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1、,全膝关节置换术护理及康复,主要内容,膝关节概述,膝关节置换术适应症,膝关节置换术禁忌症,全膝置换术术前、术后护理,全膝置换术康复护理及出院指导,膝关节是一个复合关节，由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨、韧带、肌肉等构成人体最大且构造最复杂，损伤机会亦较多的关节。,膝关节的解剖,膝关节的病损将严重影响患者的活动功能，降低其生活质量。,膝关节是人体最大、最重要的关节之一,该手术是目前开展的最有效的关节重建手术之一，经临床证明，短期和中期随访时总的优良率接近90%1。文献参考：1.吴海山,冯明光;膝关节置换术后疗效评估体系J;中华骨科杂志;2004年08期,人工全膝关节包括股骨假体，胫骨假体
2、和髌骨假体，由金属制成的股骨髁、胫骨托及超高分子量聚乙稀制成的胫骨垫和髌骨假体几部分组成。,人工膝关节的构造,人工全膝关节包括股骨假体，胫骨假体，和髌骨假体，由金属制成的股骨髁、胫骨托及超高分子量聚乙稀制成的胫骨垫和髌骨假体几部分。,术前与术后对比图,术前,术后,膝关节置换的目的,解除膝关节疼痛,纠正膝关节畸形,恢复膝关节稳定性,改善膝关节功能,置换目的,手术适应症,活动性感染病灶或膝关节感染（绝对禁忌症）,活动性感染病灶或膝关节感染（绝对禁忌症）,肌肉瘫痪或神经性关节病变（相对禁忌症）,周围软组织覆盖不满意,明显的韧带功能不全或伸肌腱装 置功能不全。,禁忌症,围手术期护理,11,心理准备,心
3、理疏导介绍手术的必要性 手术方式及注意事项介绍同种疾病的成功病例鼓励倾诉自己的想法,术前检查,三大常规、凝血功能、血型、输血前全套、血沉、C反应蛋白、肝肾功能；胸片、腹部B超、心电图,全身情况的评估,了解患者C反应蛋白、红细胞沉降率的指标；了解患者有无全身隐匿性感染，如龋齿、中耳炎等。了解患者有无肺部感染、泌尿系感染,积极控制并存在疾病,术前健康教育,康复锻炼,高血压糖尿病,鼓励多饮水：预防尿路感染。减轻体重；避免因肥胖导致出血增加、术后脱位、关节磨损及异化骨化等问题戒烟：吸烟会引起毛细血管痉挛，影响术后康复。患者停止服用非甾体药物：如阿斯匹林、布洛芬、双氯芬酸等，以防止出血或影响肾功能。指导
4、患者床上练习使用大小便器；避免术后尿潴留、便秘的发生。,指导患者练习咳嗽、深呼吸动作，并教会患者掌握有效的咳痰的方法。指导患者练习股四头肌收缩锻炼方法。,12,术 后 护 理,一般护理,护理要点,并发症的护理,13,一般护理,呼吸道护理,卧位的护理,患 肢 护 理,饮食护理,根据病情患者尽早半坐卧位，给予拍背、鼓励患者深呼吸、咳嗽、咳痰，痰黏不易咳出者，必要时可行雾化吸入治疗。,老年人肠道吸收功能差,极易引起低蛋白、低维生素及贫血,营养不良又可导致骨折愈合缓慢甚至不愈合。 因此护士应鼓励患者多进高蛋白、高热量、易消化并富含维生素的食物,每日保证鸡蛋、瘦肉、鱼肉等的摄入进食。多吃蔬菜水果,多饮水
5、,以保持大便通畅,增强机体抵抗力,促进切口愈合,观察肢体的颜色、温度，检查足背动脉搏动情况。 评估患肢的感觉、运动功能，观察患肢肿胀情况。 使用低分子肝素期间，观察患者有无出血征象，如伤口渗血增加、皮下出血、鼻出血等。,平卧位，保持膝关节伸直悬空位，在患者小腿足跟处置一软枕垫高约20 cm，一般使用34天，促进患肢血液回流。,病 情 观 察,术后6小时严密观察生命体征的变化。注意患者神志、面色、皮肤黏膜、尿量情况。了解术中出血情况及出血量观察伤口渗血情况、监测血红蛋白。,14,护理要点,切口护理,疼痛护理,引流管护理,警惕术后意外情况发生,妥善固定，低于切口平面,防止脱管及逆行感染。保持通畅观
