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1、职业病基础知识及诊断原则和要点,内 容,职业病基础知识职业病诊断原则和要点职业中毒的诊断职业性噪声聋的诊断,职业病定义,2002年定义：”本法所称职业病是指企业、事业单位和个体经济组织（以下统称用人单位）的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病”。2011年改为：“本法所称职业病，是指企业、事业单位和个体经济组织等用人单位的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害因素而引起的疾病。”,职业病两要素,1.接触特定的工作环境或职业活动与罹患特定的疾病之间有因果关系 2.接触这些有害因素的特定人群中，该病发病率水平高于普通人群的平均发病率,
2、构成职业病必须具备的条件,患病主体是企业、事业单位或个体经济组织的劳动者 必须是在从事职业活动的过程中产生的必须是因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等职业病危害因素引起的 必须是国家公布的职业病分类和目录所列的职业病。,职业病的特点,病因明确 疾病和病因常有明确的剂量（接触水平）-反应关系 在接触同样有害因素的人群中，常有一定的发病率，很少出现个别病人的现象 一般情况下，大多数职业病如能早期诊断，合理处理，预后较好，康复容易，但不少职业病目前尚无特效疗法，发现愈晚，疗效也愈差 除生物因素所致的职业性传染病外，治疗个体无助于控制群体,职业病诊断的基本概念,对某种疾病的本质、病情程度及其与
3、职业病危害因素有无因果关系所作出的判断,职业病诊断原则,职业病诊断应当根据职业病防治法和职业病诊断与鉴定管理有关规定，依据国家职业病诊断标准，综合分析劳动者的职业史、职业病危害接触史和工作场所职业病危害因素情况，临床表现以及辅助检查结果等。进行综合辩证分析和逻辑推理，除外类似表现的其他疾患，方可做出职业病诊断。,职业病诊断,详细询问职业史深入调查了解劳动卫生条件症状与体征实验室检查（接触性指标、效应性指标）,职业史的收集,用人单位与劳动者的劳动关系合同；用人单位出示职业史证明，单位盖章有效；职业健康检查表单位盖章有效，体检机构 职业健康检查汇总表；劳动关系仲裁裁决书；法院判决书。,现场劳动卫生
4、学调查,主要调查内容是工作环境中存在的职业危害因素及其接触者可能产生危害的方式等。要了解历年来工作环境空气中有害物质或有害物理因素强度的测定资料、相应的防护措施、健康监护执行情况等，并调查该单位安全与医务部门开展职业病防治工作情况，以补充或修正职业史中不足或错误之处。,体格检查 按常规要求系统地做好体格检查，并根据患者所接触的职业因素对机体可能产生的危害，以及病史中提供的主要症状，重点进行检查。实验室检查 包括常规、生化检查以及其他辅助检查等。,鉴别诊断,1.同一疾病的病因鉴别 2.与不同病因所致同一靶器官损害相鉴别3.症状的鉴别诊断4.其他,职业病诊断注意事项,职业病诊断时应当提供以下材料：
5、（一）劳动者职业史和职业病危害接触史（包括在岗时间、工种、岗位、接触职业病危害因素名称等）；（二）劳动者职业健康检查结果；（三）工作场所职业病危害因素检测结果；（四）职业性放射性疾病诊断还需要个人剂量监测档案等资料；（五）与诊断有关的其他资料。,职业病诊断结论1,诊断结论是对某种疾病的本质、病情程度及其与职业性危害因素有无因果关系所作出的判断结论。明确是否患有职业病。不应使用不确切的词汇作诊断用语。凡以下用语:考虑为某职业病、某疾病由某种职业性危害因素引起的可能性大、某疾病与某职业性因素有关等，均不具有职业病诊断的效力,职业病诊断结论2,应当明确是否患有职业病，对患有职业病的，还应当载明所患职
