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1、目录1、麻醉药品、精神药品使用管理制度2、麻醉药品、精神药品过期、损坏的销毁制度3、麻醉药品、精神药品过期、损坏的销毁流程图4、麻醉药品、精神药品安全管理制度5、麻醉药品、精神药品被盗、丢失报告制度6、麻醉药品、精神药品处方管理制度7、麻醉药品、精神药品专项检查制度8、麻醉药品、精神药品周转库存基数管理规定9、麻醉药品、第一类精神药品交接班制度10、麻醉药品、第一类精神药品从业人员培训制度11、麻醉药品、第一类精神药品批号管理制度12、麻醉科麻醉药品、精神药品管理制度13、麻醉药品、精神药品临床科室保管岗位职责14、第二类精神药品管理制度15、第二类精神药品报损销毁制度16、实行三级管理和五专
2、管理的工作制度与程序17、关于特殊管理药品标识的管理规定18、医疗用毒性药品管理制度19、药品类易制毒化学品管理制度20、高危药品管理制度21、高危药品临床使用管理办法麻醉药品、精神药品使用管理制度一、由医务部、药学部负责麻醉药品、第一类精神药品使用管理。二、执业医师、药师经培训和考核获得麻醉药品、第一类精神药品开具和调剂资格后，方可在我院开具和调剂麻醉药品、第一类精神药品处方。三、开具麻醉药品、精神药品处方须严格遵守有关法律、法规、规章，执行本院相关工作制度。四、具有麻醉药品、第一类精神药品处方权的医生，不得为他人开具不符合规定的麻醉药品和精神药品处方或为本人开具麻醉药品和精神药品处方。五、
3、处方医师应根据临床应用指导原则使用麻醉药品和精神药品，对确需使用的患者，满足其合理用药需求。六、每张处方最大限量按照处方管理办法要求执行。七、需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者注射剂处方每张不得超过3 日常用量；控缓释制剂不得超过15 日常用量，其他剂型处方不得超过7 日常用量。八、非长期应用患者，麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方限一次常用量；其他剂型处方不得超过3 日常用量；控缓释制剂处方不得超过7 日常用量。九、住院患者开具麻醉药品、第一类精神药品处方应当逐日开具不超过1 日常用量。十、对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次
4、常用量且仅限在医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，且仅限在医院内使用。十一、第二类精神药品处方不得超过7 日常用量，特殊情况由医生注明理由，可适当延长。十二、使用我院统一编号的专用处方开具麻醉药品和第二类精神药品，处方实行计数管理。十三、开具处方当日有效，特殊情况需延长由处方医师签字注明，最长不得超过72 小时。十四、具有麻醉药品、第一类精神药品处方权的医师为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，亲自诊查患者，出具诊断证明，建立相应病历，记录病情和用药方案，并与患者签署知情同意书，留存患者身份证明复印件或代办人员身份证明。住院病历由病案室保管，门诊病历由门诊部保管。十五、长期使用麻醉
5、药品、第一类精神药品的患者至少每三个月复诊或随诊一次，须在病历上记录病情和用药方案。十六、麻醉药品、精神药品处方所列项目填写要完整、清晰，不得空项和涂改。麻醉药品、精神药品过期、损坏的销毁制度一、由医务部、护理部、药学部负责麻醉药品、第一类精神药品过期、损坏等管理。二、麻醉药品、第一类精神药品有过期、损坏情况时，由各调剂室、临床科室和护理单元向药学部提交报告及待报损药品。三、提交报告内容包括过期、损坏药品的品种、规格、数量及过期、残损原因和处理意见。四、提交报告和过期、残损药品经药学部初审后提交麻精药品管理小组审核，确认无误后，经医院行文向卫生行政管理部门提出销毁申请。五、在卫生行政管理部门提
