。,一、高血压,国内外几乎所有研究均证实，卒中发病率、死亡率的上升与血压升高有着十分密切的关系。这种关系是直接的、持续的、并且是独立的。中国高血压防治指南指出，在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg(1mmHg=0.133KPa)，卒中发病的相对危险增加49，舒张压每增加5mmHg，卒中发病的危险增加46。,高血压的治疗目标主要是提高控制率，以减少卒中等合并症的发生。患者收缩压与舒张压的达标同样重要，且重点应放在收缩压的达标上。健康的生活方式对预防高血压非常重要，是防治高血压必不可少的组成
4、部分，对血压在正常高值的人群尤为重要。早期或轻度高血压患者应首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。一旦患者开始使用抗高血压药物治疗，多数需要按时随诊，及时调整用药或剂量，直至达到目标血压水平。具体方法及要求与中国高血压防治指南一致。,推荐意见,（1）各级医院应尽快建立成人首诊测量血压制度；各地应积极创造条件建立一定规模的示范社区，定期筛查人群中的高血压患者并给予恰当的治疗和随诊（级推荐）。30岁以上者每年应至少测量血压1次，高血压患者更应经常测量血压，以调整服药剂量。,（2）早期或轻度高血压患者受限采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗
5、。中度以上高血压患者除应改变进食习惯和不良生活方式外，应进行持续的、合理的药物治疗（级推荐，A级证据）。,（3）降压目标：普通高血压患者应将血压降至140/90mmHg；伴有糖尿病或肾病患者最好降至130/80mmHg（级推荐，A级证据）。老年人（65岁）收缩压可根据具体情况降至150mmHg，如能耐受，还可进一步降低（级推荐）。,（4）正常高值血压（120139/8089mmHg）如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾病者，应给予抗高血压药物治疗（级推荐，A级证据）。,二、吸烟,多个样本人群研究均表明经常吸烟是缺血性卒中的危险因素。32项研究结果的荟萃分析显示，吸烟者与不吸烟者相比，
6、缺血性卒中的相对危险度（RR值）是1.9，蛛网膜下腔出血的RR值是2.9.另有研究表明吸烟可以使出血性卒中的风险升高24倍。,近期许多研究显示长期被动吸烟同样是卒中的危险因素。在去除年龄、性别、高血压、心脏病和糖尿病等影响后，长期被动吸烟比不暴露于吸烟环境者发生卒中的相对危险增加1.82倍，且在男性和女性中都有统计学意义。,最有效的预防措施是不吸烟并且避免被动吸烟，戒烟也同样可以降低卒中的风险。Framingham研究显示戒烟2年后卒中风险明显下降，5年后接近不吸烟患者水平。,推荐意见,（1）吸烟者应戒烟；不吸烟者也应避免被动吸烟（级推荐，B级证据）。,(2)动员全社会参与，在社区人群中采用综
7、合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导、尼古丁代替疗法、口服戒烟药物等（级推荐，B级证据）。,（3）继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危险性的认识。促进各地政府部门尽快制定公共场所禁止吸烟法规；在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所设立禁烟区和特定吸烟区，以减少被动吸烟的危害。,三、糖尿病,大量研究表明，糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素，RR值波动在1.86.0之间。而针对糖尿病患者多种危险因素进行有效的干预治疗后，其卒中风险是可以降低的。,心脏事件预防评估（Heart Outcomes Prevention Evaluation ,HOPE）研究中，3577例糖尿病患者（HOP