6、业病的名称、程度（期别）、处理意见和复查时间职业病诊断证明书应当由参与职业病诊断的医师共同签署，并经承担职业病诊断的医疗卫生机构审核盖章。,职业病诊断注意事项,职业病诊断医师应当独立分析、判断，提出诊断意见，任何单位和个人无权干预。,毒物与中毒概念,毒物的含义 毒物是指在一定条件下，给予小剂量后，可与生物体相互作用，引起生物体功能或器质性改变，导致暂时性或永久性损害，甚至危及生命的化学物质。外源性化学物的来源 工业毒物 环境污染物 药物 军用毒物 其他,毒物的毒性指标 急性毒性 亚急性毒性 亚慢性毒性 慢性毒性化学物的急性毒性分级 农药的急性毒性分级剧毒 剧毒高毒 高毒中等毒 中等毒低毒 低毒
7、微毒 1,毒物的侵入途径与排泄 呼吸道 胃肠道 皮肤 其它,职业中毒的定义,劳动者在职业活动中组织器官受到工作场所毒物的毒作用而引起的功能性和(或)器质性疾病.,决定职业中毒临床特点和严重程度的因素,中毒毒物品种毒物的靶器官作用剂量一效应关系接触时间和发病 联合作用 其他：年龄、性别、免疫力、遗传因素,职业中毒的临床特点,以时间效应关系来区分临床类型潜伏期 迟发性病变 靶器官损害 多脏器损害 整体观 以病情严重程度分级,职业中毒诊断内容,诊断内容必须完整诊断用词必须规范化 重视对无职业中毒的判断,职业中毒的诊断过程常用模式,因病人就诊时已告知接触毒物史，故病因已被提示，因此诊断模式与一般内科疾
8、病不尽相同：接触史（明确接触毒物的品种、时间，方式等）十症状体征十实验室检查一初步诊断一现场调查、观察病情发展、必要的各种检查一临床诊断鉴别诊断 中毒 尸检一病理诊断 其他疾病,诊断工作第一步是取得必要的证据要做好职业中毒的诊断，首先是取得必要的证据，即有毒物吸收和患有疾病的证据。 1.明确病因的证据 由职业史、现场调查、接触生物标志物等获得,职业史,详细询问职业史，按时间先后顺序列出的全部职业情况，主要包括起止日期，用人单位，工种，操作岗位，操作过程，所接触的职业病危害因素种类及其浓度(强度)、工龄，接触职业危害因素的时间，是连续接触或间断接触，以及工作环境中防护措施。如同一时间内接触一种以
9、上职业危害，也要一一询问，并作重点记载。同时了解上岗前及历年动态体检检查资料，以及发生生产事故等。,实验室检查1.化学因素检测:作业环境空气中毒物监测。生物监测。2.粉尘测定3.物理因素测定4.生物学检查明确病因的其他检查1.职业性皮肤病2.职业性哮喘,病史收集,详细询问现病史，包括从起病开始直至目前的发病情况、性质、程度、发展及治疗经过等。应注意症状的发生、发展与工作的关系，并了解工作后有无发生工伤与生产性事故等。过去史、个人史、婚姻史、家庭史等都按内科住院病史要求询问，并记录烟、酒及其他嗜好。,明确毒物和疾病因果关系的分析1,对病因和疾病的各种资料，进行综合分析；分析是判断和明确各种资料的
10、意义，综合就是将各种资料串连起来思考，以得到一较为全面的认识，做出初步的诊断意见。在诊断过程中，一定要结合病人实际情况，判断两者是否存在因果关系。,明确毒物和疾病因果关系的分析2,1.职业性急性中毒起病急，与接触毒物时间的关系比较明确，结合毒物损害靶器官作用和剂量一效应等毒作用特点等，综合分析病因、疾病的资料，得出初步诊断意见。重点是： ( l ）吸收毒物的时间与发病时间是否符合该毒物急性中毒的发病规律； ( 2 ）毒物的毒作用与病人的临床表现是否相符合； ( 3 ）估计吸收的剂量与疾病严重程度是否相一致。15,明确毒物和疾病因果关系的分析3,2 职业性慢性中毒的诊断( l ）一般诊断方法：了
