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1、呼吸衰竭血气分析机械通气,刘书盈济南军区总医院呼吸内科,呼吸衰竭血气分析机械通气刘书盈,呼吸衰竭,呼吸衰竭,概述,概念和定义分类按动脉血气型呼吸衰竭（低氧血症型，氧合衰竭, ）型呼吸衰竭（低氧伴高碳酸血症，通气衰竭）按发病急性呼吸衰竭(Acute respiratory failure, ARF)慢性呼吸衰竭(Chronic respiratory failure, CRF)按驱动泵衰肺衰按部位中枢性外周性按呼吸生理通气性换气性,概述概念和定义,概念和定义,呼吸衰竭（Respiratory failure)概念外呼吸功能的严重障碍PaO2低于8kpa (60mmHg) 伴有或不伴有PaCO2增
2、高于6.67kPa（50mmHg) 血气分析+临床表现+病因呼吸功能不全(respiratory insufficiency)不同程度的呼吸功能障碍都称为呼吸功能不全呼吸衰竭是呼吸功能不全的严重阶段注意：呼吸衰竭为原发病的并发症，而非独立疾病,概念和定义呼吸衰竭（Respiratory failure),病因与发病机制,外呼吸两个基本环节通气、换气障碍肺通气功能障碍阻塞性通气不足限制性通气不足呼吸驱动不足肺换气功能障碍弥散障碍肺泡V/Q失调解剖分流增加呼吸驱动不足混合性-以上机制并存,病因与发病机制 外呼吸两个基本环节通气、换气障碍,肺通气功能障碍,阻塞性上气道：阻塞性睡眠呼吸暂停、异物、肿瘤
3、等下气道：慢阻肺、支气管哮喘、支气管扩张等限制性胸廓病变、胸腔病变肺实质病变：肺纤维化、病毒性肺炎驱动不足中枢性：脑血管病变、脑实质病变周围性：神经肌肉病变,肺通气功能障碍阻塞性,肺换气功能障碍,弥散障碍肺实质、间质病变：肺纤维化、肺水肿、病毒性肺炎等肺血管病变肺泡V/Q失调肺水肿、肺损伤等肺血管病变解剖分流增加静-动脉分流,肺换气功能障碍弥散障碍,临床常见混合机制疾病,慢性阻塞性肺病：阻塞性+限制性+驱动不足+弥散障碍睡眠呼吸暂停综合征：阻塞性+驱动不足I型呼衰：换气障碍驱动不足或有阻塞性肺部感染：弥散障碍+阻塞性+限制性+V/Q失调肺损伤、肺水肿：弥散障碍+V/Q失调,临床常见混合机制疾病
4、慢性阻塞性肺病：阻塞性+限制性+驱动不足,临床表现,原发病表现呼吸系统表现：呼吸急促、困难、窘迫血气改变：氧分压60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压50mmHg酸碱平衡失调电解质紊乱其他系统表现注意：呼吸衰竭是影响全身各系统的临床综合征,临床表现原发病表现,治疗原则,原发病治疗呼吸治疗预防和控制感染维持循环稳定纠正水电解质、酸碱平衡紊乱营养支持治疗,治疗原则原发病治疗,呼吸治疗,保持气道通畅人工气道氧疗维持氧分压在安全范围中高流量：以期尽快纠正低氧血症低流量：注意持续低流量的适应证（临床错误应用较普遍）方式：面罩、鼻塞、鼻导管、气管插管（注意优劣和适用证）机械通气无创有创体外膜肺机械通气难以维持
5、氧合,呼吸治疗保持气道通畅,动脉血气分析,动脉血气分析,动脉血气分析临床意义,从动脉血气结果能够了解什么内容氧合情况通气情况分流情况酸碱平衡电解质和乳酸代谢（最好结合大生化）指导诊断和治疗,动脉血气分析临床意义从动脉血气结果能够了解什么内容,如何解读血气分析报告,抓主带辅主要指标：PH、PaO2、PaCO2、HCO3-分层分析PH、 HCO3-判断酸碱指标PaO2判断氧合指标PaCO2判断通气指标,如何解读血气分析报告抓主带辅,六步法判定血气分析,第一步：看pH值定酸碱第二步：看PaCO2定通气第三步：看PaO2定氧合和呼衰第四步：看原发因素定代、呼酸碱紊乱第五步：看继发变化定单、混酸碱紊乱第