8、E研究总参与者为9541人）人的亚组分析显示，常规疗法基础上加用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）组的主要终点事件（心肌梗死、卒中和心血管死亡率）降低25，而卒中发生率33。氯沙坦干预降低高血压患者终点事件（LIFE）研究中1195例糖尿病患者的亚组分析显示，使用血管紧张素受体阻滞剂（ARB）组患者比使用-肾上腺素受体阻滞剂的主要心血管事件发生率降低了24，而卒中则降低了21。医疗研究委员会与英国心脏病基金会心脏保护研究(HPS)发现5963例糖尿病患者在现有最佳治疗之外加用他汀类药物可以使大血管事件发生率降低22，卒中的发生率降低24。,推荐意见,（1）有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖（
9、I级推荐），必要时测定糖化血红蛋白（HbAIc）和糖化血浆白蛋白或做糖耐量试验。,（2）糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强体育锻炼。23个月血糖控制仍不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。,（3）糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80mmHg以下。降压药物选择ACEI或ARB在降低心脑血管事件方面可能更明显（级推荐，A级证据）。,（4）糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上，联合他汀类调脂药可有效降低卒中的风险（级推荐，A级证据）。糖尿病患者可以考虑使用贝特类药物降低卒中风险（级推荐，B级证据）。不推荐他汀类药物与贝特类药物联合应用预防卒中（B级证据）。,四、心房颤动
10、,国外研究显示调整其他血管危险因素后，单独心房颤动可以使卒中的风险增加34倍。我国14个省市共29079人的流行病学条查资料显示，心房颤动的人群发病率为0.77%，男性略高于女性。心房颤动患者的卒中发生率达到12.1%，以缺血性卒中为主，明显高于非心房颤动人群的2.3%（P0.01）,临床随机试验肯定了抗凝对于降低心房颤动患者卒中发生风险的价值。氯吡格雷联合厄贝沙坦预防心房颤动患者血管事件（ACTIVE）的先期试验ACTIVE-W研究显示，对于对于卒中高风险的患者，华法林组比双重抗血小板组的主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）发生率显著降低（分别为3.53%和5.90%），相对危险
11、降低47%，两组出血危险相似。随访3个月以上随机对照试验的荟萃分析显示，抗血小板药物和华法林分别可以使非瓣膜性心房颤动患者的卒中发生率降低22%和64%。2009年公布的ACTIVE-A试验结果显示，对于不愿意或者不能应用华法林的患者，联合应用阿司匹林和氯吡格雷治疗鼻单独应用阿司匹林治疗主要终点事件的发生率降低了11%，卒中的发生率降低了28%。,心房颤动患者依据年龄及相关的血管疾病，卒中的绝对风险有20倍的波动。2006年8月美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）和欧洲心脏学会（ESC）联合公布了新版心房颤动治疗指南及中国心房颤动诊断于治疗的中国专家共识，均强调心房颤动患者应采用卒中
12、危险分层坐位抗栓策略的依据，危险分层可有助于确定应给予患者口服抗凝剂或是阿司匹林治疗，是否进行抗凝治疗主要应考虑患者出血的危险性、患者意愿及对凝血状况的监测条件。,推荐意见,（1）40岁以上的成年人应定期体检，早期发现心房颤动。确诊为心房颤动的患者，应积极找专家医师治疗。,（2）应根据心房颤动患者绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗（级推荐，A级证据）。,（3）无其他卒中危险因素的心房颤动的患者，年龄小于60岁、没有其他心脏病或任何一种血栓栓塞危险因素（低危患者）的心房颤动患者，推荐采用75325mg/d阿司匹林预防卒中（级推荐，
