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1、Chapter 26,Drugs Used in the Treatment of Heart Failure,治疗心力衰竭的药物,2,Instructional Objectives,1. 列举治疗心衰的药物分类及代表药。2. 简述地高辛（digoxin）的作用、用途、 不良反应及防治。3. 简述ACEI治疗心衰的作用机制。4. 为心源性哮喘病人制定一治疗方案，说明 用药理由。,3, 1 Introduction ( 概述 ),4,一、心衰 Heart Failure, HF,多种原因 心泵功能衰竭 动脉系统供血不足、静脉系统淤血 一系列临床症状 。,（一）定义( definition ),
2、充血性心衰 Congestive Heart Failure, CHF,5,心肌收缩力,心输出量,心脏排空,静脉淤血,肺循环淤血,咳嗽、咯血呼吸困难,体循环淤血,颈V怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血等,肾血流量,水钠潴留,血容量,静脉压,醛固酮,6,7,8,Prognosis (预后),1、CHF mortality 死亡率,3 year 30%5 year50%1 year50-70% (severe),2、death reason,50% pump failure 泵衰竭50% arrhythmia 心律失常,9,force of myocardial contraction (收
3、缩力)：preload (前负荷) ：舒张末期压力或容积afterload ： Peripheral resistance (外阻)HR,影响心输出量的因素,Factors affecting the cardiac output,Cardiac output (每分输出量 ) = stroke volume(每搏输出量 ) HR,10,心脏代偿:,1.交感神经系统激活： force of myocardial contraction (收缩力) heart rate ( HR ) Peripheral resistance (外周阻力),blood pressure ( BP ) ,11,2
4、. RAAS （+）,ACE,Ang,促心肌细胞生长,心肌肥厚、心室重构,收缩血管,醛固酮,水肿,血管紧张素原,Ang,肾素,12,3. 精氨酸加压素分泌: 收缩血管4 . 内皮素释放： 收缩血管、促生长5 . NO ：扩血管,13,Compensated HF（心衰代偿）,Compensatory mechanisms preserve CO,Decompensated HF（心衰失代偿）,Compensatory mechanisms fail to preserve CO,久,14,Current goals in HF management Slow the progression o
5、f heart failure（延缓心衰进展） Improve patient quality of life （改善生活质量）Reduce patient symptoms (water retention, shortness of breath, etc.) associated with heart failure （减轻患者症状）Manage heart rhythm disturbances （治疗心律失常）,15,心功能不全（心缩力）,CO ,代偿机制,交感NS活性,激活RAAS,血管收缩 水、钠潴留,心前、后负荷,耗氧,久,失代偿,循环衰竭,A 灌注不足,V 淤血,正性肌力药,
6、心脏负荷药（利尿药、ACEI、扩血管药、等）,其他, -R blockers,正性肌力药,强心苷类,非苷类：磷酸二酯酶抑制药,降低心负荷药,扩血管药,利尿药,RAAS抑制药,ACEI,AT1-R 拮抗药,抗醛固酮药, -R blockers,Classification of drugs used for CHF,17, 2 Cardiac glycosides (强心苷类),Cardiac glycosides are a group of steroid (甾类) compounds that exert a positive inotropic (正性肌力) effect on the
7、heart. They are used principally for the treatment of congestive heart failure and certain arrhythmias (心律失常).,洋地黄,内酯环,甾核,苷元,糖,【Pharamacokinetics】,【Pharmacological actions】,一、对心脏的作用（ effects on the heart ）,1. Positive inotropic action (正性肌力作用 ),Characteristics (特点),(1) Increase the force of myocardi
