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1、耳鼻咽喉科听力学检查技术临床常用的听力学检查法可分为主观测听法和客观测听法两大类。二者适用范围不同，互为补充。主观测听法依受检者对声刺激信号的行为反应为基础，又称行为测听法。其主要内容有音叉试验、纯音听阈及阈上功能测试和言语测听。儿童测听还用到声场测听。客观测听法指不受受试者意识影响的检查方法，临床常用的有声导抗测试、电反应测听和耳声发射。其中声导抗主要用于测试中耳功能，耳声发射反映了耳蜗外毛细胞的功能状态。为了对听力损失进行定性、定量和定位诊断，往往需要通过全面的听力学检查，结合病史和其他阳性发现，进行全面听力学评估。一、音叉试验音叉试验是门诊常用的一项简单而实用的听力初步检查方法，主要用于
2、判断听力损失性质。由于每次敲击音叉的强弱不可能完全一致，故音叉试验不能用作定量试验。音叉由优质钢或镁铝合金制成，通常由5个频率不同的音叉组成一套,即Cl28、0256、C512、Clo24、C2048,一般多选用C256和C512检查骨导。音叉试验应在静室内进行，检查者手持叉柄，将叉柄撞击于检查者的膝盖或肘部使音叉振动、发音。敲击点应选在音叉叉柄上、中1/3交界处。击力大小以能使音叉产生最大振动为度。作气导（AC）测试时，应将叉支上端与外耳道口保持在同一平面，并距外耳道口Icmo作骨导（BC）测验时，应将音叉底端置于乳突部鼓窦区或颅骨中线部位。放置音叉的力度要适中，以免引起痛觉，影响测试结果。
3、（一）任内试验（RT）此法系将被测耳的气导和骨导听音时间进行比较。将敲响之音柄底端先压置于受试耳的鼓窦区，测其骨导听力，待听不到声音时，立即将叉臂放到同侧外耳道口，测其气导听力。此时若受试耳仍听到音叉声，说明气导大于骨导（ACBC）,为阳性（+）o若测气导时受试耳已听不见音叉声，应再敲击音叉，先查气导听力，待听不到声音时，立即将叉柄置于同侧鼓窦区测骨导听力，若骨导仍可听到，说明骨导大于气导（BCAC）,为阴性（一）。若气、骨导听力相等（AC=BC）,以（士）表示。听力正常者，C256和C512的气导时间均较骨导时间大2倍左右。若任内试验阳性（AOBC）说明该耳传音功能正常，可为正常耳或感音神经
4、性听力损失。若为阴性（BCAC）,说明该耳传音机构有障碍，为传音性听力损失。若气、骨导相等（AC=BC）,示轻度传音性或某些混合性听力损失。当一耳全聋或重度感音神经性听力损失，另一耳正常或基本正常时，在检查患耳时要注意排除假阴性的可能。由于骨导声音从颅骨的一侧传输到对侧仅耗失2.5-IOdB（因不同频率的音叉而异），因此当检查患侧骨导时，患者往往会把传输到健耳的声音错误判断为患耳的听觉。为消除这种影响，对双耳不对称听力者行骨导检查时，都应对健耳或相对健耳施以掩蔽。最简易的掩蔽方法是用纸片轻轻地摩擦耳郭。（二）韦伯试验（WT）此法系比较受检者两耳的骨导听力，又称“骨导偏向试验”。取C256或C5
5、12音叉，将敲响之音叉柄底端压于颅面中线上某一点（多为颅顶，前额或第一上切牙间），请受检者仔细辨别声音有无偏向，偏向何侧，并以手指表示声音所在方向。记录时以“一”表示偏向，“二”表示声音在中间。若听力正常或两耳骨导听力相等，则声音在中间；若为传音性聋，则声音偏向患侧或耳聋较重侧；若为感音神经性聋,则偏向健侧。（三）施瓦巴赫试验（ST）此法系比较受检者与正常人的骨导听力，又称“骨导对比试验”。将敲响的音叉先置于正常人的鼓窦区，试其骨导听力，待听不到声音时，立即将音叉移于受检者鼓窦区，试受检者能否听到。接着以同样的方法先试受检者，再移于正常人。若受检者骨导延长，以“+”表示；缩短以“一”表示，两者
