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1、多药耐药G+球菌与院内肺炎,多药耐药G球菌与院内肺炎,1,多药耐药G+球菌与院内肺炎多药耐药G球菌与院内肺炎1,体外敏感性MIC敏感折点,适当 微生物学专家,多药耐药G球菌与院内肺炎,2,体外敏感性适当 微生物学专家多药耐药G球菌与院内肺炎2,取得足够的血清药物浓度PK/PD,足够 药理学专家,多药耐药G球菌与院内肺炎,3,取得足够的血清药物浓度足够 药理学专家多药耐药G球菌与院,最佳选择最大效力 感染部位改善结果,优化 临床医生的挑战,多药耐药G球菌与院内肺炎,4,最佳选择优化 临床医生的挑战多药耐药G球菌与院内肺炎4,MRSA所致院内肺炎的诊疗困扰临床医生的课题,多药耐药G球菌与院内肺炎,
2、5,MRSA所致院内肺炎的诊疗困扰临床医生的课题多药耐药G,内容,1.耐药G+球菌感染经验性治疗2. 斯沃治疗MRSA肺炎,多药耐药G球菌与院内肺炎,6,内容1.耐药G+球菌感染经验性治疗多药耐药G球菌与院内肺,内容,1.耐药G+球菌感染经验性治疗2. 斯沃治疗MRSA肺炎,多药耐药G球菌与院内肺炎,7,内容1.耐药G+球菌感染经验性治疗多药耐药G球菌与院内肺,不充分的抗感染治疗和高死亡率相关,血流感染,NP/VAP,1. Ibrahim EH et al. Chest. 2000;118:146-155. 2. Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Me
3、d. 1996;22:387-394. 3. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200.,1,2,3,多药耐药G球菌与院内肺炎,8,不充分的抗感染治疗和高死亡率相关血流感染NP/VAP1. I,低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者： 存活率 79.9%低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低7.6%,早期有效的抗生素治疗: 6h黄金时间,Crit Care Med 2006; 34:15891596,Mortality risk,多药耐药G球菌与院内肺炎,9,低血压发生后第1h(H1)内接受有效
4、抗生素治疗者： 存活率,金葡菌是医院获得性肺炎最常见的致病菌,G-,G+,Gaynes R et al. Clin Infect Dis 2005; 41: 848-854ICU Surveillance, NNIS System, 2003,多药耐药G球菌与院内肺炎,10,金葡菌是医院获得性肺炎最常见的致病菌肺炎 菌血症外科手术 (,MRSA是晚发性肺炎中常见的致病菌,胡必杰等.中华结核和呼吸杂志.2005;28(2):112-116,分离率(%),一项自2001.1-2003.12，对562例院内肺炎患者分离918株致病菌的监测结果显示,多药耐药G球菌与院内肺炎,11,MRSA是晚发性肺炎
5、中常见的致病菌胡必杰等.中华结核和呼吸杂,MRSA感染导致肺炎患者病情加重,Combes A.et al. Am J Respir Crit Care Med Vol.2004;170:786-792,MRSA感染导致VAP患者死亡率增加，治疗时间延长,多药耐药G球菌与院内肺炎,12,MRSA感染导致肺炎患者病情加重Combes A.et al,呼吸机相关肺炎的病情,p = 0.06,p = 0.01,天数,Dupont H et al. Intensive care Med 2001;27;355-362.Vidaur et al. CHEST 2008,多药耐药G球菌与院内肺炎,13,呼吸
6、机相关肺炎的病情 p = 0.06 p = 0.01,如何优化抗菌药物方案,1. Kollef MH. Drugs 2003;63 (20): 2157-21682. ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,初始治疗常为经验性，需要覆盖所有常见致病菌1对抗菌药耐药的危险因素和当地抗菌谱的了解可改进治疗方案正确的抗菌治疗包含了对致病菌有效的药物2常推荐广谱抗菌治疗或联合用药不应延误充分的经验治疗2,多药耐药G球菌与院内肺炎,14,如何优化抗菌药物方案1. Kollef MH. Drugs,需要考虑覆盖MRSA,重症感染患接受侵
