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1、急性心肌梗死Acute myocardial infarction,急性心肌梗死,定义,在冠脉病变的基础上，发生冠状动脉血供 ，使相应的心肌 的急性缺血所致。,急剧减少或中断,严重持久,心绞痛冠脉供血不足,心绞痛心肌暂时缺血,定义 急剧减少或中断严重持久 心绞痛,病因和发病机制,一、基本病因1. 多见2.冠脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛等,冠状动脉粥样硬化,病因和发病机制 一、基本病因冠状动脉粥样硬化,动脉粥样硬化脂质斑点,动脉粥样硬化脂质斑点,冠状动脉粥样硬化斑块,冠状动脉粥样硬化斑块,二、发病机制：斑块破溃,血栓形成休克、脱水、出血、外科 手术或严重心律失常。重体力活动、情绪过分激动、或血
2、压剧升。,斑块破溃,血栓形成,斑块导致管腔狭窄或部分分支闭塞，但斑块是相对稳定的，血管内无血栓形成,心绞痛？,二、发病机制：斑块破溃,血栓形成休克、脱水、出血、外,动脉粥样硬化脂质 斑块破裂伴血栓,动脉粥样硬化脂质,冠状动脉粥样硬化斑块破裂血栓形成，阻塞管腔,冠状动脉粥样硬化斑块破裂血栓形成，阻塞管腔,相应冠脉的供血范围 1 .左冠脉前降支：左心前壁、心尖、下侧壁、前间隔、 二 尖瓣前乳头肌。 2.右冠脉：左室间隔（右优势）、后间隔、右室、SAN、 AVN。 3.左冠脉回旋支：左心高侧壁、隔面（左冠优）、左心房。 4.左冠脉主干；右室、左、右心房MI少见。,相应冠脉的供血范围 1 .左冠脉前降
3、支：左心前壁、心尖、下,急性心肌梗塞ppt课件,图示：3个主要冠状动脉阻塞引起的左心室心肌梗死部位 A示左冠状动脉旋支(LC)阻塞引起的左心室侧壁心肌梗死 B示左冠状动脉前降支(LAD)阻塞引起的左心室前壁心肌梗死 C示右冠状动脉(RC)阻塞引起的左心室后壁心肌梗死,图示：3个主要冠状动脉阻塞引起的左心室心肌梗死部位,前降支血栓,右冠脉血栓,前降支血栓右冠脉血栓,AMI冠脉造影,前降支中段局限性狭窄,AMI冠脉造影前降支中段,心梗时心肌的病理改变 20-30分钟，心肌少数坏死； 1-2小时，心肌凝固性坏死，间质充血、水 肿、细胞侵润； 以后，心肌纤维渐溶解，肉芽组织开始形 成； 1-2周后坏死
4、组织开始吸收，纤维化； 6-8周，疤痕愈合，称陈旧性心肌梗死。,心梗时心肌的病理改变 20-30分钟，心肌少数,局灶心肌梗死,局灶心肌梗死,急性心肌梗塞ppt课件,临床表现 一 、先兆症状： 乏力、胸部不适 活动时心悸、气急、烦躁 心绞痛,临床表现 一 、先兆症状： 乏力,二、典型症状 1. 胸骨后疼痛：与心绞痛类似，但程度重 ，持续时间长 ,休息及含服硝酸甘油缓解不明显。 2. 全身症状：低热 心动过速 3. 胃肠道症状：恶心 呕吐 4. 心律失常：以室性心律失常最为常见 5. 低血压和休克 6. 心力衰竭,临床表现,二、典型症状 1. 胸骨后疼痛：与心绞痛类似，但程,三 、体征（非特异性）
5、 1.心脏体征: 心脏浊音界增大 心率增快 S1减弱 奔马律 收缩期杂音。2 .血 压: 早期可增高，后均下降。,临床表现,三 、体征（非特异性） 1.心脏体征: 心脏浊音界增,辅助检查： 一、心电图： 1.特征改变: 病理性Q波 ST段弓背向上样抬高 T波倒置 2. 动态改变： 数小时内可出现高大不对称T波 数小时后ST段弓背向上抬高 1-2天内病理性Q波，T波平坦或倒置 数周-数月 T波对称倒置,辅助检查： 一、心电图： 1.特征改变:,AMI心电图的演变过程,正常QRST,AMI超急期QRST,AMI充分演变QRST,AMI心电图的演变过程正常QRSTAMI超急期QRSTAMI,3. A
6、MI心电图定位：,导联 前间隔 局限 前侧壁 广泛 下壁 下间壁 下侧壁 高侧壁 正后壁 前壁 前壁 V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 aVRaVL aVF ,3. AMI心电图定位：导联 前间隔 局限,急性前壁心肌梗死,急性前壁心肌梗死,急性下壁心肌梗死,急性下壁心肌梗死,急性下侧壁、正后壁心肌梗死,急性下侧壁、正后壁心肌梗死,肌红蛋白 CKMB 肌钙蛋白测定,实验室和其他检查,肌酸磷酸激酶（CK）及其同工酶CK-MB;乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶LDH1诊断特异性较高，且其增高程度可以反映梗死的范围。,主要有肌钙蛋白I和肌钙蛋白T两种，其特异性和敏感性均超过心肌酶。在急性心