8、al contraction directly and shorten the systolic phase. （直接加强心肌收缩力,缩短收缩期）,舒张期相对延长,(2) Increase the cardiac output in patients with CHF. (增加心衰病人的CO),强心苷,force of contraction (收缩力) ,Peripheral resistance (外阻) ,CO,normalheart,CO,CO不变,Vasoconstriction血管收缩,强心苷,CO,Sympathetic activity (交感活性) ,force of con
9、traction (收缩力) ,CO,Vasodilation 血管扩张,Peripheral resistance (外阻) ,failing heart,CO,Vasoconstriction血管收缩,(3) Decrease the myocardial oxygen consumption (降低衰竭心脏的耗氧量),衰竭心脏,强心苷,儿茶酚胺类,心肌收缩力,HR,室壁张力,总耗氧量,拟肾上腺素药如Adr能否治疗CHF？,Question,24,mechanism of action, Na+-K+-ATPase Na+-K+exchange intracellular Na+ Na+-
10、Ca2+ exchange intracellularCa2+ the force of cardiac contraction,NKA,NCE,3Na+,2K+,digoxin,Na+ ,Ca2+ ,Ca2+,Na+,适度：therapeutic effect,重度： toxicity,细胞内失K+自律性、传导细胞内Ca2+ 后除极,强心苷 （-）心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶细胞内Na+ Na+- Ca2+交换 细胞内Ca2+ 心肌收缩力,心律失常,(2) Increase the myocardial sensitivity to vagus nerve.(心肌对迷走N的敏感性),2
11、. Negative chronotropic action (负性频率作用 ),(1) Reflex effect (反射作用) :,HR,心衰,心肌收缩力,CO ,交感活性,迷走功能,窦房结（+）,强心苷,（-）,27,3. Effects on the electrophysiological properties of the heart (对心脏电生理的影响) p.258,Automaticityconductivity ERP,SA node,atria,AV node,Purkinje,Other effects,1.CHF患者血浆肾素活性 （-）RAASDiuretic eff
12、ect ( 利尿 ) (-)肾小管Na+-K+-ATP酶 Na+重吸收。3. Vasoconstriction (收缩血管),Clinical Usage,1. CHF,伴房颤或心室率快的CHF疗效最佳瓣膜病、高心、先心所致CHF-效好肺源性心脏病、严重心肌损伤、 心肌炎所致CHF效差 缩窄性心包炎、二尖瓣狭窄所致CHF-无效,心肌收缩力,心输出量,心脏排空,静脉淤血,肺循环淤血,体循环淤血,肾血流量,水钠潴留,血容量,静脉压,醛固酮,强心苷,2. arrhythmias,(1) Atrial fibrillation(房颤) ：,心房各部位发出的极快而细弱的纤维性颤动（400 600次/分）
13、。,atrial rate 400600 time/minventricular rate 100200 time /min CO digoxin effects on the A-V node concealed conduction （隐匿性传导） ventricular rate（心室率）,(2) Atrial flutter (房扑) ： 心房发出的快而有规则的异位节律，使心室率（ 250 300次/分） 强心苷 缩短心房不应期房扑转为房颤 心室率,(3) Paroxysmal supraventricular tachycardia (阵发性室上性心动过速),33,Adverse r
14、eactions treatment,1. 中毒原因 ： (1) narrow margin of safety (安全范围小) (2) remarkable individual variation (个体差异大) (3)缺乏中毒早期诊断的敏感指标 (4)used in combination with diuretics (与排钾利尿药合用) ：造成低血钾，诱发中毒,2. Toxic reactions (毒性反应),(1) Cardiac toxicity (心脏毒性),快速型心律失常： ventricular premature beat (室性早搏 ) ventricular tac
15、hycardia (室性心动过速) ventricular fibrillation (室颤) 缓慢型心律失常： atrioventricular conduction block(房室传导阻滞) sinus bradycardia(窦性心动过缓),(2) GI reactions The earliest sign of toxicity.,Anorexia (厌食), nausea (恶心)， vomiting (呕吐), diarrhea (腹泻),Notes： （1）区别中毒与用量不足 （2）剧烈呕吐、腹泻 失K+ 诱发、加重中毒,(3) CNS反应及视觉异常 (CNS reactio