13、A级证据）。,（4）除禁忌症外，有任何一种中度危险的心房颤动患者，可以选择阿司匹林（75325mg/d）或华法林治疗国际标准化比率（INR)控制在2.03.0；级推荐，A级证据。,（5）除禁忌症外，有任何一种高危因素或2种中危因素的心房颤动患者，应选择华法林抗凝治疗（INR应控制在2.03.0；级推荐，A级证据）。,（6）置换金属瓣膜的心房颤动患者，选择华法林抗凝（INR控制在2.53.5；级推荐，B级证据）。,（7）有口服抗凝剂治疗禁忌症的心房颤动患者，或就诊医院无条件进行INR监测，不应使用华法林抗凝。对中、低危卒中风险的心房颤动患者，推荐使用抗血小板治疗（阿司匹林150325mg/d；级
14、推荐，A级证据）。对卒中高风险的心房颤动患者，使用阿司匹林（75100mg/d）联合氯吡格雷（75mg/d）治疗效果优于单用阿司匹林（级推荐，B级证据），但可增加出血风险。,五、其他心脏病,除心房颤动外，其他类型心脏病也可能增加血栓性卒中的危险，美国一项前瞻性研究结果表明，无论血压水平如何，有心脏病者发生卒中的危险比无心脏病者高2倍以上。在年轻患者中，潜在性心源性栓塞与40%病因不明的卒中有关。另有研究显示卒中的发病率与心脏射血分数成反比。射血分数29%的心肌梗死患者与射血分数35%的患者相比较，RR为1.86（P=0.01,射血分数每降低5%，卒中的危险度增加18%）。,推荐意见,（1）成年
15、人应定期体检，早期发现心脏病（级推荐）。确诊为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗；应根据患者的总体情况可能存在的其他危险因素制定具体预定方案。,（2）伴有左心室附壁血栓或室壁运动障碍的心肌梗死后ST段升高者，可以考虑应用华法林预防卒中（级推荐，A级证据）。,六、血脂异常,血脂异常与缺血性卒中发生率之间存在着明显的相关性。亚太组织合作研究项目通过对352033名受试者的研究发现，总胆固醇每升高1mmol/L,卒中发生率就会增加25%。哥本哈根城市心脏病研究发现高密度脂蛋白胆固醇每升高1mmol/L，缺血性卒中事件的发生可以减少47%。,2008年5月，欧洲缺血性卒中及短暂性脑缺血发作治疗指南指出
16、，基于26项涉及95000例患者的他汀类药物研究显示，他汀类药物的治疗使该组人群卒中发生率由3.4%降至2.7%。2007年中国成人血脂异常防治指南提出了我国人群的血脂适宜水平。该指南建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压和心血管危险因素的多少，结合血脂水平来综合评估冠心病和缺血性卒中的发病危险，将人群进行危险性高低分类，此种危险分类有助于决定治疗措施及血脂的目标水平。,患者的治疗性生活方式改变是治疗血脂异常的首要步骤，必须贯穿治疗的全过程。包括：减少饱和脂肪酸（总热量的7%）和胆固醇（200mg/d）的摄入、选择能加强降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）效果的食物，如植物甾醇（2g/d）和
17、可溶性黏性纤维（10-25g/d）、戒烟、减轻体重、增加有规律的体力活动等。药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定。治疗过程中严格监测药物不良反应，包括肝肾功能，必要时测试肌酐酶，避免发生肌纤维溶解的副作用。,推荐意见,（1）40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查；缺血性脑血管病等高危人群，有条件者建议定期（6个月）监测血脂（级推荐）。,（2）血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目标值。应首先进行治疗性生活方式改变，并定期复查血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗（级推荐）。药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定。,（3）糖尿病伴心血管病患者为脑血管病极高危状态，
