医疗机构诊疗科目申报表.doc

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1、医疗机构诊疗科目申报表申请单位： 拟开展的诊疗科目请将在填写成。代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01.预防保健科05.02产科专业05.03计划生育专业02.全科医疗科05.04优生学专业05.05生殖健康与不孕症专业03.内科05.06其他03.01呼吸内科专业03.02消化内科专业06.妇女保健科03.03神经内科专业06.01青春期保健专业03.04心血管内科专业06.02围产期保健专业03.05血液内科专业06.03更年期保健专业03.06肾病学专业06.04妇女心理卫生专业03.07内分泌专业06.05妇女营养专业03.08免疫学专业06.06其他03.09变态反应专业03.10老年

2、病专业07.儿科03.11其他07.01新生儿专业07.02小儿传染病专业04.外科07.03小儿消化专业04.01普通外科专业07.04小儿呼吸专业04.01.01肝脏移植项目07.05小儿心脏病专业04.01.02胰腺移植项目07.06小儿肾病专业04.01.03小肠移植项目07.07小儿血液病专业04.02神经外科专业07.08小儿神经病学专业04.03骨科专业07.09小儿内分泌专业04.04泌尿外科专业07.10小儿遗传病专业04.04.01肾脏移植项目07.11小儿免疫专业04.05胸外科专业07.12其他04.05.01肺脏移植项目04.06心脏大血管外科专业08.小儿外科04.

3、06.01心脏移植项目08.01小儿普通外科专业04.07烧伤科专业08.02小儿骨科专业04.08整形外科专业08.03小儿泌尿外科专业04.09其他08.04小儿胸心外科专业08.05小儿神经外科专业05.妇产科08.06其他05.01妇科专业 医疗机构诊疗科目申报表 申请单位： 拟开展的诊疗科目请将在填写成。代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注09.儿童保健科14.医疗美容科09.01儿童生长发育专业14.01美容外科专业09.02儿童营养专业14.02美容牙科专业09.03儿童心理卫生专业14.03美容皮肤科专业09.04儿童五官保健专业14.04美容中医科专业09.05儿童康复专业09.

4、06其他15.精神科15.01精神病专业10.眼科15.02精神卫生专业15.03药物依赖专业11.耳鼻咽喉科15.04精神康复专业11.01耳科专业15.05社区防治专业11.02鼻科专业15.06临床心理专业11.03咽喉科专业15.07司法精神专业11.04其他15.08其他12.口腔科16.传染科12.01牙体牙髓病专业16.01肠道传染病专业12.02牙周病专业16.02呼吸道传染病专业12.03口腔粘膜病专业16.03肝炎专业12.04儿童口腔专业16.04虫媒传染病专业12.05口腔颌面外科专业16.05动物源性传染病专业12.06口腔修复专业16.06蠕虫病专业12.07口腔正

5、畸专业16.07其他12.08口腔种植专业12.09口腔麻醉专业17.结核病科12.10口腔颌面医学影像专业12.11口腔病理专业18.地方病科12.12预防口腔专业12.13其他19.肿瘤科13.皮肤科20.急诊医学科13.01皮肤病专业13.02性传播疾病专业21.康复医学科13.03其他 22.运动医学科 医疗机构诊疗科目申报表 申请单位： 拟开展的诊疗科目请将在填写成。代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注23.职业病科32.07脑电及脑血流图诊断专业23.01职业中毒专业32.08神经肌肉电图专业23.02尘肺专业32.09介入放射学专业23.03放射病专业32.10放射治疗专业23.04

6、物理因素损伤专业32.11其他23.05职业健康监护专业23.06其他50.中医科50.01内科专业24.临终关怀科50.02外科专业50.03妇产科专业25.特种医学与军事医学科50.04儿科专业50.05皮肤科专业26.麻醉科50.06眼科专业50.07耳鼻咽喉科专业27.疼痛科50.08口腔科专业50.09肿瘤科专业28.重症医学科50.10骨伤科专业50.11肛肠科专业30医学检验科50.12老年病科专业30.01临床体液、血液专业50.13针灸科专业30.02临床微生物学专业50.14推拿科专业30.03临床化学检验专业50.15康复医学专业30.04临床免疫、血清学专业50.16急

7、诊科专业30.05临床细胞分子遗传学专业50.17预防保健科专业30.06其他50.18其他31.病理科51.民族医学科51.01维吾尔医学32.医学影像科51.02藏医学32.01X线诊断专业51.03蒙医学32.02CT诊断专业51.04彝医学32.03磁共振成像诊断专业51.05傣医学32.04核医学专业51.06其他32.05超声诊断专业32.06心电诊断专业52.中西医结合科人 员 情 况(一)申请单位：职工总数：其xx生技术人员数：其他技术人员数：行政后勤人员数：中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师中药

8、人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检 验 师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助 产 士其他技士其中：营养士其它中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研 究 员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教 授副 教 授讲 师助 教人 员 情 况(二)申请单位：管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医