6、出批复并在其监督下进行销毁处理。六、麻醉药品、第一类精神药品过期、损坏的销毁每年12 月份集中进行。麻醉药品、精神药品过期、损坏的销毁流程图麻醉药品、精神药品安全管理制度一、由分管院长、医务部、护理部、药学部、保卫部门负责麻醉药品、第一类精神药品安全管理。二、药品库在有防盗措施和报警装置的房屋和保险柜中储存麻醉药品、第一类精神药品。三、各调剂室在保险柜中储存麻醉药品、第一类精神药品。四、临床科室和护理单元在保险柜中储存麻醉药品、第一类精神药品。五、麻醉药品、第一类精神药品储存各环节有指定双人负责，明确并承担各自责任。 六、药品调剂窗口执行麻醉药品、第一类精神药品交接班制度并有记录。七、临床科室
7、和护理单元执行麻醉药品、第一类精神交接班制度并有记录。八、对购入、储存、发放、调配、使用实行全程品种及批号管理和追踪。九、保卫科组织对重点部门的监控和各部门的巡视监管。十、发现不安全因素和环节及时进行防范处理。麻醉药品、精神药品被盗、丢失报告制度一、在储存和保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品被盗、丢失或被抢时，第一时间报告所在科室负责人及医院保卫科，并做好现场保护。二、如发现骗取或冒领麻醉药品、第一类精神药品的可疑人员，第一时间报告所在科室负责人及医院保卫科，争取协助留住人证。三、科室负责人得到报告后应及时赶往现场并同时上报医院分管领导。四、科室负责人及医院保卫科做好相关情况的了解和处理工
8、作。五、医院了解基本情况后，立即向济南市卫生局、公安局、药品监督管理局及卫生厅报告。六、各相关部门及时总结教训，查找原因，加强防范措施，消除隐患，确保麻醉药品、第一类精神药品的保管和使用安全。麻醉药品、精神药品处方管理制度一、由医务部、门诊部、药学部负责麻醉药品、第一类精神药品的处方管理。二、开具麻醉药品、第一类精神药品和第二类精神药品使用专用处方。三、麻醉药品、第一类精神药品专用处方进行统一编号，实行处方计数管理。四、麻醉药品、第一类精神药品空白专用处方由医务部、门诊部统一管理。五、领取和使用单位根据临床实际需要定量领取一定数量的空白处方，有兼职人员负责保管。六、空白处方须退回或销毁时，应写
9、出书面报告注明原因，连同处方一并交回医务部或门诊部。七、再次请领时应依旧编号核对收回处方数量，遗失处方应写出书面报告注明原因。八、已开具发出的处方由药学部负责保存，麻醉药品、第一类精神药品处方保留3 年，第二类精神药品处方保留2 年。九、处方保留期满后药学部门写出书面报告，经医院领导批准并登记备案，做销毁处理。麻醉药品、精神药品专项检查制度一、医院药事管理与药物治疗学委员会下设麻、精药品管理小组负责组织麻醉药品、第一类精神药品的检查。二、每月检查药学部药品库和各调剂室麻醉药品、第一类精神药品的管理情况，检查标准依据管理规定，记录于专项检查表，每年度存档。三、每月检查临床科室和护理单元备用麻醉药
10、品、第一类精神药品的管理情况，检查标准依据管理规定，记录于专项检查表，每年度存档。四、每半年进行一次全院麻醉药品和精神药品管理及应用情况的专项检查。每年年终汇总全院麻醉药品、第一类精神药品管理及应用情况。五、检查情况报医院综合目标管理部门，作为相关科室年度目标责任制考核内容。六、定期向医院药事管理与药物治疗学委员会汇报全院麻醉药品、第一类精神药品使用管理情况，并在一定范围内通报。七、根据工作和管理情况，进行定期检查和不定期的抽查，发现问题及时处理，加强防范措施，消除隐患，保证麻醉药品、第一类精神药品管理到位麻醉药品、精神药品周转库存基数管理规定一、药学部负责确定麻醉药品、第一类精神药品药库库存