16、ns heteroptics ),CNS ：fatigue (眩晕) 、headache (头痛) 、 insomnia (失眠) visual (视觉) disturbances ： 黄视、绿视、复视等 -停药征之一,3. Treatment of intoxication (中毒救治),(1) 停药、补K+：房室传导阻滞者不用,(2) 抗心律失常药 (antiarrhythmic drugs),ventricular arrhythmia(室性心律失常) phenytoin sodium (苯妥英钠) lidocaine (利多卡因 ),atropine,sinus bradycardia
17、 (窦缓)and various degrees of A-V block（房室传导阻滞）.,(3) 地高辛抗体 (digoxin-specific antibody),Question,Can isoprenaline (异丙肾上腺素) be used for the A-V block caused by cardiac glycosides？,In very severe cardiac glycosides intoxication, the best treatment is to use digoxin antibody.,Administration 1. 全效量后再给维持量 全
18、效量：短期内给予的、能产生最大效的剂量，又称洋地黄化量。 2. 每日维持量疗法：digoxin 0.25mg.d-1 after 67d （45 t1/2） Css (steady-state ),41,强心苷,三大作用,正性肌力,负性频率,负性传导,二大用途,CHF,心律失常,三大毒性,心脏毒性,GI毒性,NS毒性及视觉障碍,三大防治措施,停药补钾,抗心律失常,地高辛抗体,42,3 RAAS inhibitors (RAAS 抑制药),Ang,强烈收缩血管,醛固酮水肿,促进心室肥厚及构型重建,一、 血管紧张素转化酶抑制药( ACEI ),促进NA释放,43,心室重构（ventricular
19、remodeling）,CHF时，心肌细胞肥大增生，伴有左室形态结构的改变和机械效能的减退，称。,心肌重量、心室容量心室形状改变（横径增加呈球型）。,44,【Mechanism】,（-）ACE,(1) Ang, NA,收缩血管,(3) 醛固酮 血容量,(2) 缓激肽失活,NO、PG 扩血管,1. Decrease preload and afterload.,减轻心脏的前后负荷,45,2. Inhibit myocardial and vessels remodeling. 抑制心肌及血管重构3. Inhibit sympathetic nervous system activity. 抑制交
20、感神经活性4. 改善血流动力学 外阻 ，CO，LVEDP，肾血流,Clinical usage 各种心衰。与利尿药、地高辛合用。,46,二、 AT1-R blockers: 氯沙坦，缬沙坦三、 抗醛固酮药：螺内酯（spironolacton）,醛固酮（aldosterone）：,（1）引起水钠潴留水肿；（2）使K+丢失，诱发心律失常和猝死；（3）加强NA致心律失常的作用；（4）促进心血管重构 。,螺内酯 + ACEI,Ang醛固酮,47,4 Diuretics (利尿药) 治疗心衰的常规辅助用药 作用：消除水肿，减轻心脏负荷 轻度CHF：噻嗪类 留钾类 重度CHF：强效类 留钾类 注：推荐小剂
21、量联合用药。,48,长期以来，人们对心衰病人使用受体阻断药存在顾虑，认为心衰病人交感神经的激活是一重要的代偿机制，使心肌收缩力加强，并有助于维持血压，如阻断上述机制必是有害的。 交感神经系统长期激活，对心脏的有害效应远超过其短期激活的有利效应。,5 R blockers,49,卡维地洛,【Mechanism of treatment of CHF】,1. 抗交感神经作用 (1) 防止高浓度NA对心肌的损害； (2) 减慢心率，耗氧量； (3) 改善心肌能量代谢。,血中NA浓度高者，预后不佳，生存期缩短。,50,Clinical Usage扩张性心肌病，缺血性CHF,2. 抑制心衰时RAAS的激活：3. 抗心律失常及抗心肌缺血;4. 改善心肌重构。5. 对心功能的影响： 初期：恶化 长期：明显改善,6 Other drugs used for CHF,一、扩血管药 (Vasodilators),硝酸酯类、硝普钠、哌唑嗪等,注意：扩血管 BP CO 故应严格掌握适应症,二 非强心甙类正性肌力药,Phosphodiesterase Inhibitors (磷酸二酯酶抑制剂),氨力农 米力农,52,questions,1.试述治疗CHF的药物分类，代表药和作用机制。2. 试述ACEI和强心苷抗CHF作用机制、特点， 用途和主要不良反应。3. 如何预防和治疗强心苷中毒 ?,