18、此类患者不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用他汀类药物，将LDL-C降至2.07mmol/L一下或使LDL-C水平比基线时下降30%-40%（级推荐）。,（4）冠心病患者及高血压高危患者即使LDL-C水平正常，也应改变生活方式和给予他汀类药物治疗（级推荐，A级证据）。,七、无症状颈动脉狭窄,无症状颈动脉狭窄患者的颈动脉内膜切除术（CEA）试验已经得出了一致结论，尽管手术降低了狭窄同侧卒中和总体卒中的发生率，但是绝对获益较小（每年大约1%），围手术期并发症（所有卒中和死亡）发生率超过2.7%-3.1%时，手术获益就被并发症完全抵消。因此，药物治疗对于大多数无症状性颈动脉狭窄患者是最适当的方法。
19、仅卒中高危患者（男性、狭窄70%、预期寿命5年）在围手术期并发症（所有卒中和死亡）发生率3%的医院方可考虑实行颈动脉内膜切除术。,血管内支架形成术（CAS）对于CEA手术高危患者的保护研究（SAPPHIRE）显示，在CEA手术有高风险的患者中行CAS治疗，患者术后30d内死亡、卒中和心肌梗死的总发生率比CEA组略低（4.8%：9.8%），术后1年的主要终点事件发生率在CAS和CEA两组分别为12.2%和20.1%。非劣性检验结果证实，CAS在治疗那些CEA手术高危患者时效果不劣余CEA。具体选择哪种治疗方式，必需根据患者和家属的意愿、有无其他合并症、患者的身体状况以及手术风险和获益等进行全面评
20、估后决定。,推荐意见,（1）无症状颈动脉狭窄患者应积极筛查其他可治疗的卒中危险因素，并应对已确定的危险因素进行生活方式改变和药物治疗（级推荐，C级证据）。,（2）除有禁忌症外，无症状颈动脉狭窄患者推荐使用阿司匹林治疗（级推荐，C级证据）。,（3）卒中高危患者（狭窄70%、预期寿命5年），在有条件的医院（围手术期卒中和死亡发生率3%的医院可以考虑行颈动脉内膜切除术（级推荐，A级证据）。,4）对于行颈动脉内膜切除术风险较高的患者，可以考虑做CAS(级推荐，B级证据）,但CAS替代CEA治疗的可用性目前尚不明确（C级证据）。,（5）选择CEA或CAS治疗前，必须根据患者和家属的意愿、有无其他合并症、
21、患者的身体状况以及手术风险和获益等进行全面的评估（级推荐，C级证据）。,八、饮食和营养,大量观察性研究显示，饮食中的一些营养素与卒中的危险性相关。水果和蔬菜的高摄入组相比低摄入组卒中的事件RR为0.69。在至少每月1次进食鱼类的人群中，缺血性卒中风险降低31%。钠的高摄入量伴随卒中危险性增高，同时钾摄入量增多伴随卒中危险性降低，钠和钾在卒中危险性方面起到的潜在作用至少有部分通过血压介导。在日本人群中，日常钙摄入能够降低卒中死亡率。,推荐意见,（1）每日饮食种类应多样化，使能量和营养的摄入趋于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱（级推荐，A级证据）。,（2）
22、建议降低钠摄入量和增加钾摄入量，有益于降低血压，从而降低卒中的风险性。推荐的食盐摄入量6g/d，钾摄入量4.7g/d（级推荐，A级证据）。,（3）每日总脂肪摄入量应总热量的30%，饱和脂肪10%；每日摄入新鲜蔬菜400-500g、水果100g、肉类50-100g、鱼虾类50g；蛋类每周3-4个；奶类每日250g，食油每日20-25g；少吃糖类和甜食。,九、缺乏体力活动,体力活动能够降低不同性别、种族和不同年龄层次人群的卒中风险。队列和病例对照研究分析显示，与缺乏运动的人群相比，体力活动能够降低卒中和死亡风险27%；与不锻炼人群相比，中等运动程度能够降低卒中风险20%。,推荐意见,（1）应采用适
23、合自己的体力活动来降低卒中的危险性（级推荐，B级证据）。中老年人和高血压患者进行体力活动之前，应考虑进行心脏应激检查，全方位考虑患者的运动限度，个体化制订运动方案。,（2）成年人（部分高龄和身体因病不适合运动者除外）每周至少有5d，每天30-45min的体力活动（入快走、慢跑、其自行车或其他悠扬代谢运动等；级推荐，B级证据）。,十、肥胖,有研究证据显示肥胖人群易患心脑血管病，这与肥胖可导致高血压、高血脂、高血糖示分不可的。国内对10个人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中发病的相对危险度为2.0。国外有研究显示男性腹部肥胖和女性体质指数（BMI）增高示卒中的独立危险因素。迄今为止，尚无临床研究