11、基数数量。依据临床用量可适当调整，一般不超过一个月的出库量。二、药学部负责各调剂室麻醉药品、第一类精神药品周转库存基数数量，依据临床用量可适当调整，一般不超过一个月的用量。三、药学部负责各调剂室麻醉药品、第一类精神药品专柜存放基数数量，依据临床用量可适当调整，不超过一周用量。四、临床科、护理部、药学部负责临床科室和护理单元备用麻醉药品、第一类精神药品周转库存基数数量，依据临床急诊、夜班用量确定，可适当调整，一般不超过定点覆盖范围的一天用量。五、麻醉科、药学部负责手术室备用麻醉药品、第一类精神药品周转库存基数数量，依据手术量，一般不超过三个工作日常用量。六、周转库存基数根据临床医疗工作需要调整基
12、数，按工作程序进行，保证工作正常运行和安全需求。麻醉药品、第一类精神药品交接班制度一、调剂室、各病区麻醉药品、第一类精神药品交接班应有专门交接班登记本，登记内容主要包括：日期、时间、药品通用名称、数量、交接班人签名等。二、各调剂室、相关临床科室及护理单元凡更换值班人员时，均需进行麻醉药品、第一类精神药品交接。三、交接班需当面进行药品品种、数量核对，确认帐物相符。四、发现药品损坏，立即按麻醉药品、精神药品过期、损坏的销毁制度相关规定执行。五、如发现丢失，立即按麻醉药品、精神药品被盗丢失报告制度相关规定执行。麻醉药品、第一类精神药品从业人员培训制度一、根据麻醉药品和精神药品管理条例规定，医院定期对
13、涉及麻醉药品、第一类精神药品管理的药学、医护人员进行有关法律、法规、规定、专业知识、职业道德的教育、培训和考核。二、院内培训和考核由院医务部门和药学部门负责统一组织。三、院外培训根据上级部门要求执行。四、培训和考核内容包括：（一）中华人民共和国药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法、执业医师法、麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡管理规定、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定等相关法律、法规、规定；（二）医疗机构内麻醉药品和精神药品使用及管理制度；（三）麻醉药品、精神药品临床应用指导原则；（四）癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗；（五）医源性药物依赖的防范与报告；（六）麻
14、醉药品、第一类精神药品不良反应的防治。五、培训方式采用集中授课、资料学习和网络学习等方式。六、培训结束后医务部组织考试。成绩合格者方可授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格和调剂资格。七、对于在培训和考核工作中弄虚作假的相关人员，取消其处方开具、处方调剂资格。麻醉药品、第一类精神药品批号管理制度一、麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理。二、购入时，指定的双人验收药师需仔细验收批号和有效期等内容，验收合格后双人签字，填写专用账册，账册中包含药品批号和有效期。三、药品库专职管理人员依据调剂室领用计划，按照规定程序办理出库手续，填写专用出入账册进行原始记录，记录中含药品批