6、相似以“土”表示。传导性聋骨导较正常人延长（+）,感音神经性聋骨导缩短（一）。（四）盖来试验（GT）用于检查鼓膜完整者的镣骨是否活动。将鼓气耳镜置于外耳道，不使漏气。用橡皮球向外耳道内交替加、减压力，同时将振动的音叉置于鼓窦区。若镣骨活动正常，患者感到声音有强弱波动，为阳性，以“十”表示。若患者无声音波动感，为阴性，以表示。耳硬化症或听骨链固定时，盖来试验为阴性。二、纯音听国测试纯音听阈测试又称纯音测听。所谓听阈，即指受试者对某一给特定频率的声音，可听到50%的声强分贝数。听阈提高是听力下降的同义词。(一)测试条件和方法纯音测听主要测试受试者对单一频率声信号的辨别能力，临床应用于判断听力损失的
7、类型、确定听阈提高的程度、观察治疗效果及治疗过程中的听阈变化。关于纯音测听的测试条件和方法，GB/T,76961999给出了明确规定。纯音测听给声频率一般为125Hz、250Hz、500Hz.750kHz、IkHz、1.5kHz、2kHz、3kHz、4kHz、6kHz、8kHzo根据受试者的年龄不同，纯音测听的正常值也不一样。对于成人，各频率气导听阈25dBHL,气骨导差WIOdBHI。即为正常，儿童则各频率气导W20dBHI,气骨导差WIOdBHL为正常。世界卫生组织(WHO)2002年根据500Hz、IkHz、2kHz、4kHz气导平均阈值，将听力损失分为以下几级。轻度听力损失：2640d
8、BHL中度听力损失：2160dBHL0重度听力损失：60dBHL极重度听力损失：91dBHL（二）听力图分析听力图上横坐标为测试频率（Hz）,纵坐标示听力损失分贝数。用符号将受试耳的听阈值记录在空白听力图上，将相邻频率的气、骨导听阈值分别连成一线,此即纯音听力图。分析听力图时，主要注意：各频率气导、骨导的听力损失及气导与骨导之间的关系，进而判断听力损失的性质和程度。L传音性听力损失骨导正常或接近正常，气导下降，气、骨导之间有2060dBHL0气导曲线一般较平坦。若病变主要影响传音机构劲度，以低频听力损失为主，呈上升型曲线,若病变主要影响传音机构的质量或比重，以高频听力损失为主，呈下降型曲线。2
9、 .感音神经性听力损失气、骨导曲线呈一致性下降，一般先影响高频，常呈下降型听力曲线。3 .混合性听力损失兼有以上两种听力曲线的特点。低频以传音性听力损失为主，气、骨导有较明显的差异；高频以感音神经性听力损失为主，气、骨导均明显下降，其差减小或消失。三、阈上功能测试阈上功能测试是用听阈以上的声强来测验听功能，和纯音听阈测试联合使用，可较全面地进行听力损失的定性、定位和定量诊断。阈上听力测验包括重振测验及听觉疲劳和病理性适应测验两部分，后者主要指音衰减测验（TD）o（一）重振测验L双耳（交替）响度平衡试验（ABLB）适用于一侧听力损失或双侧听力损失但一耳较轻者。方法：在纯音听阈测试后，选一两耳气导
10、差值大于20dBHL的中频音进行气导比较测试。测验时，在健耳或较佳耳逐次增加声强，每次1020dBHL,继之调节病耳或较差耳的阈上刺激声强度，直到两耳感到响度相等为止。于听力表上分别记录两耳响度感一致时表示有重振。若两耳不能在同一听力级上达到响度一致，表示无重振。4 .不适响度级测验（UCL）此为最简易的重振测验法，亦可称为耐受阈测验。方法：测定纯音听阈后，逐渐增加纯音强度，直到患者开始感到刺耳和不能耐受，此强度即不适响度级。连续各测试频率的不适响度级即成不适响度阈曲线。听阈和不适响度阈之间称动态范围。正常听力者中频的不适响度级为85-95dBHL,有重振现象者动态范围明显缩小。5 .短增量敏
11、感指数测验（SISI）是测试受试耳对阈上20dB强度的连续声信号中出现的强度微弱变化（IdB）的敏感性，计算其在20次声强微增变化中的正确辨别率，即敏感指数。通常选用IkHZ和4kHz测试。小于35%为阴性，表示正常、传音性或蜗后听力损失。大于70%为阳性，表示为蜗内病变，有重振。（二）音衰减测验测试时选l4kHz间的12个频率测试。先以听阈强度的延续声刺激受试耳Imin,若始终能听到刺激声，则表示无适应现象，该频率的测验即告结束。若受试耳感到刺激声在不到Imin内消失，依上法再次提高刺激声强度，直至受试耳可听满InIin。计算测试结束时刺激声的强度和该频率听阈值的差值。正常耳和传音性听力损失
