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1、眼科学,第十三章 葡萄膜疾病,青岛大学附属医院眼科 赵桂秋,学习要点,掌握 葡萄膜炎的病因和分类方法，尤其是前葡萄膜炎的临床表现、并发症和治疗措施；常见的特殊类型的葡萄膜炎的病因、临床表现和治疗,熟悉 葡萄膜炎病因的复杂性、预后的严重性及早期诊断、及时合理治疗的意义了解 其他部位葡萄膜炎的临床表现、并发症和治疗原则,第一节 概 述,一、葡萄膜的解剖生理特点二、葡萄膜基本病变三、葡萄膜疾病免疫学研究进展,别称：色素膜、血管膜,一、葡萄膜的解剖生理特点,虹膜（iris）,虹膜根部与睫状体,虹膜生理功能,瞳孔对光反应，调节进入眼内光线量增加景深，减少球面像差及色差虹膜中含有抗原提呈细胞，对维持眼内免
2、疫微环境的稳定起重要作用,睫状体（ciliary body）,睫状体内面观,睫状肌,睫状突,睫状体生理功能,睫状肌环形肌舒缩，晶体悬韧带被拉紧或放松，导致晶体屈光度改变，形成调节,睫状体上皮分泌房水，维持眼内压，营养眼内结构睫状肌纵行肌收缩，使小梁网眼开大，调节房水排出阻力,脉络膜（choroid）,脉络膜生理功能,脉络膜血管供应视网膜外五层遮光、暗室功能丰富血流，维持视网膜温度恒定脉络膜血管为终末血管，任何分支阻塞都出现相应区域的脉络膜缺血,葡萄膜病变的解剖生理特点,葡萄膜含有丰富的色素组织，但色素组织具有抗原特异性，容易产生自身免疫反应,虹膜、睫状体、脉络膜源于同一血供系统，病变时会互相影
3、响葡萄膜具有丰富的血管，对全身性疾病的影响极易产生反应,二、葡萄膜的基本病变,炎症（最为常见） 肿瘤 原发性肿瘤有色素性和非色素性两种 转移性肿瘤有肺癌、乳腺癌等退行性病变 主要以脉络膜原发性萎缩多见,三、葡萄膜疾病免疫学研究进展,一、葡萄膜组织相关的免疫学特性二、葡萄膜组织免疫结构和功能的异常 三、自身免疫相关眼组织抗原及免疫复合物四、葡萄膜炎与HLA,第二节 葡萄膜炎免疫学研究,临床特点及诊治原则,一、病因、发病机制及临床类型二、临床表现 前葡萄膜炎 中间葡萄膜炎 后葡萄膜炎 全葡萄膜炎,三、临床诊断四、治疗原则五、并发症及其处理,病因及发病机制,感染因素：细菌、病毒、真菌、寄生虫自身免疫
4、：眼内含有多种自身抗原，视网膜S抗原、光感受器间维生素A类结合蛋白、黑色素相关抗原,创伤及理化损伤免疫遗传机制: HLA抗原,临床类型,炎症的发病部位前葡萄膜炎中间葡萄膜炎后葡萄膜炎全葡萄膜炎,病程急性3月慢性3月临床病理特点： 肉芽肿性和非肉芽肿性病因分类：感染性和非感染性,最常见的葡萄膜炎类型（50 60%）包括3种类型： 虹膜炎（iritis） 虹膜睫状体炎（iridocyclitis） 前部睫状体炎（anterior cyclitis）,（一）前葡萄膜炎,前葡萄膜炎多合并风湿性疾病，包括类风湿关节炎、强直性脊柱炎等,临床表现,1.症状 眼痛、畏光、流泪、视力减退。,.体征 睫状充血、角
5、膜后沉着物、前房闪辉、前房细胞、虹膜及瞳孔的改变、晶体的改变 、玻璃体及眼底的改变。,睫状充血（ciliary congestion）,角膜缘周围表层巩膜血管的充血,结膜充血与睫状充血鉴别,角膜后沉着物（keratic precipitates,KP）,炎症细胞或色素沉积于角膜后表面 角膜内皮细胞损伤 形成条件 前房炎症细胞 KP形状：尘埃状、细点状、羊脂状。,三角形分布 常见 KP分布 瞳孔区分布 见于Fuchs综合征，青睫综合征等 弥漫性分布 见于Fuchs综合征等,尘状KP,KP形状及分布,中等大小KP（Fuchs综合征）,羊脂状KP,羊脂状KP,羊脂状KP,房水闪辉（aqueous f
6、lare）,房水蛋白浓度升高，裂隙灯检查可见白色光束，又称为Tyndall征。反映血房水屏障破坏在炎症恢复期及恢复期后的一段时间内，血-房水屏障功能尚未恢复，仍可有前房闪辉。,房水细胞（ aqueous cell）,房水中的炎细胞 裂隙灯下为大小一致、灰白色、尘状颗粒循环游动。前房积脓（Hypopyon） 房水中大量炎症细胞沉积于下方房角内，可见到积脓平面。纤维素性渗出,前房闪辉与前房细胞,前房积脓,纤维素性渗出,虹膜的改变,虹膜水肿、纹理不清 Koeppe结节 瞳孔缘、灰白色虹膜结节 Busacca结节 虹膜实质、灰白色 虹膜肉芽肿,虹膜后粘连（posterior synechia of i
