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1、心律失常 解剖及机制,尚健慧,目 录,心脏传导系统解剖概述心律失常常见分类常见心律失常心电图特点PSVT机制,心传导系统解剖,心肌细胞：普通心肌细胞和特殊心肌细胞。前者构成心房壁和心室壁的主要部分，主要功能是收缩；后者具有自律性和传导性，主要功能是产生和传导兴奋，控制心的节律性活动；心传导系由特殊心肌细胞构成，包括窦房结、结间束、房室交界区、房室束、左右束支和Purkinje纤维网,（一）窦房结,右心房与上腔静脉交界处。窦房结内的细胞主要有起搏细胞（P）和过度细胞（T），还有丰富的胶原纤维，形成网状结构；,自律性高，60100次分心脏的起搏点。,（二）结间束,前结间束：窦房结头端发出左行，至房
2、间隔上缘分为两束，一束左行分布于左房前壁，称上房间束（Bachmann束），另一束下行经卵圆窝前方的房间隔，下降至房室结的上缘；中结间束：窦房结右上缘发出，向右、向后绕上腔静脉后进入房间隔，经卵圆窝前缘，下降至房室结上缘，即Wenchebach束；后结间束：窦房结下端发出，在界嵴内下行，然后转向下内，经下腔静脉瓣，越冠状窦口上方至房室结的后缘；行程中发出纤维至右房壁。Thorel束。,位于房室隔内，范围基本与Koch三角一致。,（三）房室交界区：房室结区,由房室结、房室结的心房扩展部和房室束近侧部组成，各部之间无截然分界；,房室延搁，使房室依次收缩，是最重要的次级起搏点，许多复杂的心律失常在此
3、区发生；,房区、结区、束区,房室结位于Koch三角的尖端,中心纤维体,自律性较低，40次分左右，为异位起搏点。传导慢，0.2米/秒，产生房室延搁。,Koch 三角-最重要、最复杂的电生理解剖,冠状窦口前内缘、三尖瓣隔侧尖附着缘Todaro腱之间的三角区；其前部心内膜深面为房室结，其尖对着膜性室间隔；,（四）房室束及左、右束支：,房室束：His束，起自房室结前段，穿中心纤维体，行于室间隔肌部与中心纤维体之间，向前下行于室间隔膜部的后下缘，陆续发出左右束支；,右束支：发出分支较晚，主干为圆索状且较长，故易受局部病灶影响发生阻滞；,于室间隔肌部上、中1/3交界水平分为前、后、间隔组；,左束支,Pur
4、kinje纤维网,由左右束支分支在心内膜下交织而成,心律失常的分类,正常心电图,正常心电图,正常窦性心律,什么是窦性P波？,P波：心房除极波。正常由窦房结发出的激动称窦性P波；由其他异常部位发出的激动称异位P波。,窦性P波:,I、II、aVF、V4-V6导联直立; aVR导联倒置; 规律出现,窦房结心律失常,窦性心动过速：心率100次/分窦性心动过缓：心率60次/分窦性心律不齐 窦性停搏,窦性心动过速,窦性心动过缓,心电图特征：窦性心律的频率低于60次min。当心率过于缓慢（少于40次/ min），出现心排血量不足，患者有胸闷、头晕症状。,窦性心律不齐,窦性心律起源未变，节律不整，同一导联PP
5、间期差异0.12s,窦性停搏,P波形态正常；一系列P波后出现心电静止的长间歇，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系；长间歇后可出现交界性或室性逸搏。,这是严重的窦性停搏,期前收缩 premature beats,定义：窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩所致。是临床上最常见的心律失常。,部位,房性,室性（最常见）,交界性,频率,偶发：偶然发作,频发：5次/分,房性早搏,ECG特点：1、提前出现的P波，形态与窦性P波稍有差别2、P-R间期0.12S3、P波后的QRS波多正常4、P后代偿间歇多不完全,房性早搏,*房性早搏二联律*,房性早搏三联律,室性早搏,房性早搏,ECG特点1、提
6、前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限0.12s2、提前出现的QRS波群其前无相关P波3、大多有完全性代偿间歇,室性早搏二联律,室性早搏三联律,逸搏与逸搏心律,是一种次级起搏点的表现形式是一种自我保护机制理论上应属于生理性范畴，出现逸搏或逸搏心律时的病变部位在上一级起搏点受阻自律性由高至低的部位：窦房结、房室结、心室、心房房室结部位的逸搏频率为40-60次/分，超过60次/分则为加速性交界性自主心律，超过100次/分的交界性逸搏心率则为非阵发性交界性心动过速,阵发性心动过速 （paroxysmal tachycardia）,定义：是一种阵发性、快速而规律的异位心律，是由三个或三个以上连续发生的