12、为010dB,耳蜗性听力损失一般为1525dB,30dB以上属蜗后病变。四、高频测听一些致聋因素首先会影响耳蜗基底回的功能，因此在疾病的早期通常表现为高频听阈提高，因此需要采用816kHz频率段纯音进行测听，称为高频测听。高频测听主要用于噪声性耳聋、老年性聋和药物中毒性耳聋的早期诊断、疗效评估，以及为耳鸣患者提供早期听力受损的证据，主要提示耳蜗可能存在以基底部受损为表现的早期损害。高频测听测试方法与纯音测听基本相同，但测试信号的频率共有7个，分别为8kHz、9kHz、IokHz、11.2kHz、12.5kHz、14kHz16kHz,其中8kHz、IOkHz、12.5kHz、16kHz为必测频率
13、。此外,高频测听对仪器和耳机也有相应的硬件要求。五、言语测听纯音测听只能说明受试耳对各种频率纯音的听敏度和阈上反应，并不能反映听功能的全貌。有的患者纯音听力尚好，却听不懂语言，这就需要用言语测听来评估。言语测听法是指应用言语作为测听的信号，将录入磁带或唱片上的标准词汇通过听力计，测定受检者的言语听阈及其他听功能的一种测听法。言语和语言是两个不同的概念。所谓言语，是指语言的发声形式；而语言是沟通信息用的符号系统，不一定用言语表达。言语测听的测试项目主要有言语察觉阈(SDT)、言语接受阈(SRT)和言语识别率(SDS)o言语察觉阈为能听见50%言语信号的最小听级，以dBHL或dBSPL表示，测试对
14、象多为儿童。其值与250Hz4kHz之间最好的纯音听阈相一致。言语接受阈：又称为言语识别阈(SRS)o为受试耳能听懂并复诵50%言语测试材料的听级强度，通常高于SDT89dB0言语识别率是指受试耳听瞳测试词汇的百分率。将不同声强级的SDS绘成曲线，即成言语听力图，可鉴别听力损失的种类。六、鼓室声导抗声导抗测试是通过测量中耳传音机构的声阻抗一导纳来客观地评判中耳和脑干听觉传导通路功能的方法，是目前广泛使用的客观测听方法之一，它可提供中耳传音功能、咽鼓管功能和鼓室压力等客观资料，对蜗前、蜗内、蜗后和脑干病变引起的听力损失进行鉴别诊断。声波在介质内传播需克服介质分子位移所遇到的阻力称声阻抗，被介质接
15、纳传递的声能称声导纳。声强不变，介质的声阻抗取决于它的摩擦（阻力）、质量（惰性）与劲度（弹性）。摩擦产生声阻，质量与劲度产生声抗。与此相反，克服声阻后所传导的声能称为声导。克服声抗后所传导的声能称为声呐，其中克服劲度后所传导的声能称声顺。成人中耳传音机构的质量（鼓膜与听骨的重量）比较恒定，听骨链由韧带悬挂，摩擦阻力较小，这些对声阻抗的变异均无重要影响。然而，中耳传音机构的劲度（鼓膜、听骨链和中耳气垫的弹性）则易受各种病理因素影响，变化较大。250Hz以下声波进入耳内的阻抗主要受劲度的影响，此时质量和摩擦力可不计。故临床多用226HZ低频探测音来测成人劲度声抗，并用其倒数声顺来表示（单位为当量毫
16、升）。6个月以下婴幼儿及新生儿中耳质量变化较大，主要影响高频声波进入耳内的阻抗，此时，劲度和摩擦力可不计,故对此类受试者，多采用668kHz、IkHZ等高频探测音声导抗进行测试。声导抗检查的基本测试项目有鼓室声导抗、声反射以及咽鼓管功能测试。（一）低频探测音鼓室声导抗测试低频探测音声导抗多适用于7个月以上人群的中耳功能测试。选用226HZ探测音，将耳塞探头密封于受试者外耳道，压力由+20OmmH20逐渐向-20OmmH20转变。在此过程中鼓膜先被推向内移，随着压力递减逐渐恢复到自然位置，当负压时，鼓膜被吸引向外突出。鼓膜和听骨链随外耳道内压力连续变化所引起的声顺动态变化，可由监视荧光屏幕或记录