6、六步：看AG定多重酸碱紊乱,六步法判定血气分析第一步：看pH值定酸碱,第一步：看pH值定酸碱,通常pH值为7.35-7.45，pH值7.45提示碱血症。一种以上的混合型酸碱失衡，pH值与主要的失衡一致,第一步：看pH值定酸碱通常pH值为7.35-7.45，pH值,第二步：看PaCO2定通气,正常PaCO2为35-45mmHgPaCO245mmHg，为通气不足，或有呼吸性酸中毒PaCO235mmHg，为通气过度，或有呼吸性碱中毒,第二步：看PaCO2定通气正常PaCO2为35-45mmHg,第三步：看PaO2定氧合和呼衰,正常PaO2为80-100mmHg轻度低氧血症， PaO2 60-80mm
7、Hg，SaO291-96%中度低氧血症， PaO2 40-60mmHg，SaO275-91%中毒低氧血症， PaO240mmHg，SaO275%PaO260mmHg，PaCO250mmHg为II型呼衰PaO260mmHg，PaCO245mmHg为I型呼衰,第三步：看PaO2定氧合和呼衰正常PaO2为80-100mm,第四步：看原发因素定代、呼酸碱紊乱,在HH公式中，HCO3-和PaCO2的比值决定着pH值偏向。24比40时，pH值为7.40，谁的变化大，pH值就偏向哪一方。pH7.40：PaCO2-原发因素呼酸 HCO3-原发因素代酸pH7.40：PaCO2-原发因素呼碱 HCO3-原发因素代
8、碱,第四步：看原发因素定代、呼酸碱紊乱在HH公式中，HCO3-和,第五步：看继发变化定单、混酸碱紊乱,PaCO2和HCO3-两者中一旦某一项确定为原发因素，那么另一项则为继发变化。若二者变化方向相反，必为混合性酸碱失衡。若二者变化方向相同，需使用预计代偿公式计算。,第五步：看继发变化定单、混酸碱紊乱PaCO2和HCO3-两者,代偿公式,代偿公式原发紊乱代偿矫正因子代谢性酸中毒PaCO2 =（1.,第六步：看AG定多重酸碱紊乱,预计代偿公式毕竟是统计数据得来的，有其局限性，具体表现在判断混合性代酸、代酸并代碱这两种二重酸碱失衡当中。例如高AG代酸合并高Cl-性代酸， HCO3-可以在预计代偿范围
9、内；而代酸并代碱对pH值，HCO3-和PaCO2的影响可以互相抵消。 AG 16mmol往往提示AG升高性代酸 若AG=HCO3- 高AG代酸 若AG HCO3- 代酸并代碱,第六步：看AG定多重酸碱紊乱预计代偿公式毕竟是统计数据得来的,判断血气分析结果时还应注意的两个问题,注意报告数据本身是否一致HH方程：H+=24PCO2/HCO3-例如：pH7.19 PaCO215mmHgHCO3-6mmol/LH+=2415/6=60数据一致性符合注意结合临床判断是否相符,判断血气分析结果时还应注意的两个问题注意报告数据本身是否一致,机械通气,机械通气,概述,概念和定义作用支持呼吸、保持肺通气和氧合，
10、维持生命，为基础疾病的治疗和呼吸功能的改善和康复创造条件。呼吸治疗改善肺损伤，促进病变好转保护肺功能，防止肺功能损害纠正急性左心衰,概述概念和定义,呼吸机分类,按有无创伤无创有创按通气频率常频呼吸机（成人1060次分）高频呼吸机（成人60次分）按驱动压正压负压体外膜肺（ECMD),呼吸机分类按有无创伤,呼吸机分类,正压呼吸机按切换形式分定容型定压型定时型多功能型高频呼吸机按通气方式分高频正压通气（HFPPV)高频喷射通气（HFJV)高频振荡通气,呼吸机分类正压呼吸机按切换形式分,呼吸机的基本结构和组成,主机包括：通气模式、通气参数调节、监测和报警参数设置,空氧混合器,面板,湿化器,积水器,Y型