7、期前收缩形成,病因1、室上速：常见于无器质性；大多由折返机制引起2、室速：多见于器质性，最常见为冠心急性心梗,心律失常的分类,室上性,室性,阵发性室上性心动过速PSVT,心电图特点 心率150250次/分，心律规则 P波为逆行性（、aVF导联倒置） QRS波形态及时限正常 起止突然，通常由一个期前收缩触发 暂时性ST段压低和T波倒置,心电图特点心室率一般为100-250次/分，心律可稍不规则三个或三个以上连续而迅速出现的室早QRS波宽大畸形，时限0.12S，有继发ST-T改变， T与R方向相反多数情况下P波与QRS波无关，形成房室分离常可见到心室夺获或室性融合波，是确诊室速最重要依据,室性心动
8、过速,连发的室早=室速,阵发性室速,尖端扭转型室速,房扑,心电图特点：1、规律的锯齿状扑动波，F波； 2、心室率规则或不规则； 3、QRS波群形态一般正常。,房颤,心电图特点：1、P波消失，代之以颤动波，f波； 2、RR间隔不规则； 3、QRS波群形态一般正常。,室扑,心电图特点：1、呈正弦波，波幅大而规则； 2、无法分辨QRS-T波群。,室颤,心电图特点：1、呈形态、振幅各异的不规则波动。 2、QRS-T波群消失。,房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB）,按其阻滞程度分三度：度：窦性冲动自心房至心室的时间延长（全部下传）度：窦性冲动中有一部分不能传至心室度：
9、窦性冲动均不能下达心室 （完全性）,定义：窦性冲动在房室传导过程中被异常地延迟或阻滞,度房室传导阻滞,度型房室传导阻滞,型房室传导阻滞,特征: P-R间期固定，QRS波呈比例脱落，下传的QRS波群正常,度房室传导阻滞,PSVT-机制概述,不应期：相对不应期、绝对不应期、有效不应期-所有电生理机制的前提及基础绝对不应期：无论多大强度的刺激均不能使细胞再次兴奋；（AP 0、1、2、部分3相）有效不应期（ERP）：在绝对不应期之后，刺激可能会引起某些细胞去极化，但不能形成可扩步的AP，这一时段的总和+绝对不应期称为有效不应期；相对不应期：EPR之后，阈上刺激可能引起细胞兴奋，并形成可扩步的AP。,折
10、 返,三要素：激动传导的双径路一条径路发生单向传导阻滞另一条径路存在缓慢传导,慢径：传导慢，不应期短,快径：传导快，不应期长,激动是否可以传导，决定于后续通路是否处于不应期；,激动是否可以传导，决定于后续通路是否处于不应期；,前向传导阻滞,激动由慢径前传,室上速狭义室上速,AVNRT S-F：90%，慢径前传，快径逆传 F-S：快径前传，慢径逆传 S-S ：慢径前传，慢径逆传 折返环：慢径、快径（慢径）； 小折返：局限于房室交界区； 心房、心室不参与折返，为旁观者； 电生理现象：递减传导、慢径、跳跃； 发作时SF型：AV融合，AV不融时需鉴别，拖带等；AVRT 左侧、右侧、间隔 折返环：旁道心
11、室（心房）房室结心房（心室）旁道 电生理现象：无递减传导、偏心传导,PSVT时AV关系,A,折返区（X）,V,A或V出现于心电图的先后顺序取决于XA及XV的传导先后；心电图上AV及VA关系取决于XA及XV的传导时间的差异；最终本质在于：XA传导或XV传导的路径差别，慢径传导/快径传导；故理论上：AV存在三种关系：A在V之前，AV融合，A在V之后；,预激,心房,房室结前传,旁道前传,心室,预激,旁道不应期短，无房室延搁，故通常比房室结前传通路优先激动心室成分；故预激波早于正常的综合波出现于心电图，且PR间期较正常PR间期短；故有预激时，综合波形态表现为旁道前传与房室结前传所激动心室成分的融合波，心电图上表现为两者的融合向量。每次预激成分不同，可导致融合比例不同，最终可导致心电图上融合波形的不同。,预激综合征,体表心电图特点PR间期0.12秒，PJ间期正常心室预激波QRS波增宽可有继发性ST-T改变可有阵发性室上性心动过速,旁道,旁道,预激综合征,预激综合征,