17、仪显示鼓室声导抗图形。根据曲线的形状、声顺峰与压力轴的对应位置、峰的高度、曲线的坡度和光滑度可客观地反映鼓室内的病变情况，提供诊断的客观资料。若将鼓室功能测量和捏鼻吞咽法结合，可客观地判断咽鼓管的功能状态。1 .鼓室声导抗分型可采用Merger分类标准对226Hz鼓室声导抗进行分类。外耳道与鼓室压力相等时的最大声顺为静态声顺值，即鼓室功能曲线峰顶与基线之间差距。它代表了中耳传音机构的活动度。正常中耳静态声顺值为0.3L65mL中数值O.67mlo声顺减低提示中耳劲度增大，如鼓膜增厚、耳硬化症等。声顺增高提示中耳劲度减小，如鼓膜松弛、萎缩、听骨链中断等。在鼓膜一一听骨链传音机构中若有两种病变同时
18、存在，对声顺的影响以最外侧的病变为主。2 .鼓室导抗图结果分析分析鼓室导抗图时，要注意以下几点。鼓室导抗图仅反映鼓膜的功能状态，因此如果鼓膜和听骨链同时存在病变时，后者可能被前者所掩盖。鼓室导抗图只是从一个方面反映了中耳功能，因此鼓室导抗图正常或异常不能完全等同于中耳功能的正常或异常。分析鼓室导抗图，主要从峰压、幅度和曲线形态等方面考虑：（1）与峰压有关的病变：负压（C型），咽鼓管功能障碍或分泌性中耳炎。正压，中耳炎早期。平坦型（B型），中耳渗出、鼓膜开放、盯时栓塞和伪迹。峰压正常（A型），听骨链固定、粘连、中断和中耳肿瘤，注意是否合并咽鼓管功能障碍。（2）与幅度有关的病变：增大，鼓膜异常、听
19、骨链中断。减小，听骨链固定或粘连、分泌性中耳炎、胆脂瘤、息肉或肉芽肿性颈静脉球瘤。幅度正常，咽鼓管功能障碍、中耳炎早期。（3）与曲线形态有关的病变：主要表现为曲线不平滑，临床常见于鼓膜异常、听骨链中断、血管异常和咽鼓管异常开放等。（二）高频探测音鼓室声导抗测试高频探测音声导抗多适用于6个月以下婴幼儿及新生儿的中耳功能测试。所选探测音频率为668Hz和IkHz,测试方法同低频探测音鼓室声导抗。L正常图形(1)单峰型：声导和声呐仅有1个极值(IBIG),类似于226HZ声导抗的A型图。(2)双峰型：声呐有35个极值，声导有1个或3个极值(3BIG、383G、583G)o2.高频探测音鼓室声导抗异常
20、结果分析注意事项同226Hz低频探测音声导抗。(1)宽切迹鼓室图：如果226Hz探测音正常，多为小块盯时附着或外耳道炎时小块脓痂附着于鼓膜上。如果226Hz探测音异常，多见于鼓室硬化或愈合性穿孔之鼓膜。(2)平坦型鼓室图：临床常见于鼓膜凹陷、粘连性中耳炎、分泌性中耳炎、鼓膜穿孔但中耳黏膜及乳突正常。以上两类异常都属高阻抗异常的中耳疾病。(3)多峰图形：属于低阻抗异常的中耳疾病，常见于鼓膜穿孔后愈合和听骨链中断。(三)多频探测音扫频鼓室声导抗测试主要用于对鼓膜完整的中耳病变提供诊断依据。测试时应用频率为2502000Hz的探测音，以50Hz为一档自动扫频测试。第一次扫频时外耳道压力为+200da
21、Pa,第二次扫频在峰压时，根据共振频率和相位角进行结果判断。正常耳共振频率为6501400Hz,耳硬化症时，共振频率增加，为8501650Hz,相位角值的绝对值降低。听骨链中断时，共振频率减少，为500900Hz0七、声反射（一）反射弧外界一定强度（70100dB）的声刺激转化为神经冲动后，可诱发中耳肌肉的反射性收缩，由声刺激引起的该反射活动称为中耳肌肉的声反射。后者习惯上在人体常仅指镣骨肌反射。正常时，一侧声刺激可引起两耳的镣骨肌收缩，由探头内发出刺激声引出的反射称同侧声反射，由耳机发出刺激声引出的反射称对侧声反射。镣骨肌收缩后鼓膜及听骨链的劲度增加，声顺减小。测量镣骨肌声反射的有无、阈值、