15、号和有效期。四、调剂室从药库领用的麻醉药品、第一类精神药品需进行专册登记，登记中含药品批号和有效期。五、调剂室对麻醉药品和第一类精神药品的消耗量进行处方专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量、批号等信息。六、临床科室和护理单元使用麻醉药品和第一类精神药品时，需进行登记，登记内容包括日期、患者姓名、用药数量、批号等信息。七、回收麻醉药品、第一类精神药品空安瓿时需核查批号，登记留存。八、医院麻醉药品、精神药品管理小组定期对全院麻醉药品和第一类精神药品批号管理情况进行检查。麻醉科麻醉药品、精神药品管理制度一、麻醉药品和第一类精神药品应放在保险柜中存放，专人负责，加密保管，按需保持一定基数
16、。二、建立麻醉药品和第一类精神药品清点、使用登记本，班班交接，认真记录，签全名。三、麻醉药品和第一类精神药品应严格遵医嘱执行，工作人员不得私自取用或外借。四、麻醉药品和第一类精神药品使用后，由具备麻醉处方权限的医师开具专用处方到药房领取，24 小时内补充。五、定期检查麻醉药品、第一类精神药品的使用情况，有检查清点记录，发现药品有变质、沉淀、变色、过期及标签模糊等及时报药学部处理。六、临床使用中如有剩余药液，按废弃药液处理，处理时须经2 人核对，并做好记录，双人签署姓名。麻醉药品、精神药品临床科室保管岗位职责一、指定专人负责本临床科室或护理单元备用麻醉药品、第一类精神药品的管理。二、麻醉药品和第
17、一类精神药品应放在保险柜中存放，加密保管，按需保持一定基数。三、管理人员按配备基数清点药品品种、数量、批号、效期等，无误后在基数专用卡上签字确认。四、麻醉和第一类精神药品严格遵医嘱执行，工作人员不得私自取用或外借。五、麻醉药品、第一类精神药品注射剂使用后，进行使用登记，并保留空安瓿，凭具备麻醉处方权的医师开具的专用处方和空安瓿到药房领取，24 小时内补充。六、每次取回麻醉药品、第一类精神药品后的第一时间，将其存放到专用安全柜中。七、建立清点、使用登记本，班班交接，认真清点实物并记录，签全名。八、定期检查药品使用情况，发现药品有变质、沉淀、变色、过期及标签模糊等及时报药学部处理。九、使用后安瓿内
18、剩余药液须经2 人核对后弃去，并做好记录，签全名。十、负责管理人员调换工作岗位时，应进行基数药品的管理交接，并更换基数专用卡的签字。十一、管理中，发现可疑安全性隐患时，应及时报告部门负责人，防止流入到社会和在本医疗机构外使用，确保依法全程管理的实施。第二类精神药品管理制度一、由药学部负责第二类精神药品的采购。二、执业医师、药师经培训和考核获得第二类精神药品开具和调剂资格后，方可在我院开具和调剂第二类精神药品处方。三、处方医师应根据临床应用指导原则使用第二类精神药品，每张处方最大限量按照处方管理办法要求执行。除特殊需要外，第二类精神药品的处方，每次不得超过七日常用量。四、第二类精神药品处方经审核
19、、调配、核对和发药的调剂程序，药师在处方应签署姓名。五、审核药师依据麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法等相关要求对第二类精神药品处方进行审核。对不符合规定的第二类精神药品处方，审核、调配、复核、发药药师应当拒绝调剂，并向临床医生反馈。六、第二类精神药品处方每月汇总，集中存放，留存2 年备查。七、第二类精神药品应严加管理，专用区域，定点存放。八、第二类精神药品做到定期盘点、账物相符，发现问题立即报告上级主管部门，以便及时查处。九、本院购入的第二类精神药品，只限本院使用，不得转售。第二类精神药品报损销毁制度一、药学部负责第二类精神药品过期、损坏等管理。二、第二类精神药品有过期、损坏情况时，由