24、检验体重减轻是否可以降低卒中的危险性。然而大量的临床研究均显示，无论是否高血压患者，体重减轻都可以引起血压水平的下调。25个研究的荟萃分析显示平均体重减轻5.1kg，收缩压和舒张压分别平均下降4.4和3.6mmHg。,推荐意见,（1）肥胖和超重者应减轻体重，以降低卒中风险（级推荐，A级证据）。（2）肥胖和超重者可通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、增加体力活动等措施减轻体重（级推荐）。,十一、代谢综合征,代谢综合征包括腹型肥胖、血脂异常、高血压、糖尿病、胰岛素抵抗等。但代谢综合征的诊断标准尚未统一，目前常用的诊断标准包括世界卫生组织、美国国家胆固醇教育计划、中华医学会糖尿病分会和国际糖尿病联盟
25、等4个标准，这些标准在入选诊断条件的多少和诊断的切入点上仍存在差异。至今针对代谢综合征尚无直接治疗措施，其治疗仍是针对各个组分和疾病状态的组合进行的，包括降低血压、调节血脂、控制血糖等。,推荐意见,（1）代谢综合征患者应从改变生活方式和药物治疗两个方面给予主动积极干预（级推荐）。（2）药物治疗应根据患者的具体情况，针对不同的危险因素，实施个体化治疗（包括减低血压、调节血脂、控制血糖以及抗血小板治疗等）,十二、饮酒过量,大多数研究表明，酒精消耗和卒中发生的危险度之间有一种J形关系。也就是说，轻、中度饮酒有保护作用，而过量饮酒则会使卒中风险升高。对饮酒与卒中相关性的35个观察研究荟萃分析，将饮酒量
26、分为戒酒、1 drink/d、1-2 drink/d、2-5 drink/d、5 drink/d五个等级（1 drink相当于11-14g酒精含量），分别与戒酒者相比，结果显示每天饮酒大于5 drink者缺血性和粗中性卒中风险分别升高1.69倍和2.18倍；每天饮酒小于1 drink者总体卒中和缺血性卒中分别降低了17%和20%；每天饮酒1-2 drink仅使缺血性卒中的发生降低了28%。因此经换算，男性每天适宜的饮酒量为高度数白酒不超过50ml（1两，酒精含量25g），啤酒不超过640ml，葡萄酒不超过200ml（女性饮酒量需减半）可能会减少心脑血管病的发生。,推荐意见,（1）不饮酒者不提倡
27、用少量饮酒的方法预防心脑血管疾病。（2）饮酒者应适度，不要酗酒；男性每日饮酒的酒精含量不应超过25g，女性减半（级推荐，B级证据）。,十三、高同型半胱氨酸血症,大量研究支持同型半胱氨酸水平的升高和动脉粥样硬化性疾病存在联系。叶酸与维生素B6和维生素B12联合应用，可降低血浆同型半胱氨酸浓度，但对于降低卒中风险的研究结果不一致。心脏转归预防评价2（HOPE-2）研究提示联合应用维生素B6、维生素B12、叶酸治疗，可以降低血浆同型半胱氨酸水平，但对于心血管病死亡、心肌梗死及卒中等复合终点事件的发生没有影响。维生素预防卒中（VISP）研究发现，补充高剂量维生素余低剂量维生素相比，同型半胱氨酸水平降低
28、明显，但没有降低终点事件（脑梗死、心肌梗死、死亡）的发生。一项纳入8个随机研究16841患者的荟萃分析则显示，补充叶酸使卒中风险降低了18%。,推荐意见,（1）普通人群（非妊娠、非哺乳期）应通过使用蔬菜、水果、豆类、肉类、鱼类和加工过的强化谷类满足每日推荐摄入量叶酸（400ug/d），维生素B6（1.7mg/d），维生素B12(2.4ug/d)，可能有助于降低卒中的发生风险（级推荐，C级证据）。,（2）已诊断为高同型半胱氨酸血症的患者，可以给予叶酸和维生素B族治疗，预防缺血性卒中，但其有效性尚未得到充分证实（级推荐，B级证据）。,十四、口服避孕药,在对含有低剂量雌激素的新型口服避孕药所进行的绝
