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1、临床用血评价和公示制度1制定目的对医院临床用血进行监管、总结评价，并对评价结果公示，保障科学合理用血、用血质量和安全。2适用范围全院临床输血科室3主要内容3.1监管内容：3.1.1对患者输血适应征的评估，输血过程记录和输血后疗效评价情况是否符合规定。3.1.2临床输血申请单的填写是否规范。3.1.3输血前是否有相关实验室检查。3.1.4输血前患者是否签署临床输血/血液制品治疗知情同意书。3.1.5大量用血是否审批。3. 1.6医疗、护理输血记录是否规范。3.2 监管评价人员：3. 2.1临床用血科室每季度对医师合理用血情况进行自评，并将临床合理用血情况用于个人绩效考核及用血权限的认定管理，并留
2、下档案资料；4. 2.2输血科每季度对医师合理用血情况进行抽查、评价并公示；5. 2.3医务科每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行抽查、评价，并用于科室治疗质量管理评定和医师个人用血权限的认定。3.3 评价：3.3.1用血前评价：3.3.1.1根据患者病情和实验室检测指标，对患者是否接受输血进行输血前评估。3.3.1.2评估必须由主治及以上职称的医师进行主要评价。3.3.1.3医务人员是否严格执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应征。3.3.2输血过程评价：3.3.2.1输血治疗病程记录必须完整详细，至少包括本次输血原因、输注成分、血型、和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容
3、。33.2.2若发生输血不良反应，在积极处理的同时登陆异常事件管理系统进行上报，并在病历中记录。3.3.3输血后疗效评价：3.3.3.1主要评价输血后是否达到输血治疗的效果，有无不良反应的发生，输血不良反应的处理和记录是否得当。3.3.3.2输血治疗患者的主管医师在输血治疗后应观察患者病情有无好转、临床表现是否改善等，做出输血治疗疗效评价，并记入病历。3.4奖惩措施：3.4.1科室及个人安全合理用血情况与年度考核评优挂钩。3.4.2不合理用血产生费用由处方医师个人承担。3.4.3出现不合理用血情况或未按照用血规定用血，违反用血技术操作规范的医师取消用血资格，医务科将对其进行诫勉谈话，组织其学习
4、相关知识并进行考核，考核合格后再恢复其用血权限。3.5质量持续改进：对输血质量安全检查发现的问题，检查部门填写输血质量与安全检查反馈表，反馈至责任科室，责任科室认真梳理问题，制定整改措施，向职能部门反馈科室讨论及整改意见。职能部门将进一步追踪整改效果。3. 6公示：3.1 .1内容：医务科向每次输血质量与安全检查发现问题进行总结评价，并对检查评价及奖惩结果在全院公示。3.6 .2方式：医院0A、输血简讯等。4参考文件4.1 美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准（第六版）4.2 医疗机构临床用血管理方法（中华人民共和国卫生部令2012第85号）4.3 临床输血技术规范（卫医发2000184
5、号）4. 4省医院临床输血管理规程（试行）（鲁卫医字（2011）127号）4.5三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016版）4.6市医院输血管理评审标准实施细则（2017版）3.1临床用血评价制度3.1.1临床用血时，严格掌握临床用血适应症，符合临床输血技术规范要求。3.1.2用血前必须对患者输血适应症评估，评估内容记录在病历中，填写临床输血知情同意书。1.1.1 3输血过程中，严密观察患者病情变化，认真填写临床输血记录单。1.1.4 输血后进行输血疗效评价，主要是指输血后医师要给于输血治疗后疗效评价，看输血后有无疗效或有无输血不良反应的发生，将结果如实记录在病历中，1.1.5 发生输血不良反
6、应时，应严格按照输血不良反应的处理程序进行处理上报。3. 2临床用血公示制度每月进行临床用血专项检查，将检查结果在全院通报，并由医院制定相应的奖惩措施，以严格加强临床用血的管理、促进临床科学、合理、安全的用血。4. 2.1检查人员：由医务科组织成立临床用血专项检查小组；科室输血质量控制员；3.2.2检查方法：3. 2.2.1临床用血科室每季度对医师合理用血情况进行自评，并将临床合理用血情况用于个人绩效考核及用血权限的认定管理，并留下档案资料。4. 2.2.2输血科每季度对医师合理用血情况进行抽查、评价并公示。5. 2.2.3医务处每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行抽查、评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。3. 2.3检查内容包括以下几个方面：3.2. 3.1临床用血申请单的填写是否规范。3.3. 3.2输血前是否有免疫学检查和必要的化验检查。3.4. 3.3输血前是否签写输血治疗同意书。3.2.3.4是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征。2.3.5大量用血和特殊用血审批手续。3.2.3.6输血适应征评估、输血过程、输血不良反应和输血后疗效评价记录。