6、察颜色,量及性质,并做好记录。术后2448 h引流量 50 ml时可考虑拔管。,观察切口渗血情况，渗出或污染，及时更换 。切口冰袋冷敷减少出血，注意观察冷疗效果及患肢的末梢血运状况及知觉状况,评估疼痛的性质。镇痛泵止痛注射止痛药物或口服止痛药心理护理转移注意力深呼吸、放松、听音乐,多为老年患者,容易出现(特别是术后3 d内)多器官的意外情况,如脑出血、脑血栓、脂肪栓塞等注意倾听患者的主诉,如有无头晕、胸闷、肢体麻木等, 及早发现病情变化,及时处理。,15,术后并发症,主要包括,血管神经损伤,深静脉血栓形成,假体松动,血肿,术后感染,出血,骨折,骨折,韧带损伤,16,术后并发症：,一、感染：,1
7、7,感染观察与预防,。,观察：1.观察体温的变化和血常规及切口周围皮肤情况2.观察患者是否主述疼痛加重，或减轻后又加重 体温升高，脉搏快，白细胞增多，局部有红、 肿、热、痛感。预防：多发生在术后13周，要保持伤口敷料的干燥，污染后要及时更换。,18,术后并发症：,二、深静脉血栓,全膝关节置换术后DVT的发生率为40%-88%,发生肺栓塞风险可高达10%-20%,死亡率高达2%1.2，而有效预防术后的发生率可降至26.3%。参考文献：1、卡納尔.坎贝尔.骨科手术学（类），第九版。济南 ： 山东 出版社。2001.266-267. 2.吕厚山，徐斌.人工关节置换术后下肢静脉血栓形成， 中华骨科杂志
8、，1999,19（2）:155.,19,观察：密切观察患者患肢温度、颜色、感觉活动、肿胀、疼痛、足背动脉搏动等情况。3预防：1.术后抗凝药物预防4。2.应用气压治疗仪。3.踝关节、趾关节伸屈锻炼,有利于静脉回流。4.穿有压力阶差的弹力袜或用弹力绷带加压包扎 膝关节5。,20,静脉血栓形成观察与预防,。,5.抬高患肢。 参考文献 ： 3邵华 骨科大手术后下肢静脉血栓形成的预防和护理观察.中国 实用医药，2011,6(3):212 213.： 4杨刚 低分子肝素预防人工膝关节置换术后下肢静脉血栓形成 的研究中华外科杂志，2000,38（1）:25 27. 5刘云风 人工关节置换术后下肢静脉血栓形成
9、的护理干预.中华外 科杂志，2009,22（7）:51 52.,21,三、假体松动,术前,术后,术后并发症：,22,据文献报道：人工全膝关节表面置换术后膝关节假体的使用寿命有这样一个规律，在正常使用的情况下，如果1-5年左右就出现假体松动，膝关节疼痛的情况，绝大多数是因为感染导致的，会出现发红，发热，肿胀，疼痛，而仅仅表现为不明原因的疼痛。如果是8-10年出现假体的松动，在除外感染的前提下，首先考虑的是下肢力线不良导致的机械磨损加重，进而导致局部无菌性炎症激活，局部骨质吸收使得假体固定失败，可以算是中期的假体松动。如果是15年左右甚至更长时间的假体松动，一般来说这时候的假体松动基本可以称得上达
10、到了理论的使用寿命。,23,假体松动预防,。,患肢不可过早负重，压力应适当术后应避免摔倒及跑、跳、负重等剧烈活动。一旦发现膝部负重时疼痛进行性加重且无力，应立即制动，拍膝关节片了解假体情况。,24,四、出血,。,出血观察：1.术前询问有无家族出血倾向、既往出血病史、肝 炎史及近期水杨酸类药物、激素、抗凝药物的 应用情况。2.密切观察生命体征及尿量的变化。3.密切观察引流量，术后1-2h内应在200-400ml以 内，如术后10-12h内持续出血量超过1000ml， 则需引起重视，预防出血。,25,全膝关节置换术后腓总神经损伤发生率为1%-5%，其症状多出现在术后头3天。腓总神经损伤后主要表现为
11、胫前肌和趾长伸肌功能障碍。屈膝挛缩畸形，和(或)膝外翻的矫形过程中。预防：对有严重屈膝和（或）严重膝外翻畸形的病人，手术中要充分暴露，松解腓总神经，并加以保护;术中对腓总神经避免直接牵拉挤压;对膝有严重屈曲和（或）外翻畸形进行矫正时，为防止腓总神经损伤，对软组织要彻底松解，截骨要足够；术后包扎制动时注意勿压腓总神经，尤其是术后采用硬膜外插管镇痛的病人，用软垫垫高臀部，防止下肢外旋，腓骨头受压。,五、血管神经损伤,26,腓总神经（高度屈曲挛缩畸形）,五、血管神经损伤,27,并发症：,六、骨折,髌骨,股骨髁,胫骨平台,28,预防：在缝合关节囊前，检査膝关节在伸屈过程中髌股关节的稳定性，有髌骨不稳，