20、各调剂室、临床科室和护理单元向药学部提交报告及待报损药品。三、提交报告内容包括过期、损坏药品的品种、规格、数量及过期、残损原因和处理意见。四、提交报告和过期、残损药品经药学部审核，确认无误后，并监督进行销毁处理。五、第二类精神药品过期、损坏的销毁每年12 月份集中进行。第二类精神药品报损销毁流程实行三级管理和五专管理的工作制度与程序为加强和规范医疗机构麻醉药品和第一类精神药品的使用管理，根据麻醉药品和精神药品管理条例和医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定，医院对麻醉药品和第一类精神药品实行三级管理和五专管理。一、麻醉药品、第一类精神药品实行:药品仓库、各药房、各病区、手术室三级管理。（一）
21、药品仓库根据医疗需要，按照规定购进麻醉药品、第一类精神药品，保持合理库存。（二）根据临床用药需要，在门诊、急诊、住院等药房设置麻醉药品、第一类精神药品周转柜，周转柜每天结算，使用管理按照规定执行。（三）根据临床用药和管理需要，在部分病区和手术室配备麻醉药品、第一类精神药品周转基数，周转库存基数数量依据临床急诊、夜班用量确定，可适当调整，一般不超过该科室（或储备区域）一天常规用量；手术室依据手术量，一般不超过三个工作日常用量。（四）为便于统一管理，将病区和手术室配备麻醉药品、第一类精神药品的品种和数量由药品库提供并设立备用目录。二、麻精药品、第一类精神药品实行：专人负责、专柜加锁、专用账册、专用
22、处方、专册登记五专管理。（一）麻醉药品、第一类精神药品涉及到的各环节指定专人负责，明确责任，按岗位工作职责要求承担管理。（二）按照相关规定药库设专库，储存各环节配备保险柜，并配备必要的防盗设施，按要求进行管理。（三）建立麻醉药品和第一类精神药品专用账册，按要求进行登记，专用账册至少保存10 年。（四）开具麻醉药品第一类精神药品使用医院印制的专用处方，麻醉药品、第一类精神药品处方至少保存3 年，第二类精神药品处方至少保存2 年。（五）对麻醉药品和第一类精神药品处方进行专册登记，登记项目符合要求。三、三级管理和五专管理的工作程序，遵照麻醉药品、第一类精神药品的相关制度和规定执行。关于特殊管理药品标
23、识的管理规定一、根据中华人民共和国中华人民共和国药品管理法规定，特殊管理药品的包装和标签必须印有规定的标识。以下为麻醉药品、精神药品、放射性药品及医疗用毒性药品的规定标识。1. 麻醉药品标识：2. 精神药品标识：3. 放射性药品标识：4. 医疗用毒性药品标识：二、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品应设专柜、定点贮存。三、为保证特殊管理药品安全使用与安全贮存，于专柜内侧标注“特殊管理药品专柜”字样。四、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品在储存期间，应保留原包装完整可识别。五、其他遵照特殊管理药品相关规定执行。医疗
24、用毒性药品管理制度一、医疗用毒性药品（以下简称毒性药品）是指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近、使用不当会致人中毒或死亡的药品。二、毒性药品分为西药、中药两大类。西药品种是指原料药，中药品种系指原药材和饮片。毒性药品的管理品种，由卫生部会同国家医药管理局、国家中医药管理局规定。亚砷酸注射液、A 型肉毒素及其制剂列入毒性药品管理。三、根据医疗用毒性药品管理办法的规定，毒性药品应专柜加锁并由专人保管，做到双人、双锁，专帐记录。建立健全保管、验收、领发、核对等制度，严防收假、发错，严禁与其他药品混杂。四、医师应当根据诊疗指南和规范、药品说明书中的适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项开