7、肌梗死3小时后即有升高，可持续12周。,实验室和其他检查肌酸磷酸激酶（CK）及其同工酶CK-MB;乳,肌红蛋白 CKMB 肌钙蛋白测定,实验室和其他检查,肌酸磷酸激酶（CK）及其同工酶CK-MB和乳酸脱氢酶（LDH）诊断特异性较高，且其增高程度可以反映梗死的范围。,主要有肌钙蛋白I和肌钙蛋白T两种，其特异性和敏感性均超过心肌酶。在急性心肌梗死3小时后即有升高，可持续12周。,实验室和其他检查肌酸磷酸激酶（CK）及其同工酶CK-MB和乳,辅助检查,三 超声心动图：室壁运动异常、厚度异常、室壁瘤、心梗并发症（室间隔穿孔、附壁血栓等）四 放射性核素检查五 冠状动脉造影六 血管内超声,辅助检查三 超声
8、心动图：室壁运动异常、厚度异常、室壁瘤、心梗,诊断和鉴别诊断：,诊 断： 典型的临床表现 特征性的心电图改变 心肌酶检测鉴别诊断：心绞痛、急性心包炎、急性肺动脉 栓塞、急腹症、主动脉夹层,讨 论,诊断和鉴别诊断：诊 断： 典型的临床表现讨 论,并发症 1.乳头肌断裂和功能不全 2.心脏破裂 3.心室壁瘤 4.栓塞5.梗死后综合征：10%，数周-数月出现 可出现心包炎、胸膜炎或肺炎,并发症 1.乳头肌断裂和功能不全 2.心脏破裂,治 疗,一、治疗原则：保护维持心脏功能； 挽救濒死的心肌，防止梗死面积 进一步扩大； 及时处理严重心律失常、泵衰竭 和各种并发症，防止猝死。,治 疗一、治疗原则：保护维
9、持心脏功能；,二、具体治疗（一）、监护和一般治疗 卧床休息一周，环境安静，解除焦虑。 吸氧，最初几日间断或持续吸氧。 监测生命体征5-7天，建立静脉通路 减少活动，进食不宜过饱，保持大便通畅。,治 疗,二、具体治疗（一）、监护和一般治疗 卧床休息,治 疗,镇静安慰地西泮肌注 解除疼痛 罂粟碱，杜冷丁，吗啡，硝酸甘油 止吐 胃复安 肌注,治 疗 镇静,（二）、再灌注心肌（3-6小时内） 治疗1溶解血栓法 常用药物：尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活 剂（t-PA） 用药途径：外周静脉 冠状动脉内直接给药,治 疗,（二）、再灌注心肌（3-6小时内） 治疗1溶解,治 疗,溶栓再通的判定： 直接证据冠
10、脉造影 间接证据ECG示ST段2小时内下降50% 胸痛2小时内基本消失 2小时内出现再灌注心律失常 血清CK-MB提前出现。,治 疗溶栓再通的判定： 直接证据冠脉,急性心肌梗塞ppt课件,纤溶后的斑块,纤溶后的斑块,再灌注心肌治疗2经皮穿刺腔内冠状动脉 成形术（PTCA）,术中放置支架,造影示前降支中段狭窄消失,再灌注心肌治疗2经皮穿刺腔内冠状动脉,急性心肌梗塞ppt课件,急性心肌梗塞ppt课件,急性心肌梗塞ppt课件,治 疗,（三）药物治疗： 1 硝酸酯制剂：早期硝酸甘油静点，注意监测血压、心率。 2 抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷 3 抗凝：肝素、低分子肝素 4 -受体阻滞剂：早期使用，减小
11、心梗面积 5 ACEI：影响心室重塑，降低心衰发生率 6 促进心肌代谢药物维生素C、辅酶A、肌苷、1，6-二磷酸果糖 7 极化液治疗氯化钾+胰岛素+葡萄糖,治 疗（三）药物治疗：,（四）、对症治疗 1、消除心律失常 （1）快速型室性心律失常： 偶发室早-密切观察 多发室性早搏利多卡因、胺碘酮； 室颤、室速非同步直流电复律；,治 疗,（四）、对症治疗 1、消除心律失常,治 疗,（2）快速型房性心律失常 房性早博-不需特殊处理 阵发性室上性心动过速-电复律、心房起搏 房颤：心室率快，直流电复律 心室率未影响血流动力学-受体阻 滞剂,治 疗（2）快速型房性心律失常,治 疗,（3）缓慢型心律失常 无症
12、状的窦性心动过缓-观察 明显的心动过缓、房室传导阻滞-阿托品、可选用临时起搏器治疗；,治 疗（3）缓慢型心律失常,治 疗,（四）、对症治疗2、控制休克（1）补充血容量，（2）血管活性药物：多巴胺、间羟胺、 多巴酚丁胺、酚妥拉明（3）仍无效时，主动脉内球囊反搏（IABP）,治 疗（四）、对症治疗2、控制休克（1）补充血容量，,治 疗,（四）、对症治疗3、控制心衰 左心衰竭：吗啡、利尿剂、硝酸甘油 亦可用多巴酚丁 胺 24小时内慎用洋地黄制剂,治 疗（四）、对症治疗3、控制心衰,课后思考题,1.心梗和心绞痛应如何鉴别？ 2.上网查找相关资料 1) 国内外冠脉介入治疗的进展 2) 急性冠脉综合征的概念？,课后思考题 1.心梗和心绞痛应如何鉴别？,课后思考题,3. 女，70岁，因急性前壁心梗入院，经近半个月治疗，现好转即将出院该患既往高血压病史年， 糖尿病史年，请你指导该患者出院后应注意哪些问题？做哪些长期的预防措施？,课后思考题3. 女，70岁，因急性前壁心梗入院，,健 康 格 言,最好的医生是自己最好的药物是时间最好的运动是步行最好的心情是宁静,健 康 格 言最好的医生是自己,see you next time!,see you next time!,