7、入性监测或治疗免疫功能低下生活在护理院或90天内有住院经历所在社区流行MRSA,多药耐药G球菌与院内肺炎,15,需要考虑覆盖MRSA重症感染患多药耐药G球菌与院内肺炎15,MRSA：经验性治疗具有特殊地位,MRSA流行病学发生明显变化MRSA早期诊断和治疗明显改变预后等待病原学诊断将延误经验性治疗升阶梯治疗并不能改善预后需要改变的抗感染策略具有高危因素的重症患者经验性治疗应覆盖MRSA积极寻求病原学依据，靶向治疗,多药耐药G球菌与院内肺炎,16,MRSA：经验性治疗具有特殊地位MRSA流行病学发生明显变化,怀疑 VAP,微生物学检查,基于危险因素经验性抗菌药物,培养和革兰染色,革兰阳性菌 若为
8、MRSA, 开始抗MRSA治疗革兰阴性菌 若为不动杆菌属， 开始碳青霉烯治疗 若为假单胞菌属， 联合2个抗假单胞菌药物若非上述情况，考虑当地的病原流行病学并开始抗菌药物,Rello J and E Diaz. Crit Care Med. 2003: 31; 2544-2551.,48-72小时，再次评估,VAP的决策流程,多药耐药G球菌与院内肺炎,17,怀疑 VAP微生物学检查基于危险因素培养和革兰染色革兰阳性菌,内容,1.耐药G+球菌感染经验性治疗2. 斯沃治疗MRSA肺炎,多药耐药G球菌与院内肺炎,18,内容1.耐药G+球菌感染经验性治疗多药耐药G球菌与院内肺,唯一阻止70S起始复合物形
9、成的抗菌药物，影响细菌蛋白质合成起始阶段，与其他抗菌药几乎无交叉耐药,斯沃-突破性的抗菌作用机制,多药耐药G球菌与院内肺炎,19,唯一阻止70S起始复合物形成的抗菌药物，影响细菌蛋白质合成起,斯沃的药代动力学优势,优良生物利用度，且食物对吸收无明显影响低蛋白结合率，呈非浓度依赖性良好组织穿透力不通过P450酶代谢，且对P450酶无诱导性，也不抑制其活性双通道清除，包括非肾清除与肾清除，提高临床应用安全性老年患者药代动力学无明显变化，故老年患者应用无需调整剂量,多药耐药G球菌与院内肺炎,20,斯沃的药代动力学优势优良生物利用度，且食物对吸收无明显影响多,斯沃在肺上皮细胞衬液中具有很高浓度,一项前
10、瞻性，开放性研究比较斯沃在25名健康受试者肺组织中达稳态时肺上皮衬液/血浆浓度研究结果,3.Conte JE Jr et al. Antimicrob Agents Chemother.2002 ;46 :1475-1480.,*口服斯沃600mg，每12小时一次， 共给药5剂,多药耐药G球菌与院内肺炎,21,斯沃在肺上皮细胞衬液中具有很高浓度一项前瞻性，开放性研究比,斯沃在肺组织中具有足够高的浓度,Conte JE Jr et al. Antimicrob Agents Chemother.2002 ;46 :1475-1480.,一项由25名健康志愿者参加的前瞻性、开放性研究，给予斯沃60
11、0mg，po，q12h, 给药5次后测定受试者血浆及肺上皮衬液中药物浓度,给药后时间(小时),肺上皮细胞衬液浓度,血浆浓度,平均浓度(ug/mL),金葡菌MIC90,4ug/mL,在12h给药期间，斯沃在肺组织中浓度始终高于对金葡菌MIC90,多药耐药G球菌与院内肺炎,22,斯沃在肺组织中具有足够高的浓度Conte JE Jr et,斯沃组织浓度与血浆浓度比例更高,1. Graziani 1988; 2. Matzke 1986; 3. Albanese 2000; 4. Georges 1997; 5. Lamer 1993; 6. Daschner 1987; 7. Blevins 198
12、4; 8. Wilson 2000; 9. Stahl 1987; 10. Wise 1986; 11. Frank 1997; 12. Lovering 2002; 13. SmPC; 14. Gee 2001; 15. Gendjar 2001.,多药耐药G球菌与院内肺炎,23,斯沃组织浓度与血浆浓度比例更高组织/体液万古霉素替考拉宁斯,Bacterial eradication rates for linezolid and vancomycin,VAP临床治愈率：利奈唑胺对照万古霉素,Adapted from Kollef MH, Rello J, et al. Intensive C