12、有半脱位，脱位倾向，应行髌骨外侧支持带松解术；对关节明显 不稳者，应选用转性假体；术后体疗不能操之过急，以免引起伸膝装置受力过大，关节积血，缝线断裂等。,六、骨折,29,全膝关节置换术后关节僵硬，包含关节伸屈范围不能达到正常范围，或虽能达到 90度一0度一 10度的范围，但不能完成某些日常生活动作。膝关节置换术后导致僵硬的因素是多方面的，如：假体选择不当，假体安装位置有误，关节周围软组织松解不够或松弛； 髌股关节有问题；术后疼痛、感染、下肢肿胀影响关节活动康复;假体碎骨引起的滑膜炎等；对疼痛耐受性差，康复训练不佳。预防：对挛缩的软组织进行充分松解；截骨要充分；选择合适的假体； 假体置入位置要正
13、确;术后早期进行膝关节康复锻炼。2周内伸屈范围应超过0度90度，否则要在麻醉下施行手法按摩。,七、关节僵硬,30,八、血肿,术后并发症：,七、膝关节僵硬,31,术后并发症：,九、侧副韧带损伤髌韧带损伤,32,康复护理,33,康 复 目 的,34,康 复 目 的,35,康复原则,患者耐受,循序渐进,康复原则,被动+主动,等张+等长,36,康复 禁忌症,心、肺、脑、肝等器官功能障碍,严重骨质疏松、骨折、贫血、 伤口撕裂愈合不佳,血压：收缩压120mmHg,心率100次/分,体温38,37,康复教育,手术当日：患肢抬高，小腿中下1/3处垫一软枕。指导患者行股四头肌收缩锻炼，踝关节屈伸活动，20次/小
14、时，持续5秒/次。术后1天：根据病情选择半卧位或坐位。继续加强患肢股四头肌等长收缩运动（注：股四头肌等长收缩运动是指膝关,38,节尽量伸直,大腿前方的股四头肌收缩, 踝关节尽量背伸, 缓慢抬起整个下肢大约15CM, 保持5秒钟,再保持同样姿势,缓慢直腿放下.），踝关节伸屈练习。行被动伸膝抬高练习，2次/天，每次10个动作，每次5秒。,39,术后2-3天：嘱患者加强伸膝练习，鼓励其主动伸膝抬高，指导主动屈曲膝关节锻炼及被动屈膝锻炼。,被动直腿抬高,主动直腿抬高,直腿抬高练习,40,术后4天：根据患者具体情况，决定是否可以下床活动扶助行器辅助行走，防止跌倒，嘱患者行走时应加强伸膝运动，加强膝关节的
15、屈曲练习，患者可坐床沿边做主动伸膝，屈曲膝关节练习，继续加强主动屈曲膝关节锻炼及被动屈膝锻炼。术后第56天，开始平衡、协调性练习，下地站立练习。术后第7天，练习扶双拐或步行器行走。术后第2周，CPM屈伸逐步增加至0-90，争取术后2周内膝屈范围能达到90。进行器械抗阻进行股四头肌的等张收缩肌力练习，功能自行车练习，酌情练习上下楼。,41,术后第3周，增加下蹲练习。下地行走，进行身体平衡训练。术后36周，以增强肌力为主，并继续关节活动度练习，同时继续提高步行能力，充分负重。,42,出院指导,43,出院指导,1.如伤口出现不正常情况，应及时医院就诊，如：红肿；剧痛；渗液、流脓、伤口裂开；高热等。,
16、伤口护理,2.在手术后3个月内，膝关节轻微发热和肿胀是正常的情况，不必惊慌.,3.注意个人卫生，沐浴后保持伤口干爽。4.不要在伤口上涂抹药膏或药水。5.避免穿紧身裤，减少摩擦。,44,出院指导,1.注意预防和治疗身体疾病，如：呼吸道感染、尿道炎、脓肿等。,预防关节 感染,2.保持牙齿健康，如脱牙或补牙应通知医生，给予预防性使用抗生素。,3.保持均衡营养,45,1.4-6周内不做主动下蹲动作，行走时不可急停或骤然旋转，保持适量步行运动，防止跌倒。,日常生活注意事项,3.关节肿痛、发热时，可用冰袋冷敷。,2.避免扭动膝部关节,46,4.如身体过胖，必需减肥，可减少膝关节的劳损,日常生活的注意事项,6.身体患上其他疾病或遇到创伤，必须告诉医生您曾接受全膝关节置换术。,5.定时到医院复诊,47,假体的保护,1.不可蹲跪及过度扭曲膝关节,2.避免剧烈运动,5.避免负荷过重，加速关节软骨磨损，应注意控制体重和负托重件,4.有需要时（如长途步行等），应使用助行器，减少受伤机会,3.选择比较适合的运动，如步行等,48,49,50,