25、具处方。五、药学部供应和调配毒性药品，必须凭医生签名的正式处方，医生使用毒性药品的处方，应准确清楚地写明处方全部内容。每次处方剂量不得超过2 日极量。六、药剂人员对使用毒性药品的处方要加强核对，审查剂量，对不清楚的处方拒绝调配，严禁估计发药。七、调配处方时，必须认真负责，计量准确，按医嘱注明要求，并由配方人员及药师以上技术职称的复核人员签名盖章后才可发出。 处方一次有效，取药后处方保存2 年备查。八、毒性药品必须专柜加锁，并由专人保管，严防混药。九、建立专门的收支帐目，每日盘点，做到帐物相符。出现问题时，必须迅速追查，并报主管部门。十、相关部门必须建立健全保管、验收、领发、核对等制度，毒性药品
26、的包装容器上必须印有规定的毒药标志。十一、需报损的毒性药品须经科主任、主管院长批准交上级主管部门集中销毁，销毁前要有记录，包括销毁日期、时间、地点、品名、数量、方法等，必要时拍照。十二、因配方错误造成损失或不良后果者，应迅速追查原因，及时上报主管部门，情节严重构成犯罪的由司法部门依法追究直接责任人员刑事责任。附件： 毒性药品管理品种一、毒性中药品种砒石（红砒、白砒） 砒霜 水银 生马前子 生川乌 生草乌 生白附子、生附子 生半夏 生南星 生巴豆 斑蝥 青娘虫 红娘虫 生甘遂 生狼毒、生藤黄 生千金子 生天仙子 闹阳花 雪上一枝蒿 红升丹 白降丹 蟾酥、洋金花 红粉 轻粉 雄黄二、西药毒药品种去
27、乙酰毛花甙丙 阿托品 洋地黄毒甙 氢溴酸后马托品 三氧化二砷、毛果芸香碱升汞 水杨酸毒扁豆碱 亚砷酸钾 氢溴酸东莨菪碱 士的年、亚砷酸注射液、A 型肉毒素及其制剂。药品类易制毒化学品管理制度为加强药品类易制毒化学品的使用和管理，根据易制毒化学品管理条例_（国务院令第445 号）、药品类易制毒化学品管理办法（卫生部令第72 号）制定本制度。一、国家对易制毒化学品的生产、经营、购买、运输和进口、出口实行分类管理和许可制度。二、易制毒化学品分为三类。第一类是可以用于制毒的主要原料，第二类、第三类是可以用于制毒的化学配剂。三、药品类易制毒化学品是指条例中所确定的麦角酸、麦角胺、麦角新碱、麻黄素、伪麻黄
28、素、消旋麻黄素、去甲麻黄素、甲基麻黄素、麻黄浸膏、麻黄浸膏粉等麻黄素类物质。（一）所列物质包括可能存在的盐类。（二）药品类易制毒化学品包括原料药及其单方制剂。四、医院凭麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡购买药品类易制毒化学品单方制剂和小包装麻黄素。五、因医疗需要购买药品类易制毒化学品，禁止使用现金或者实物进行交易。专人管理、专用保险柜、专用标识、专用账册，专用账册保存期限应当自药品类易制毒化学品有效期期满之日起不少于2 年。应当在易制毒化学品仓储等重点区域设置电视监控设施，安装报警装置并与公安机关联网。六、药品类易制毒化学品入库应当双人验收，出库应当双人复核，做到账物相符。七、因治疗疾病需要，
29、患者、患者近亲属或者患者委托的人凭医疗机构出具的医疗诊断书和本人的身份证明，可以购买第一类中的药品类易制毒化学品药品制剂，但是不得超过医用单张处方的最大剂量。八、发生药品类易制毒化学品被盗、被抢、丢失或者其他流入非法渠道情形的，案发单位应当立即报告济南市公安局、并同时报告济南市卫生主管部门、人民政府食品药品监督管理部门、安全生产监督管理部门、商务主管部门。九、对过期、损坏的药品类易制毒化学品应当登记造册，并向医疗卫生行政管理济南市卫生主管部门申请销毁。十、本制度所称小包装麻黄素是指国家食品药品监督管理局指定生产的供教学、科研和医疗机构配制制剂使用的特定包装的麻黄素原料药。高危药品管理制度为保障
30、用药安全，提高工作质量，切实加强高危药品管理，特制定高危药品分级管理制度及高危药品目录。一、高危药品是指药理作用显著且迅速、若使用不当或发生用药错误会对患者造成严重伤害/死亡的药品。包括高浓度电解质制剂等。二、根据药品特性和临床使用情况制定我院高危药品目录，并定期修订。三、对高危药品实行分级管理，将其分为A 级、B 级、C 级。四、高危药品应在专区定点存放，由专人管理。五、建立高危药品专用标识，全院范围在A 级高危药品储存处粘贴高危药品警示标识。六、B 级和C 级高危药品采取专用药品目录粘贴警示标识或专区、专架粘贴警示标识。七、医生开具高危药品处方时，应认真核对病人姓名、病历号、药品名称、药品