22、潜伏期、衰减和比较同侧和对侧声反射的情况，可客观地推断该反射径路上的各种病变。（二）测试内容及其临床意义L声反射阈指能重复引起声反射的最小声音强度，正常值为7095dBHL,同侧比对侧低216dB。声反射阈值减小,如果和纯音听阈之差60dB,即为重振，提示蜗性病变。如果和纯音听阈之差Q5dB,则要注意是否存在伪聋。声反射消失见于：重度听力损失；听神经病变；传导性听力损失；面神经病变；镣骨肌腱缺失。面神经病变时，如果声反射存在，提示病变位于镣骨肌支以下，反之则提示病变位于镣骨肌支以上。因为声反射的重新出现早于面神经功能恢复，所以声反射测试还可用于面神经病变的预后判断。此外，由于声反射阈接近于不舒
23、适阈，借此可以评估助听器的增益和最大声输出。具体方法是：以普通的语声为刺激声，对侧耳为指示耳，如果出现声反射，说明助听器增益过大，大声喊话时出现声反射，说明最大输出过大。2 .声反射衰减指较长时间的持续声刺激使声反射幅度明显减小的现象。测试时选用500Hz、IkHZ纯音，声强为声反射阈上IOdB,刺激时程10秒，于5秒内声反射振幅减少50%者为阳性，多提示蜗后病变。3 .声反射潜伏期为刺激声开始至声反射出现的时间间隔。测试时选用IkHZ和2kHz纯音，声强为声反射阈上IOdB,以基线偏移为开始点，计算时间。潜伏期正常值为90129ms,平均为105ms,耳间潜伏期差值为11.4ms(1kHz)
24、、14.68ms(2kHz)o潜伏期缩短见于内耳病变伴重振，潜伏期延长见于蜗后病变及服用巴比妥类药物。八、咽鼓管功能测试咽鼓管功能测试有两种情况：鼓膜完整和鼓膜穿孔。(一)鼓膜完整的咽鼓管功能测试鼓膜完整时，吞咽动作通过咽腭肌肉改变咽鼓管状态，从而改变中耳内压力。因此，结合吞咽动作，动态观察鼓室声导抗峰压变化，可以判断咽鼓管功能状态。测试时观察受试者作ValSaVa吹张和吞咽动作时，咽鼓管功能正常时，鼓室声导抗应该有先向正压方向移位，再逐渐复位的变化。（二）鼓膜穿孔的咽鼓管功能测试此测试又称为正负压平衡测试。鼓膜穿孔时，如果将外耳道密封并改变其压力，正常咽鼓管会通过吞咽动作使其两侧压力达到平衡
25、。测试时，先给外耳道加正压，如果咽鼓管功能正常，当压力达到一定程度（正常值为+20OdaPa）时,咽鼓管被动开放，中耳内压力迅速降低到一定程度，此时再嘱受试者做数次吞咽动作，中耳压力将随着吞咽呈阶梯式下降，直至与外界压力平衡（正压平衡）。再向外耳道加负压，咽鼓管塌陷，再嘱受试者做数次吞咽动作，中耳压力呈阶梯式上升，最后达到平衡（负压平衡）。九、听觉诱发电位声波经外耳和中耳到达内耳后，由毛细胞转换为电能,循听觉神经通路传达大脑皮层，使中枢神经系统产生与外界刺激相关的生物电变化，通过计算机平均技术，将这种电活动从脑电背景中提取出来，称为诱发电位（EP）。由听觉系统的刺激引起中枢神经系统的生物电反应
26、就称为听觉诱发电位（AEP）o虽然在人的听觉径路中，不同平面的神经结构的听觉诱发电位形式有所不同，但其记录的基本原理是一样的。测试一般应在隔声和电屏蔽室内进行。脉冲发生器发生脉冲的同时触发声刺激发生器和叠加仪，使声刺激与叠加仪的扫描同步。声刺激发生器发出宽频带短声、短音和短纯音。用耳机或扬声器将声刺激输送到受检耳。记录电极引出的微弱听觉诱发电位经放大器放大后，输入到叠加仪进行叠加处理。叠加后的信号即在显示屏上以稳定的图像显示出来，并由打印机将图像记录下来。(一)耳蜗电图1 .图形记录和识别耳蜗电图(EcochG)是以针状电极经鼓膜刺到鼓岬部近圆窗处，或用微小银球电极置外耳道底部近鼓环处，用短声
27、刺激诱发的图形。耳蜗电图由3种生物电位组成，即耳蜗微音电位(CM)、总和电位(SP)和蜗神经的复合动作电位(AP)oCM为交流电位，无潜伏期和不应期，能可靠地重复刺激声的频率特性。此电位大部分由外毛细胞产生，小部分来自内毛细胞，是末梢感受器电位。SP也是末梢感受器电位，亦无潜伏期和不应期。和CM不同的是SP是直流电位。正常时SP只是很小的负电位，当膜迷路积水使基底膜负荷增加时，可出现较大之SPoAP主要由一组负波(NIN2)组成，其潜伏期随刺激强度增加而缩短，振幅则随之增大。AP是蜗神经复合动作电位,是耳蜗电位中反映末梢听系功能的最敏感电位，是耳蜗电图中的主要测试项目。由于CM对AP有严重的干