11、头,管道系统,空压机或机架,呼吸机的基本结构和组成主机空氧混合器面板湿化器积水器Y型头管,机械通气的物理学效用,对通气影响：改善通气对换气影响：与通气模式有关合适的PEEP和Pplat改善换气大潮气量、吸气时间延长改善气体分布对循环影响大潮气量、高气道压影响回心血量控制通气影响大辅助通气和自主通气影响小,机械通气的物理学效用对通气影响：改善通气,呼吸机适用症（广义）,机械通气适用于任何原因导致的呼吸衰竭，包括以下病理生理情况：通气功能障碍换气功能障碍呼吸功耗增大呼吸功耗增大或呼吸应激急性左心室衰竭急性肺水肿,呼吸机适用症（广义）机械通气适用于任何原因导致的呼吸衰竭，包,有创、无创选择,无创指征
12、意识清楚，能配合气道通畅能使用面罩或喉罩呼吸应激不重（呼吸频率不过快）注意，应做好有创通气准备有创指征需要机械通气而又不适合无创通气,有创、无创选择无创指征,无创通气常见适应证,阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）神经肌肉疾病有创无创序贯治疗急性左心衰术后支持,无创通气常见适应证阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）,有创机械通气常见适应证,不适合无创通气者中枢神经系统疾病外伤、出血、感染、镇静即安眠药中毒、特发性中枢性肺泡通气不足神经肌肉疾病多发性肌炎、格林巴利综合征、重症肌无力、有机磷中毒、肌肉驰缓症骨骼肌肉疾病胸部外伤（连枷胸）、脊柱畸形、肌营养不良、皮肌炎肺部疾病（包括各种肺实质和气道疾病） ARDS、
13、阻塞性和限制性肺病、肺栓塞、肺炎、肺间质纤维化、COPD、重症哮喘围手术期全麻和术后管理；心、胸、腹部和神经外科手术等心肺复苏后呼吸支持,有创机械通气常见适应证不适合无创通气者,机械通气并发症,与人工气道有关堵管脱管喉与气管损伤与呼吸机有关通气不足或过度容量和压力性肺损伤气胸、纵隔气肿循环系统影响：低血压继发性高碳酸血症和氧中毒呼吸机相关性肺炎（VAP）,机械通气并发症与人工气道有关,人工气道,气管插管经口插管用于心肺复苏、严重呼吸衰竭和外科手术气管切开的过渡经鼻插管（现在少用）经口插管短期不能拔管易耐受、便于固定和护理2周换一次管导管细易阻塞，易致鼻窦感染气管切开需较长时间机械通气者，便于气
14、道管理,人工气道气管插管,拔管指征,原发病得到控制，感染基本控制自主呼吸能力较强，吸气肌力量足以克服气道和胸肺的阻力有一定的通气储备（潮气量5mlKg、肺活量15mlKg）气道通畅，分泌物少鼻导管低流量吸氧时，pH7.3，PaO260mmHg）-可以改无创通气,拔管指征原发病得到控制，感染基本控制,机械通气模式,机械通气模式VC-IMVFAVCMVVCVP-CVVAVP-,机械通气的新技术和策略,PEEP-最佳PEEP-改善氧合有效技术改善通气血流比例改善肺顺应性保护肺功能常用5-20cmH2O调整：由低至高，每次2cmH2O,机械通气的新技术和策略PEEP-最佳PEEP-改善氧合有效,机械通
15、气的新技术和策略,容许高二氧化碳血症(permissive hypercarbia，PHC)肺保护通气(lung-protection ventilation，LPV)肺开放（Open lung ）肺复张(Recruitment maneuver，RM)新的通气模式auto modeclosed loop ventilation(CLV)VAPS、PRVC、VS、MMV、ASV、PAV等,机械通气的新技术和策略容许高二氧化碳血症(permissiv,通气参数的设置和调节,一般原则维持有效的肺泡通气改善通气血流比例及氧合尽量减少副作用个体化设置根据年龄、身高、体重等基本生理指标根据不同疾病和要求
