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1、注：文本框可根据需求改变颜色、移动位置；文字可编辑,护理查房肛瘘 六安市中医院肛肠科石丽,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,目录,肛瘘的定义及临床表现,肛瘘的治疗方法,肛瘘的一般护理,病史简介及相关护理措施,相关知识新进展,肛瘘的定义,肛门瘘管简称肛瘘，是肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道，其内口位于齿线附近，外口位于肛门周围皮肤上，长年不愈。,病因,大部分肛瘘由肛门直肠脓肿破溃或切开排脓后形成。脓肿逐渐缩小，但肠内容物仍不断进入脓腔，在愈合缩小的过程中，常形成迂曲的腔道，引流不畅不易愈合，日久后腔道周围有许多疤痕组织，形成慢性感染性管道。行走在内外括约肌附近，外口皮
2、肤生长较快，常有假性愈性，引起反复发作。管道的感染多数为脓性感染，少数为结核性。,通过肛瘘的病理图片我们可以看到，肛瘘的病理表现有外口、瘘管、支管、内口组成。外口：是肛门周围脓肿破溃或切开的口，在肛门周围的皮肤上，多数距肌门约23cm。其距肛门远近不定数目不一，可凹陷，也可突起;可伴有肉芽组织，红紫色，潜行性边缘，形状整齐，且外口较大者多为结核性瘘管。,瘘管：连接内口与外口的管道，形状各异，可有一个，也可有多个分支。支管：主瘘管引流不畅，或反复感染，均可发生很多支管。探清支管对手术效果极为重要。内口：是肛门感染形成肛门周围脓肿的入口，多数在肛窦附近，80%在肛管后正中线两侧的肛窦发生。由坐骨直
3、肠窝和肛门部来的血管，在肛管后方正中线两侧进入直肠，感染常沿血管周围蔓延，因此，内口多在肛管后部中线两侧,外感六淫之邪所致,痔疮久而不愈,饮食不洁,忧思、便秘、房劳过度,肛瘘的病因,其他原因,临床表现,瘘管破溃后，脓液流出，色黄、血腥味、量多,肛周局部发胀和不适，行走时加重，炎症后疼痛加剧,脓液不断刺激肛周皮肤，出现瘙痒，肛周潮湿，形成湿疹,肛门的舒张和闭合受影响，大便时感到困难，有便意不尽的感觉,肛瘘手术疗法,肛瘘切开和切除术：手术的目的是将肛瘘的内口、瘘管、外口、支管和瘢痕组织切开或切除。挂线疗法：是利用橡皮筋的机械压迫作用，缓慢切开肛瘘的方法，优点不会造成肛门失禁,挂线疗法,肛瘘护理常规
4、,一般护理,术前护理,健康指导,术后护理,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,排 便,一般护理,饮 食,观察流脓情况,情 志,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,术前护理,点击添加文本,给予心理疏导,观察患者生命体征,做好术前准备,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,术后护理,排便护理,尿潴留的护理,饮食护理,心理护理,疼痛护理,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,术后护理,观察切口敷料情况,排便指导,饮食指导,密切观察生命体征,术后护理1、术后伤口疼痛难忍者，给予耳穴埋豆，穴位按摩，或遵医嘱给予止痛剂，若肛管内敷
5、料填塞过紧，应予以松懈。2、术后排尿困难者，下腹部热敷，按摩或诱导法促其排尿，或遵医嘱给予穴位贴敷、艾条灸，经上述方法无效时，应留置导尿。3、行挂线治疗后嘱患者不要拖拉留在肛管外的橡皮筋，以免引起疼痛和断裂，每天检查结扎橡皮筋是否松驰，如已松驰应再紧1次。同时鼓励患者适当活动，以便引流和加速瘘管剖开。在2-3周橡皮筋，脱落时，应注意有无活动性出血。,肛瘘中医疗法,辨证分型论治：1湿热下注证证候：肛周有溃口，按之有索状物通向肛内，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、肿、热、痛明显，纳呆，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿。代表方剂：萆薢渗湿汤加减。常用药物：黄柏