31、剂量及给药途径等，严格按照说明书用法用量执行。八、药学人员应在调剂高危药品时，认真审核、准确调配、严格复核、发药时向患者进行用药交代，保证患者安全用药。九、护理人员在执行高危药品医嘱时，应严格执行操作规程并应加强使用过程中观察。十、加强对高危药品的不良反应监测，发生可疑事件及时通报。十一、新引进高危药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。高危药品临床使用管理办法为加强高危药品临床应用管理，规范高危药品全程监管和临床用药行为，保障医疗安全和医疗质量，根据相关法律法规和规范，制定本管理办法。一、本办法所称高危药品系指：药理作用显著且迅速、易危害人体的药品，包括高浓度电
32、解质等。二、高危药品的危害在于因使用错误，可能对病人造成严重伤害，虽然错误使用这些药品不会比其他药品常见，但其后果严重。三、高危药品实施全院统一的警示标志（见附后标示），在使用各环节中给予药师、护士、医师等相关人员警示提示。四、高危药品贮存与保管的所有区域，需设置专门的存放药架或专层或专用药盒放置。五、高危药品实行专人管理。药学部门各工作室指定专人负责上架高危药品的养护、清点等工作。六、护理单元特殊需要备存高危药品时，由护理部审核同意，药学部配发实行固定数量，护士长负责本单元高危药品的管理，指定专人每日核对，确保用药安全。七、药学各工作室、各护理单元需加强高危药品的效期管理，严格按照药品说明书
33、进行贮存、保养，做到“近期先用”，确保药品质量。八、应用高危药品的临床医师须具备医师以上专业技术职务任职资格，并经过相应的专业培训，了解高危药品的特点，掌握规范的应用方法。九、高危药品应严格按照药品说明书的适应证和有关规定合理应用，并结合患者的实际情况拟订给药方案，严禁超说明书用药十、高危药品品种遴选和调整由药事管理与药物治疗学委员会组织医学、药学及相关专家论证，医院基本用药目录收载。十一、高危药品采购依据医院基本用药目录和临床实际使用情况，保证临床供应。特殊情况可启用临时采购程序，须保留完整记录。十二、高危药品调剂须凭医师开具的处方或医嘱单，经药师审核后予以调配，经复核后，严格按照“四查十对
34、”进行核对，确认无误方可发放或配置。十三、静脉用高危药品的配置，依据卫生部静脉用药集中调配质量管理规范制定的管理规定、操作规程等进行调配或在有防护设施的条件下进行配置。十四、护理单元需严格限定使用人员资格，不具备独立值班能力的护士不得独立进行该类药品的配制与使用。十五、静脉用高危药品注射给药前，必须核对患者信息、药品信息等确认无误，并仔细检查药品的外观状况无异常后方可给药。十六、静脉用高危药品给药过程中，应密切加强对患者的监护，注意高危药品的保存条件、给药方式、输注速度、输注时间、渗漏处理等环节，严格按要求控制，保障用药安全。十七、高危药品品种中需要冷藏、避光等要求储存的品种，应在设有专门的冷藏条件和避光设施中定位存放。十八、应高度重视并密切关注高危药品使用过程中可能出现的不良反应，加强安全性监测，一旦发生应立即对症处理，对其不良反应（事件）按照可疑即报的原则按要求程序上报，并在病历中有记录。十九、高危药品临床应用评价执行高危药品专项点评制度。二十、药学部定期对高危药品目录进行更新，并将更新的高危药品信息和资料及时向全院通告。二十一、药学部、护理部定期对各工作室及护理单元的高危药品管理及使用情况进行督导检查，发现问题及时分析、反馈和整改。