16、根据肺力学指标随病情变化随时调节依据：临床情况、肺力学指标和动脉血气分析等,通气参数的设置和调节一般原则,呼吸机参数的设置,呼吸机参数的设置VT812mlKg（标准体重）VE61,机械通气与自主呼吸的协调,机械通气与自主呼吸协调同步患者配合呼吸机参数和通气模式选择适当呼吸机性能好（应答灵敏）机械通气与自主呼吸不协调对抗机械通气治疗早期病情变化患者咳嗽病情加重，通气不足（不适）疼痛、烦躁、体位改变导致腹肌紧张发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等呼吸应激过度（呼吸频率过快）-镇静、肌松剂降低或抑制自主呼吸,机械通气与自主呼吸的协调机械通气与自主呼吸协调同步,机械通气与自主呼吸的协调,机械原因灵敏
17、度调节不当呼吸机应答时间长呼吸阀故障管道阻塞插管或气路漏气,机械通气与自主呼吸的协调机械原因,机械通气时的监护和检测,临床基本指标的监测呼吸频率、神志、血压、心率和尿量胸部体征、X线和心电监测呼吸机工作状况监测报警原因管路通畅情况（阻塞：积水、分泌物；漏气）人机协调情况氧合及肺泡通气状况动脉血气分析经皮氧分压和氧饱和度监测（脉氧仪）氧合指数（PaO2FiO2）肺泡动脉氧分压差（Aa）DO2肺内分流呼出气二氧化碳,机械通气时的监护和检测临床基本指标的监测,机械通气时的监护和检测,肺力学指标监测容积指标：潮气量、每分通气量气道压力：峰压（Ppeak）、平台压（Pplat）、平均压（MAP）胸廓和肺
18、顺应性营养状况监测人体测量：体重、三角肌皮皱、前臂肌围血清白蛋白测定（白蛋白血压30gL，转铁蛋白1.5gL）淋巴细胞计数（1.2106L）,机械通气时的监护和检测肺力学指标监测,机械通气时的气道管理,保持气道通畅定时吸痰（30分2小时一次）进管要深、远动作要快、轻注意无菌操作呼吸道湿化24小时湿化液350500ml呼吸机湿化气道内滴入注意口咽和气囊以上部位清洁卫生注意气管插管不要过深或脱出最小漏气技术气囊充气定时气囊放气,机械通气时的气道管理保持气道通畅,呼吸机撤机指标,呼吸衰竭的诱因消除呼吸中枢兴奋性良好呼吸道通畅呼吸肌疲劳纠正，呼吸泵功能良好最大吸气负压2030cmH2OFVC1015m
19、lkg，FEV110mlkg潮气量5mlkg， MV10Lkg 呼吸频率25次分呼吸指数（fVt）80,呼吸机撤机指标呼吸衰竭的诱因消除,呼吸机撤机指标,气体交换指标正常PaO260mmHg，FiO240P(A-a)O2300400mmHgPaCO2正常pH正常肺内分流（QsQt）15死腔与潮气量比（VDVT）0.55,呼吸机撤机指标气体交换指标正常,呼吸机撤机策略,尽早尽快避免机械通气相关性损伤循序渐进原发病控制通气和氧合维持安全（不一定要完全正常）视具体情况、不同参数逐渐降低吸氧浓度支持压力（PSV、PEEP）支持频率有创无创转换,呼吸机撤机策略尽早尽快,对氧合与通气情况的判断和调整,PaCO2升高：肺泡通气不足调整参数增加肺泡通气量（潮气量、呼吸频率）延长呼气时间PaCO2降低：肺泡通气过度调整参数降低肺泡通气量（潮气量、呼吸频率）延长吸气气时间PaO2降低：若PaCO2正常，说明PaO2降低是氧合问题调整：短时间：提高吸氧浓度或增加PEEP长时间：增加PEEPPaO2增高：长时间有害，降低吸氧浓度,对氧合与通气情况的判断和调整PaCO2升高：肺泡通气不足,Thank you for attention!,医者仁心,Thank you for attention!医者仁心,呼吸衰竭、血气分析与机械通气课件,