28、扰，临床上用相位正负交替变换的声刺激将CM消除，使AP清晰，也可见SPo同样可经技术处理消除AP,使CM清晰。测量耳蜗电图中各波的潜伏期、振幅和波宽(时程)、计算SP/AP振幅之比值，画出刺激强度与AP振幅和潜伏期的函数曲线，以此为指标可对各种听力损失进行鉴别诊断和客观听阈测定。如CM消失，则示耳蜗病变。如CM正常而无AP,则示病变在神经。如AP反应阈明显小于主观纯音听阈，示病变在脑干或更高中枢。2 .临床应用(1)梅尼埃病的诊断：SP振幅增大，SP/AP振幅比值0.45,或SP-AP复合波增大，是梅尼埃病早期诊断的唯一电生理学依据。(2)外淋巴樱的诊断：正常SP幅值相对很小，外淋巴疹时，体位
29、改变对AP与SP幅值影响较大，SP/AP比值多变。(3)听神经瘤的早期诊断：AP波形异常增宽，振幅减小。(4)术中耳蜗和听神经功能监护：可用于后颅窝手术、内淋巴囊减压术等。(二)听性脑干反应1 .图形记录和识别将银一氯化银圆盘电极置于前额正中发际和双侧乳突，可将短声诱发的听性脑干反应(ABR)以远场记录的方式引出。ABR出现在声刺激后的IOms内，由67个波组成，依次用罗马数字命名。I波潜伏期L52ms,其余各波的相隔Imso各波潜伏期均随刺激声强减弱而延长。在高声强测试时，IV波均能出现，随着声强减弱，IIV波逐渐消失，V波仍清晰可见，直至阈值水平。由于11、IV波的波形多变，故ABR的主要
30、检测波是I、III、V波,其中尤以V波最为重要。评判ABR的主要依据是：I、IH、V波的波形分化；I、HI、V波潜伏期以及1山、IHV、IV波间期；V波反应阈；左右耳各波潜伏期差；波形的可重复性。2 .临床应用ABR已在临床广泛应用，可用来推断听阈、新生儿和婴幼儿听力筛选、鉴别器质性或功能性听力损失、诊断小脑脑桥角肿瘤，对多发性硬化、基底动脉供血不足影响脑干和脑干胶质瘤等也有诊断价值。此外，ABR对评估颅脑损伤的严重性和转归、诊断脑死亡等也有重要参考价值。(1)阈值测试。V波反应阈和主观听阈相差510dB,故可用做主观听阈的推断指标，临床多用于新生儿及婴幼儿听力筛查、功能性聋的鉴别、司法鉴定。
31、但要注意由于ABR采用的是CliCk声刺激，故其反应阈与l4kHz的纯音听阈相关性较好，而与低频区纯音听阈相关性较差。(2)听觉传导通路病变的定位诊断。听神经颅外段病变时I波分化差，潜伏期延长。如果V波分化差或潜伏期延长，示同侧脑干病变，多为桥小脑角肿瘤(多见于听神经瘤)。IV波间期表示中枢传导时间，正常为4ms,若大于4.6ms,示有蜗后病变之可能。此指标较单纯判读V波潜伏期更有意义。另一指标是计算两耳V波潜伏期差(ILD),若ILDO.4ms,示潜伏期较长的一侧可能有蜗后病变。(3)昏迷患者预后判断。V波分化好，潜伏期接近正常的昏迷患者，其预后好于没有V波分化者。(4)脑死亡。ABR各波波
32、形消失，是诊断脑死亡的电生理学指标。(三)中潜伏期反应1 .图形记录和识别中潜伏期反应(MLR)是声刺激后850ms内记录到的一组听觉诱发电位，由NO、P。、Na、Pa、Nb、Pb、Ne.PC等一组反应波组成。2 .临床应用(1)阈值测试。由于MLR可以由短纯音、短音等具有频率特性的信号诱发并且能以较低频率引出，因此可用于评估纯音听阈。一般认为，MLR的反应阈在纯音听阈的20dB以内。但要注意，由于受中枢神经系统发育的影响，45岁以上时MLR才较为稳定。(2)诊断脑干以上中枢神经系统病变。和ABR测试相结合，为多发性硬化、听神经瘤等病变合并脑干以上平面听觉传导通路病变提供诊断信息。(四)40H