29、大多数研究中，并未发现有增加卒中危险性的作用。然而，仍有少数研究报道认为在部分特殊群体，如35岁以上、吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛或既往有血栓疾病史的女性，使用口服避孕药则卒中危险性可能会升高。,推荐意见,（1）不推荐年龄大于35岁、有吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛、既往血栓病史等危险因素的女性使用口服避孕药（C级证据）。（2）对于那些口服避孕药，并由此而导致卒中危险增加者，应更加积极治疗已有的卒中危险因素（级推荐，C级证据）。,十五、绝经后激素疗法,妇女健康临床研究（WHI）目的是观察女性绝经后雌激素治疗在心脑血管疾病一级预防中所起的作用，该研究由于血管性事件发生的升高（10000人中每年增加
30、8例卒中）而被迫终止。对于存在其他激素替代疗法适应证的患者，目前尚无有效的证据资料可供参考。,推荐意见,不推荐使用绝经后雌激素治疗或选择性雌激素受体调节剂治疗用于卒中的一级预防（A级证据）。,十六、睡眠呼吸紊乱,有流行病学调查研究表明，习惯性打鼾是缺血性卒中的独立危险因素。另有一项病例对照研究显示，由于阻塞性睡眠呼吸暂停导致的日间睡眠过度与卒中之间存在相关性。,推荐意见,成年人（尤其是腹型肥胖、心脏病和高血压人群）应注意有无睡眠呼吸紊乱症状。如有症状，应进一步请有关专科医师对其进行远期评估（级推荐，A级证据）。,十七、高凝状态,大部分获得性和遗传性高凝状态（血栓形成趋势）与静脉血栓形成有关，而
31、与动脉性缺血性卒中关系不大。在年轻的女性缺血性卒中患者中，有数据证实抗磷脂抗体出现的机会更高。近期一项研究结果显示，对抗磷脂抗体阳性的患者，低剂量的阿司匹林不能预防卒中。大部分病例对照研究并没有发现遗传性血液高凝状态与卒中的相关性。,推荐意见,目前尚无足够证据表明需对具有遗传性或获得性血栓形成倾向的患者进行筛查及卒中的预防性治疗。,十八、炎症,炎症影响动脉粥样硬化斑块的形成、增长和不稳定型性。研究已证实超敏C-反应蛋白（hs-CRP）和脂蛋白磷脂酶A2均与卒中风险相关。他汀类药物的前瞻性随机试验显示，CRP下降及他汀类药物的使用与减慢冠状动脉粥样硬化斑块进展及降低心血管事件发生率明显相关。风湿
32、性关节炎和系统性红斑狼疮等慢性系统性免疫炎性疾病也可增加卒中风险。前瞻性研究表明，风湿性关节炎患者心血管病（包括卒中）的风险将升高1.4-2.0倍，35-55岁的女性风湿性关节炎患者危险性尤其明显。,推荐意见,（1）对没有心脑血管疾病的患者可以考虑监测炎性因子，如超敏C-反应蛋白或脂蛋白磷脂酶A2评价其发生卒中的风险。但其作为临床常规检查的有效性尚未得到证实（级推荐，B级证据）。（2）可以考虑对hs-CRP水平升高的患者应用他汀类药物降低卒中的风险（级推荐，B级证据）。（3）类风湿性关节炎或全身性红斑狼疮等慢性炎性疾病患者，可能会增加卒中的风险（级推荐，B级证据）。,十九、阿司匹林用于卒中一级
33、预防,一项荟萃分析收集了6个大型随机试验（人群平均年龄为64.4岁，47293例应用阿司匹林；45580例应用安慰剂），评估阿司匹林在心脑血管事件一级预防中的效益，结果显示阿司匹林，没有降低总体卒中的风险，但降低了冠状动脉和心血管事件，也降低了心血管死亡率及全因死亡率。女性健康研究（WHS）结果，阿司匹林使女性卒中降低了17%,其中缺血性卒中降低24%。,最近，美国预防工作组和AHA更新了阿司匹林用于脑血管病一级预防的建议，指出应均衡个体对应用阿司匹林的获益风险比，然后决定是否将阿司匹林用于一级预防。另有几项新近完成的关于阿司匹林用于糖尿病患者预防卒中的研究。JPAD研究是阿司匹林对糖尿病患者
34、动脉粥样硬化时间的以及预防试验，结果发现阿司匹林对糖尿病患者的一级预防无益处。POPADAD研究是一项随机双盲的安慰剂对照试验，研究人群为1型或2型成年糖尿病患者，伴有踝肱指数0.99，但无症状性脑血管病，结果同样未发现阿司匹林对伴有周围动脉性疾病的糖尿病患者有预防的益处。,推荐意见,（1）推荐在卒中风险足够高（10年心脑血管事件风险为6%-10%）的个体中使用阿司匹林进行心脑血管病预防（级推荐，A级证据）。,（2）阿司匹林（每日75mg或隔日100mg）可用于风险足够高的女性（治疗益处超过风险）预防首次卒中（级推荐，B级证据）。,（3）不推荐阿司匹林用于低危人群的卒中一级预防（A级证据）。,（4）对于无其他明确的心脏病证据的糖尿病或糖尿病伴无症状周围动脉性疾病（定义为踝肱指数0.99）的患者，不推荐使用阿司匹林作为卒中一级预防（B级证据）。,