13、are Med. 2004;30:388-394.,多药耐药G球菌与院内肺炎,24,Bacterial eradication rates fo,危重病人G+菌感染：利奈唑胺对照替考拉宁,Adapted from Cepeda JA, et al. J Antimicrob Chemother. 2004;53:345-355.,P = NS,P = NS,P = 0.002,(71/90),(67/92),(49/70),(45/68),(23/45),(8/43),多药耐药G球菌与院内肺炎,25,危重病人G+菌感染：利奈唑胺对照替考拉宁Adapted fr,斯沃具有卓越的临床疗效,1、Wu
14、nderink RG.et al. Chest. 2003;124:1789-97. 2、Shorr AF.et al. J Antimicrob Chemother. 2005;56:923-9.3、 Weigelt J.et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:2260-6. 4、斯沃说明书。,多药耐药G球菌与院内肺炎,26,斯沃具有卓越的临床疗效疾病类型抗菌药物临床有效率/治愈率细,斯沃可安全用于肝肾功能不全患者,无论肾功能如何，患者都能获得相似的利奈唑胺血浆药物浓度；因此，无须对肾功能不全的患者调整剂量对轻至中度肝功能不全患者使用斯沃治疗时
15、，无须调整剂量,斯沃产品说明书。,多药耐药G球菌与院内肺炎,27,斯沃可安全用于肝肾功能不全患者无论肾功能如何，患者都能获得,斯沃特殊人群药代动力学特点,斯沃不通过人体细胞色素P450酶代谢，也不抑制有临床意义的人体细胞色素同工酶老年患者(65岁)无须调整剂量,斯沃产品说明书。,多药耐药G球菌与院内肺炎,28,斯沃特殊人群药代动力学特点斯沃不通过人体细胞色素P450酶代,斯沃具有良好的安全性,研究显示斯沃和所有对照药*不良反应发生率相当,*对照组：万古霉素、头孢曲松、头孢泊肟、克拉霉素、苯唑西林、双氯西林,斯沃产品说明书。,多药耐药G球菌与院内肺炎,29,斯沃具有良好的安全性斯沃对照药不良反应
16、发生率(%)研究显示,治疗2周内斯沃与对照组血小板数量减少发生率相当,Nasraway SA et al. Clin Infect Dis 2003; 11:1609-16.,异常值定义：基线值正常患者：血红蛋白和血小板计数75正常值下限；绝对中性粒细胞计数50正常值下限基线值异常患者：血红蛋白75基线值；血小板计数75基线值；绝对中性粒细胞计数50基线值,*对照组：万古霉素、头孢曲松、头孢泊肟、克拉霉素、苯唑西林/双氯西林,多药耐药G球菌与院内肺炎,30,治疗2周内斯沃与对照组血小板数量减少发生率相当Nasra,一篇关于血小板减少患者使用利奈唑胺安全性的研究，结果显示：血小板计数极低的患者使
17、用利奈唑胺是安全的，患者只需在必要时输注血小板,Grim SA et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2008; 2.,多药耐药G球菌与院内肺炎,31,一篇关于血小板减少患者使用利奈唑胺安全性的研究，结果显示：G,新诊疗路径- Tarragona 策略充分治疗的关键点,正确的第一次 据当地情况预见: 即刻开始治疗猛击: 足够剂量卓越: 良好的穿透性,Bodi et al. Clin Microbiol Infect 2001; 7: 32-33.Sandiumenge et al. Intensive Care Med 2003;29:87
18、3,多药耐药G球菌与院内肺炎,32,新诊疗路径- Tarragona 策略充分治疗的关键点正,新的VAP诊疗路径-当考虑金葡菌时,2项 MRSA的主要危险因素 (住院时间 5天 + 抗生素应用史) ?或 确诊的MRSA定植,培养,肾功能不全或应用肾毒性药物或严重败血症或年龄大于65岁,临床反应,培养阴性:停止抗生素,停万古霉素 / 使用利奈唑胺,多药耐药G球菌与院内肺炎,33,新的VAP诊疗路径-当考虑金葡菌时2项 MRSA的主要危险,小结,1.耐药G+球菌感染日益严重。对于MRSA的高危患者，应该尽早给与经验性治疗；2. ORSA所致的HAP，不充分的经验治疗导致死亡风险升高，致残率、住院时间和费用升高；3.当前治疗MRSA肺炎面临的困难：MIC漂移和组织浓度，万古霉素的肾脏毒性；4. 斯沃治疗MRSA肺炎具有优势，应作为一线治疗。,多药耐药G球菌与院内肺炎,34,小结1.耐药G+球菌感染日益严重。对于MRSA的高危患者，,谢谢大家,多药耐药G球菌与院内肺炎,35,谢谢大家多药耐药G球菌与院内肺炎35,