11、解有毒作业者在上岗前以及接触毒物后，逐年来健康状况的改变，是重要的客观根据。这方面的资料是上岗前体检及定期健康检查记录，以及工作场所历年劳动卫生调查包括环境监测记录等。如果两方面的资料比较确切完整，可从中分析毒物和疾病的因果关系，而得出符合实际的结论。,明确毒物和疾病因果关系的分析4,（2）健康监护：（3）职业中毒诊断的难点 诊断资料残缺 某些毒物对人体的慢性损害，了解不够深入，因此缺乏慢性中毒诊断指标 鉴别诊断有一定困难 各种干扰,职业中毒诊断的误区,（一）误诊1.完全误诊2 .中毒品种所致的误诊3 .中毒严重程度的误诊（二）滥诊 (三）伪诊,误诊原因分析,1.职业史或接触史的失误2.现场调
12、查资料不完整，不确切而误诊3.生物标志物测定或评价错误而导致误诊 4.诊断思维错误,职业病诊断结论3,对职业病诊断命名有特殊要求的，应按诊断标准中的要求命名。例： 职业性慢性轻度苯中毒(白细胞减少症)； 职业性慢性轻度苯中毒(中性粒细胞减少症) 职业性慢性轻度苯中毒（血小板减少症） 职业性急性轻度苯中毒 职业性急性重度苯中毒,职业性噪声聋的诊断 职业性噪声聋的诊断GBZ49-2007,噪声及噪声性听力损失特点,噪声对人体影响听力下降以高频段听力下降为主噪声强度、频谱特性、类型，接触时间，接触方式，个体易感性耳鸣头晕、头痛、耳鸣、多梦、失眠、心慌、记忆力减退、注意力不集中等症状，严重者可产生精神
13、错乱平衡失调,听觉适应短时间暴露听力阈值提高10dB以上离开数分钟,听觉疲劳较长时间暴露听力阈值提高15dB离开二十几小时暂时性听阈位移,永久性听阈位移噪声性听力损伤噪声聋,噪声及噪声性听力损失特点,噪声及噪声性听力损失特点,慢性听力损伤长期接触、超过国家卫生标准限值的噪声环境中缓慢进行、双耳对称、高频听力下降为主、感音神经性聋高频听力损失 平台期 语频听力损失,噪声及噪声性听力损失特点,急性声损伤职业性爆震聋的诊断GBZ/T238-2011爆破，火器发射或压力容器爆炸等一次强噪声刺激所造成爆震性耳聋噪声峰值强度常达140dB，同时伴有冲击波内耳、中耳都受损不对称,GBZ49-2007职业性噪
14、声聋诊断标准4 观察对象双耳高频（3000Hz，4000Hz，6000Hz）平均听阈40dB（HL）5 诊断及诊断分级 连续噪声作业工龄3年以上者，纯音测听为感音神经性聋，听力损失呈高频下降型，根据较好耳语频（500Hz、1000HZ、2000HZ）平均听阈作出诊断分级。 5.1 轻度噪声聋：26dB40dB（HL） 5.2 中度噪声聋：41dB55dB（HL） 5.3 重度噪声聋：56dB（HL）,关于“观察对象”,男，30岁，噪声接触5年职业病诊断观察对象,关于“观察对象”,中华人民共和国职业病防治法条文释义第四十九条 有下列情况之一者，可视为疑似职业病病人：1、劳动者所患疾病或健康损害表
15、现与其所接触的职业病危害因素的关系不能排除的；2、在同一工作环境中，同时或短期内发生两例或两例以上健康损害表现相同或相似病例，病因不明确，又不能以常见病、传染病、地方病等群体性疾病解释的；3、同一工作环境中已发现职业病病人，其他劳动者出现相似健康损害表现的；4、职业健康检查机构、职业病诊断机构依据职业病诊断标准，认为需要作进一步的检查、医学观察或诊断性治疗以明确诊断的；5、劳动者已出现职业病危害因素造成的健康损害表现，但未达到职业病诊断标准规定的诊断条件，而健康损害还可能继续发展的。如职业病诊断标准中规定的观察对象等。,关于“观察对象”,6 处理原则6.1 观察对象不需要调离噪声工作场所，但同
16、时患有耳鸣者例外。未明确观察期限,关于“观察对象”,GBZ188-2007中7.1噪声 7.1.1上岗前职业健康检查7.1.1.1目标疾病 职业禁忌证：(1)各种原因引起永久性感音神经性听力损失（500Hz、1000Hz和2000Hz中任一频率的纯音气导听阈25dBHL）(2)中度以上传导性耳聋(3)双耳高频（3000Hz，4000Hz，6000Hz）平均听阈40dB,关于“观察对象”,根据连续3年以上职业性噪声作业史，出现自觉/渐进性听力损失/下降、耳鸣等症状，纯音测听为感音神经性聋，结合职业健康监护资料和现场职业卫生学调查结果，进行综合分析，排除其他原因所致听觉损害，方可诊断。,诊断原则,