7、ris） 虹膜与晶体前表面因纤维蛋白性渗出而黏附在一起。虹膜膨隆（iris bombe） 虹膜广泛后粘连，后房压力增高，虹膜被向前推移呈膨隆状。,虹膜前粘连（anterior synechia of the iris ） 虹膜与角膜后表面的黏附或粘连。,Koeppe结节,肉芽肿性葡萄膜炎，胶冻样Koeppe结节,非肉芽肿性葡萄膜炎，绒毛状Koeppe结节,Busacca结节,见于肉芽肿性葡萄膜炎,瞳孔的改变,瞳孔缩小 睫状肌痉挛及瞳孔括约肌收缩瞳孔闭锁（seclusion of pupil） 瞳孔缘发生360后粘连瞳孔膜闭（occlusion of pupil） 纤维膜覆盖整个瞳孔区,虹膜后粘
8、连-梅花样瞳孔,晶体改变,前囊色素沉积,玻璃体及眼底改变,睫状体急性炎症时，可见前玻璃体炎症细胞反应性黄斑囊样水肿视乳头水肿,（二）中间葡萄膜炎,概念 发生于睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边视网膜和脉络膜的一种炎症性和增殖性疾病。,流行病学任何年龄，大多40岁男女比例相同双眼80%,临床表现,症状：发病隐匿。体征：1. 玻璃体基底部及睫状体平坦部：雪堤样改变，多在下方，偶尔360皆可见。 2. 玻璃体：雪球状混浊 。,3.眼前段： 轻度中度 严重：儿童急性虹膜睫状体炎。,4. 视网膜： （1）血管炎、血管周围炎 周边后极 血管周围炎血管炎 静脉动脉 （2）水肿、渗出、出血,（三）后葡萄膜炎,分
9、类：脉络膜炎和视网膜色素上皮炎： 交感性眼炎、 Vogt小柳原田病,视网膜炎： 眼弓形虫病、巨细胞病毒感染、 Behcet病视网膜血管炎： 结节性多动脉炎、Wegener肉芽肿、Behcet病、Eales病,临床表现,1.症状 取决于炎症的类型及受损害部位。早期多无症状或仅有眼前闪光感，严重者出现视力严重下降、雾视、中心视野实性暗点、视野缺损、视物变形等症状。,2. 体征视网膜炎： 视网膜水肿和渗出视网膜坏死视网膜出血玻璃体混浊渗出性视网膜脱离,脉络膜炎和视网膜色素上皮炎：视网膜下黄白色病灶脉络膜增厚静止期色素上皮增殖,视网膜血管炎：视网膜血管鞘血管闭塞出血,（四）全葡萄膜炎,全葡萄膜炎（ge
10、neralized uveitis or panuveitis） 是指累及整个葡萄膜的炎症，常伴有视网膜和玻璃体的炎症。,眼内炎（endophthalmitis） 感染因素引起的炎症主要发生于玻璃体或房水。,临床诊断,临床表现影像学检查：FFA 、OCT 及AB 超、CT 、MRI 等。,实验室检查: 血常规及生化检查，细菌涂片、病毒分离及细菌培养等检查。免疫抗原抗体检测: 血清学的检测、淋巴细胞转化试验以及白细胞移动抑制试验。,治疗原则,散大瞳孔、拮抗炎症、消除病因1. 睫状肌麻痹剂：急性严重的炎症，选用 l2%阿托品眼膏点眼，23天后改为2%后马托品眼膏点眼，炎症轻微时，可选用托吡卡胺点眼
11、，防止后粘连，解除睫状肌、括约肌痉挛、缓解疼痛；促进炎症消散。,2. 糖皮质激素：药物种类、剂量和点眼频度应根据炎症严重程度而定。,3. 抗生素：由感染因素引起的应选用敏感的抗生素或抗病毒药物全身或局部应用。4. 非甾体消炎药：抑制花生四烯酸产物，常用药物有普拉洛芬、双氯芬酸钠，药物和点眼频度应根据炎症严重程度而定。,5. 免疫抑制剂：炎症反复发作者特别是伴有全身病变者或者炎症难以控制时可考虑给予糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，常用的免疫抑制剂有苯丁酸氮芥、环孢素、环磷酰胺等，在使用时应注意全身的毒副作用。,6. 其他疗法： 热敷、巩膜冷凝、激光光凝、玻璃体切除。,并发症及其处理,1.并发性白内
12、障 炎症控制的情况下行白内障摘除和人工晶状体植入术。,2.继发性青光眼 降眼压药物、周边虹膜切除或滤过性手术等。,.低眼压及眼球萎缩 抗感染治疗，同时给予全身或局部支持疗法。,4. 黄斑水肿及黄斑退行性病变 行抗炎、消肿及促吸收治疗，如有脉络膜新生血管形成，可行抗VEGF 治疗或PDT 治疗。,5. 增殖性视网膜玻璃体病变 若形成牵拉性视网膜脱离，应采用玻璃体视网膜手术治疗。,鉴别诊断,1.急性结膜炎 鉴别点在于眼内是否有炎症反应。2.急性闭角型青光眼 鉴别点在于眼压是否升高及眼内是否有炎症反应。,3.眼内肿瘤 可引起假性前房积脓，眼B超、CT等检查可鉴别。4.全葡萄膜炎 除前部炎症外，眼后段亦有炎症表现。,Thank You!,