33、Z听相关电位Galagos首次描述以刺激率为40cs的交替声刺激，可诱发出类似40Hz正弦波的电位，命名为40Hz听相关电位。40Hz听相关电位主要用于客观听阂尤其是IkHz以下的阈值评估。此外，脑干上部病变、中脑及丘脑、题叶皮层损坏，均能导致40Hz听相关电位阈值升高、潜伏期延长或波形消失。由于刺激声频率和MLR反应三个主峰间隔时间一致因此连续刺激使这些波相互叠加，波幅增大。（五）多频听觉稳态诱发电位多频听觉稳态诱发电位（MFASSR）简称多频稳态（ASSR）。其主要原理是利用诱发电位与刺激声的“锁相”特性，将多个调幅调制（80110Hz）声信号混合在一起，双耳同时给声。根据每一个刺激声的调
34、制频率不同，将其反应提取出来加以叠加，由计算机自动完成结果判定。最终同时得到双耳500Hz.1kHz、2kHz、4kHz的听阈，结果可以用极坐标图或频谱图的形式表示。AASR临床主要用于。L婴幼儿行为听阈预估AASR频率特异性较好，与行为听阈相关性好（相差为1020dB）,高调制频率ASSR不受觉醒状态和年龄影响，因此可以根据ASSR的值预估婴幼儿的行为听阈。2.助听器选配有报道用ASSR四个频率段的测试结果进行中重度以上听力损失患者的助听器验配，尤其对年龄较小的婴幼儿，效果较好，但还需结合其他听力学检查结果，如行为测听结果进行综合判断。（六）事件相关电位事件相关电位(ERP)是一种与刺激所含
35、意义及受试者心理状态有关的长潜伏期诱发电位，临床常用有P300和负失配(MMN),此外还有伴发负变异(CNV)o采用两种不同的声刺激信号，以相同间隔随机混合成一种组合刺激，其中一种信号出现频率高(非靶刺激)，另一种信号出现频率低(靶刺激)，嘱受试者只对靶刺激做出反应，如进行计数，此时可在颅顶记录到长潜伏期诱发电位,为靶刺激后30OnIS左右的正波，故命名为P300。十、耳声发射耳声发射(OAE)是在听觉正常者的外耳道记录到的耳蜗外毛细胞生理活动的音频能量。这是当代听力学中最令人鼓舞的发现之一。传统的观点一直认为耳蜗是机械-生物电换能器，被动地将声能换成生物电能，形成神经冲动向中枢传导，引起听觉
36、。然而人耳的灵敏度、精确的频率分辨和极大的动态范围等特性则无法以耳蜗简单的“被动工作”进行解释。Gold认为在内耳存在着一种增强基膜运动的机械性正反馈机制，并预见将来可在外耳测出耳声发射。Rhode报告了基膜运动的非线性特点，第一次为耳蜗内存在主动活动提供了实验依据。KemP发表了从人耳记录到耳声发射，证实了耳蜗内存在着主动释能活动，此过程为生物电向机械(音频)能量的转换。此发现革新了人们对耳蜗机制的认识，确立了耳蜗具有双向换能器作用的学说，在听觉生理领域里激起了再思考,并且可用于临床。近10年来已有较多耳声发射用于临床听力测试的报告。耳声发射有自发性和诱发性两种。自发性耳声发射(SOAE)是
37、在没有外来声刺激的情况下,在外耳道测量到的窄带信号。此种信号一般为1020dBSPL的纯音。Kemp报告40%60%正常耳可测得SOAEoBonfils测量148正常耳的SOAE,其发生率和年龄有关：18个月以下发生率为68.8%,50岁以下为35%,50岁以上低于20%,70岁以上未能测得SOars。在136耳感音神经性听力损失组中，SOAE的发生率随短声听阈或诱发性耳声发射探察阈的增高而线性递减。SOAE的发生率与性别有关，女性高于男性;与有无耳鸣无统计学关系。SOAE存在表明内耳正常，主观听阈小于20dBnHL0诱发性耳声发射(EOAE)是在有外来声刺激情况下与外耳道测得的耳声发射信号。