17、符合双耳高频（3000Hz，4000Hz，6000Hz）平均听阈40dB（HL）者，根据较好耳（500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz）听阈加权值进行如下诊断分级：轻度噪声聋：26dB40dB（HL）；中度噪声聋：41dB55dB（HL）；重度噪声聋：56dB（HL）。,诊断及分级标准,噪声聋患者均应调离噪声工作场所。对话障碍者可佩戴助听器。对噪声敏感者（即上岗前体检听力正常，在连续噪声作业工龄小于1年，高频段3000 Hz、4000Hz、6000Hz任一频率、任一耳听阈达到65 dB（HL）应调离噪声工作场所。 如需劳动能力鉴定，按GB/T16180处理。,处理原则,正确使用本
18、标准的说明,职业性噪声聋系指连续职业接触噪声作业危害3年以上而发生的以高频听力下降为主、渐进性、感音神经性聋。“确切的噪声作业史”指工作场所噪声强度超过 “工作场所有害因素职业接触限值”的作业，即8h等效声级85dB(A)（见GBZ2.2）,A.2 职业性噪声聋的听力评定以纯音听阈测试结果为依据，纯音听阈重复性测试结果各频率阈值偏差10dB，听力损失应符合噪声性听力损伤的特点。为排除暂时性听力阈移的影响，应将受试者脱离噪声环境48h后作为测定听力的筛选时间。若筛选测听结果已达噪声聋水平，应进行复查，复查时间定为脱离噪声环境后一周。,附录A,A.3 听力计应符合GB/T7341.1的要求，并按G
19、B/T4854进行校准。A.4纯音听力检查时若受检者在听力计最大声输出值仍无反应，以最大声输出值计算。A.5 纯音听力检查结果应按GB/T7582进行年龄性别修正（见附录C）。,附录A,A.6当一侧耳为混合性聋，若骨导听阈符合职业性噪声聋的特点，可按该耳骨导听阈进行诊断评定。若骨导听阈不符合职业性噪声聋的特点，应以对侧耳的纯音听阈进行诊断评定。A.7 若双耳为混合性聋，骨导听阈符合职业性噪声聋的特点，可按骨导听阈进行诊断评定。,附录A,A.8语言频率听力损失大于等于高频听力损失，不应诊断职业性噪声聋。A.9纯音听力测试结果显示听力曲线为水平样或近似直线、对纯音听力检查结果的真实性有怀疑，或纯音
20、听力测试不配合，或语言频率听力损失超过中度噪声聋以上，应进行客观听力检查，如：听觉脑干诱发电位测试、40Hz听觉诱发电位测试、声阻抗声反射阈测试、耳声发射测试、多频稳态听觉电位等检查，以排除伪聋和夸大性听力损失的可能。,附录A,A.10 诊断时应排除的其他致聋原因主要包括：伪聋、夸大性听力损失、药物（链霉素、庆大霉素、卡那霉素等）中毒性聋、外伤性聋、传染病（流行性脑脊髓膜炎、腮腺炎、麻疹等）性聋、家族性聋、梅尼埃病、突发性聋、各种中耳疾患及听神经瘤、听神经病等。,附录A,A.11 诊断步骤A.11.1 耳科常规检查。 A.11.2 至少进行3次纯音听力检查（纯音听阈测试按GB/T7583和GB
21、/T16403规定进行），两次检查间隔时间至少3d，而且各频率听阈偏差10dB；诊断评定分级时应以每一频率三次中最小阈值进行计算。A.11.3 对纯音听力检查结果按GB/T7582进行年龄性别修正（见表A.1）。A.11.4 进行鉴别诊断。,附录A,A.11.5 符合职业性噪声聋听力损失特点者，计算双耳高频平均听阈，见式（A.1）。双耳高频平均听阈40dB者，分别计算左右耳平均听阈加权值，以较好耳听阈加权值进行噪声聋诊断分级。见式（A.2）。,附录A,双耳高频平均听阈、单耳听阈加权值的计算（结果按四舍五入修约至整数）双耳高频平均听阈（dBHL） =单耳听阈加权值（dBHL） = 0.9 + HL4000Hz0.1,附录A,耳科正常人随年龄增长的听阈阈移偏差中值,附录A,谢 谢！,谢 谢！,