9、士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工 程 师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他人员高级职称：中 级 职 称：工 人：康复治疗人员：乡村医生：村 卫 生 员：仪 器 设 备 情 况申请单位：名 称数 量名 称数量大型仪器设备1、伽马刀12、腹腔镜(手术用)2、核磁共振成像仪(MRI)13、碎石机3、全身CT14、彩色多普勒成像仪4、头部CT15

10、、自动生化分析仪(10万元以上)5、钴-60治疗仪16、血液透析机6、加速器17、环氧乙烷消毒设备7、500 mA X光机18、PET8、800 mA X光机19、X刀9、1000 mA 以上X光机20、超高速CT(UFCT)10、 - 照相机21、眼科准分子激光治疗仪11、体外循环机通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。 普通设备附页申请单位：普通设备名称数量普通设备名称数量上一年度业务工作概况申请单位：服务量门诊诊疗人 次急诊诊疗人 次入 院人 次出 院人 次平均开放病 床 数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次 数出院者平均住院日床位使用率(%)家庭病床(张)

11、出诊人次收入来源(万元)国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷 款其 它经常性拨款专款门 诊收入分类(万元)药品费检查费手术费挂号费诊疗费其 他住 院收入分类(万元)药品费检查费手术费床位费诊疗费其 他支 出人 员 开 支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其它基本工资奖金补贴离退休人员经费(万元)平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)计算机应 用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其它 保证书和上级主管部门意见申请单位保证书本单位保证：

12、遵守国家法律、法规、规章，本申请书中所填报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位(盖章) 法定代表人签字：年 月 日 年 月 日上级主管部门意见：年 月 日 (章)卫生厅（局）审批意见审 查人 员意 见核准校验的具体事项见下页。承办人签名： 年 月 日 复核人签名： 年 月 日行政审批办公室负责人意见签名： 年 月 日厅（局）领导审批意见签名： 年 月 日 校验结论登记事项医疗机构名称： 年度校验校验结果(划)：合格( )暂缓( )暂缓至 年 月 日暂缓原因：1、 不符合医疗机构基本标准2、评审不合格3、未参加评审4、为内部职工服

13、务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5、 发布非法医疗广告6、 使用未经核准的名称7、 限期改正期间8、 违反条例、细则和卫生部实施医疗机构管理条例办法其他条款执业许可证登记号： (医疗机构代码)类别：地址：邮编： 法定代表人(主要负责人)：所有制形式：注册资金(资本)：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： 平方米建筑面积： 平方米诊疗科目：床位数：牙椅数：附件2-3医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 (章)登 记 号（医疗机构代码） 法 定 代 表 人 (章)(主要负责人)申请日期 年 月 日（一）申请变更登记事项项 目原核准登记事项变更后登记事项名 称地 址法定代表人(主要负责人)所

14、有制形式服 务 对 象服 务 方 式注册资金（资本）合计：合计：固定资金固定资金流动资金流动资金诊疗科目床位(牙椅)经营性质备注（二）变更理由及上级主管部门意见联系人： 电话：邮编： 申请变更登记理由：保证书本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位(盖章) 法定代表人签字：年 月 日 年 月 日上级主管部门签署意见年 月 日 （章）（三）卫生厅（局）审查意见审查（调查、 核实）人 员意 见 核准的具体事项见下页。承办人签名: 年 月 日复核人签名： 年 月 日行政审批办公室负责人

15、意见 签名: 年 月 日厅局领导审批意见 签名: 年 月 日（四）核准医疗机构变更登记事项登记号名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式医疗机构类别医疗机构级别注册资金（资本单位：万元）诊疗科目床位(牙椅)备注:附件8医疗机构设置戒毒治疗科申请表申请戒毒医疗机构: （盖章）法定代表人（负责人）签字：申请日期： 年月日 广西壮族自治区卫生厅制申请戒毒医疗机构名称：地址： 邮编：法定代表人(主要负责人)：所有制形式：注册资金(资本)：床位数：保安人数：拟从事戒毒医护人员数：医疗机构执业许可证编号：主要戒毒治疗方法：可行性分析（包括自愿戒毒社会需求及本医疗机构开展戒毒医疗服务具

16、备场所、设备、医务人员条件等情况）：设区的市级卫生行政部门审核意见：负责人签字： （公章） 年 月 日设区的市级公安机关审核意见：负责人签字： （公章） 年 月 日广西壮族自治区卫生厅审批意见：负责人签字： （公章） 年 月 日说明：1.本表一式三份，经审批后，自治区卫生厅存留一份，自治区公安厅（禁毒办）备案一份，医疗机构1份作为向所在市级以上卫生行政部门申请在其医疗机构执业许可证上进行“戒毒医疗服务”登记的材料之一。2.市级以上卫生行政部门在办理变更登记之前，应当组织专家组对照卫生部医疗机构戒毒治疗科基本标准（试行）进行现场审查，符合条件的准予登记。3.除自治区卫生厅负登记的医疗机构外，其他医疗机构开展戒毒医疗服务的登记由设区的市级卫生行政部门负责。