38、EOAE既不存在于仿真耳耦合，也不出现于聋耳，故可排除刺激或鼓膜一中耳所引起的伪迹。研究表明，健康人外毛细胞有产生振动的能力，它犹如一个“耳蜗放大器”，对不同输入信号给予非线性增益，以增强行波的特性。在此过程中能量的泄漏即为耳声发射。目前用得较多的是瞬态诱发耳声发射(TEOAE),也称迟发性耳声发射、kemp回声、耳蜗回声、短声诱发耳声发射(COAE)或短音诱发耳声发射(TOAE)o此种发射发生在短暂的声刺激之后，人类的潜伏期为5-15msoTEOAE稳定性、重复性好。阈值和短声听阈或1kHz、2kHz、4kHz平均听阈一致或稍低。60岁以下的正常耳TEOAE引出率为100%,若消失,表明耳蜗
39、外毛细胞功能异常。60岁以上的引出为35%o若用两个有一定频率比关系的纯音(f2fI=LIL5)同时作用于测试耳，由于耳蜗主动机制为非线性系统，此时发射的频率中除有刺激率fl和f2外，还出现声畸变产物(ADPs),也称畸变产物发射(DPOAE),如2fl-f2,f2-fl等。在人类以2fl-f2最为明显和稳定，为研究的观察指标。耳声发射测试简单、快速、敏感、可靠，为一种无损伤性客观检测听力的方法，目前已用于临床，主要用于婴幼儿听力筛选。若有EOAE出现，说明耳蜗外毛细胞功能正常。OAE较ABR快速，且反映了中频。但它只能定性判断临床听力，不能作细的分级量化诊断。又因它测量的是耳蜗声发射,所以不
40、能反映中枢性听力损失。十一、儿童听力检查法及早发现儿童的听觉障碍，对耳康复和言语的发育有决定性作用。诊断儿童听力损失，应从病史调查、听、语发育观察和听力检查三方面着手。在病史调查中应对家族史、胎儿期、出生期、新生儿期和婴幼儿、儿童期分项详细询问。在观察听、语发育时应注意下列几点：新生儿对突然出现的大声应有惊跳(moro反射)或眨眼反应。36个月婴儿听到声音时会停止哭闹或运动。912个月婴儿会将头转向说话者。2岁儿童应会讲短句。若无以上反应，则极有可能有听觉障碍，应作进一步检查。（一）行为观察测听L粗声测听常以EWing测验为代表。在被测试儿的背侧敲碗、击鼓、吹哨或叫喊，观察儿童有无可重复的行为
41、变化，如停止游戏、注意力最大限度地转移出来。粗声测听虽较粗糙，但在仔细观察中仍可得到近于听阈的信息。方法简单、无需特殊器械，可分别测试两耳是其优点。2 .声场测听幼儿和家长在一扩散场规范的隔声室内，给儿童玩搭积木等简单游戏。检查者在操纵室内按动不同频率纯音和强度的键钮，声源由隔声室内的音箱发出。观察幼儿对不同频率和强度刺激音的反应，如注视家长、寻找声源、指向音箱等，由此可得出听阈曲线。因是在声场内听取音箱的声音，故所得为双耳听力图。如用喈音或窄带噪声可有助于消除驻波的影响，效果更好。两次声信号之间最少应有30秒的间隔，以便幼儿回复到自然状态。在声信号出现的同时可用光刺激协同强化。3 .条件定向
42、反应测听（CORA）在幼儿的前侧方各有一音箱，音箱是有一暗盒，盒内有玩具熊。随着声信号出现，暗盒照明，玩具熊活动，以增强幼儿的注意力，通过不同频率和强度测试，得出听阈曲线。（二）操作性条件反射测听1 .改良标准纯音测听由于儿童不能耐心地做完标准纯音测听得所有频率，此时可仅做500Hz、IkHZ和2kHz三个频率，甚至只做IkHz一个频率。又因儿童多不愿戴耳机，应将耳机改装成电话听筒模样，或装在摩托车头盔内做成玩具形式。先由家长示范，然后测试。做完气导测试后，应尽量争取做骨导测试，即使做一耳也好。2 .游戏测听(1)实物强化测听(TROCA)：当幼儿听到声音后，按下键钮，面前的小窗内即有可口的食物出现作为奖励。也可用小玩具等代替食物作为奖励，以引起幼儿对测听的兴趣。(2)视觉强化测听(VR0CA)：当幼儿听到声音按下键钮后，面前的玩具熊即开始跳舞和敲鼓。由于聋儿地高频损失常大于低频，故首选500HZ检查为宜。TROCA和VROCA可用于精神迟钝儿童的测听。除以上方法外，还可进行儿童言语测听、心率测听、周围血管反应测听、呼吸测听、非营养性吸吮反应测听和皮肤电测听等。声导抗和电反应测听广泛用于婴幼儿，诱发性耳声发射也用于新生儿听力筛选。