6、、苍术、银花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯苓、栀子、车前子、白术、茵陈等。,（2）正虚邪恋证证候：肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内，可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡、苔薄，脉濡。治法：扶正祛邪。代表方剂：托里消毒饮加减。常用药物：生黄芪、当归、穿山甲、皂刺、川芎、白术、茯苓、白芍、熟地、甘草等。,（3）阴液亏虚证证候：瘘管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，按之有索状物通向肛内，脓水清稀，可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。治法：养阴托毒。代表方剂：青蒿鳖甲汤加减。常用药物：青蒿、鳖甲、知母、生
7、地、丹皮等。,健康指导,多吃清淡含丰富维生素的食物，如绿豆、萝卜、冬瓜等新鲜蔬菜、水果 ，经久不愈的肛瘘多为虚证，多吃含蛋白质类食品，如瘦肉、牛肉、蘑菇等。,防治便秘和腹泻，养成良好的排便习惯，每日排便后坐浴保持肛门清洁,指导功能锻炼,病史简介,床号：25床姓名：卢兴邦性别：男年龄：68岁住院号：15091275主诉：肛瘘术后两月，再发肛旁肿痛伴流脓水一周入院，拟肛瘘病,病史简介,既往史：既往有胃淋巴瘤放、化疗史，有黄斑裂孔病变史，有肛瘘手术史。入院时二便正常，食欲良好，精神稍差，入院体检：T:36.7 ,P:82次分 ，R：18次分 ，BP：12694mmHg。,相关检查,专科检查：胸膝位：
8、肛缘欠平整，1点肛缘可见一长约10cm的手术疤痕，约向外8cm的位置破出外口，压痛（+）。肛指：未触及其他异常肿块，肛门括约肌尚可。肛镜：见12点处肛窦充血凹陷，色红，余（）。,诊断,中医：肛漏/湿热下注型西医：肛瘘,中医辨证,患者平素嗜食辛辣刺激之品，日久则损伤脾胃功能，脾湿健运，助湿生热，湿热之邪内生且循经下注肛门积聚，经脉淤阻，气血运行不畅，久则血败肉腐化脓为痈，痈久则成漏。,主要病情,9月16日行肛瘘手术，术后第一 天渗出较多，二便正常。10月23日再行肛瘘扩创引流术，术后二便正常，伤口愈合良好。,主要治疗,手术疗法 ： 2015年9月16日8:00椎管内麻醉下行 肛瘘切开引 流术 2
9、015年10月23日10：00在局部麻醉下行肛瘘扩创引流术,护理诊断,1P疼痛-与手术经络受损、排便有关2P焦虑-与痔、瘘反复发作有关3P舒适的改变-与手术后损伤肛门组织引起肛周疼痛以及中气虚弱有关4P尿潴留-与麻醉有关5P潜在出血、感染-与手术创伤、气血亏虚有关6P营养失调-与恶性肿瘤对身体的消耗、正气耗伤、放化疗的副作用有关,2015.9.14 08:19 1P疼痛:I:病情观察:观察疼痛的部位、程度、 性质。 对症护理：给予耳穴埋豆、穴位按摩等。 用药护理:遵医嘱适当给予止痛剂，中药熏洗消肿止痛。 情志护理:做好情志护理，使病人保持良好的心情， 避免加重病情。 排便护理:养成定时排便的习
10、惯，便时勿久蹲努责。O:9.17.14:00患者主诉疼痛缓解。10.3.08:39主诉无疼痛,2015.9.14。15:302P焦虑：I:加强疾病和相关知识的宣教。 加强心理护理，缓解不良情绪。 介绍同病种及成功案列，与恢复好的病友交 流，增强其战胜疾病的信心。 介绍手术的相关知识0：2015.10.1.8:00患者积极配合治疗，无不良情绪。,2015.9.16.8:303P:舒适的改变I:为患者创造一个舒适的环境。 积极处理疼痛。 做好饮食指导。 指导其衣着舒适，保持肛周清洁干燥。O:2015.10.6.8:00患者主诉无不适。,2015.9.16.10:30.4P尿潴留:I:术前训练其床上
11、排便；术后热敷下腹部、按摩下腹部、听流水声诱导排尿，遵医嘱给予穴位贴敷，可取穴位三阴交、气海。O:2015.9.16.15:00患者经诱导排尿后小便自解,2015.9.17.9:005P潜在并发症：出血、感染I:术后密切观察切口敷料情况，有异常及时报告医生。遵医嘱给予抗炎补液等对症处理。保持肛周清洁，每日便后用中药熏洗，中药 换药。O:2015.10.27患者未发生出血、感染，伤口愈合良好。,2015.9.20.8:006P营养失调I：指导病人饮食，鼓励多进食富含高营养及各类维生素的食品，以增强体质根据病情与病人和家属共同制定活动计划，督促并协助病人实施，以增强活动耐力。定时监测病人的红细胞、
12、白细胞、血小板计数等。O:2015.10.25.15：00患者营养尚可，血常规正常,相关知识新进展,中医治疗肛瘘的方法1、清热凉血适用于因血热肠燥而引起的便血，或内痔出血和血栓外痔初起的病人。选方常用凉血地黄汤等治疗。2、清热利湿适用于肛门直肠痈疽实证、肛窦炎和炎性外痔等病人。选方常用萆藓渗湿汤、龙胆泻肝汤加减治疗。,相关知识新进展,3、清热解毒适用于肛门直肠痈疽实证和内外痔感染的病人。选方常用黄连解毒汤、仙方活命饮加减治疗。4、泻热通腑适用于因热结肠燥而引起便秘的病人。选方常用大承气汤等加减治疗。,相关知识新进展,5、养阴润燥适用于因血虚津乏而引起便秘的病人。选方常用润肠汤、五仁汤或增液汤加
13、减治疗。6、补益气血适用于气血不足或久病气血虚弱的病人。选方常用十全大补汤、八珍汤加减治疗。7、 补中益气适用于小儿、年老体衰或经产妇，因气虚下陷而引起的直肠脱垂或内痔脱出不收的病人。选方常用补中益气汤加减治疗。,小儿肛瘘,病因关于婴幼儿患肛瘘的病因，目前尚不完全清楚，可能与下列因素有关：,小儿骶骨曲尚未形成，两侧坐骨结节距离较近，加上肛门内括约肌紧张度较弱，因此粪便容易直接压迫肛管齿线处，肛窦粘膜易损伤、擦破，导致细菌入侵。,小儿常因尿布 皮炎 ，刺激肛周皮肤，致使毛囊、汗腺、皮脂腺感染，形成肛周皮下脓肿与肛窦相通而形成肛瘘。新生儿，尤其是男孩受母体激素失调的影响，使皮脂腺分泌亢进，易引起肛
14、门皮脂腺炎，感染后成肛周脓肿与肛窦相通。新生儿免疫功能不全，如新生儿生理性缺乏免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)等，因此容易发生肛周感染，形成肛瘘。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,小儿肛瘘的 感染因素,直肠、肛门粘膜外翻,肛瘘,肛周脓肿,新生儿或小婴儿，两岁以内,患儿哭闹或大便时不安,破溃流脓,粪便,肛门局部感染,肛门括约肌松弛,血液循环感染,小儿肛瘘护理,1、肛瘘很少自愈，都需要治疗。普通肛瘘、直肠会阴瘘可用“挂线疗法”治愈，其他瘘则需要手术治疗或挂线与手术相配合的疗法。肛瘘挂线很简单，门诊手术即可完成。 2、为预防和减少新生儿和小婴儿发生感染性肛瘘，必
15、须注意肛门卫生。家人习惯在换尿布时顺手用尿布擦一下肛门和外阴，并且误认为尿布很干净，也很柔软，其实对新生儿和小婴儿来讲，尿布还是有些粗糙和不卫生的。 3、最好在便后用装有温水或硼酸水的小壶冲洗肛门和外阴，然后再用干净的棉花或软布轻轻擦干，并涂以少量软膏(金霉素眼药膏或鞍酸软膏)。这样就能减少肛门周围皮肤及外翻的直肠粘膜的损伤，达到预防感染的目的。,谢谢！,Thank you！,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与
16、病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨
17、论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房
18、对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人
19、员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的
20、,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老
21、师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提
22、问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以
23、现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,
