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1、肛瘘诊疗的新进展,杜永辉 临邑县人民医院 泌尿肛肠外科,1,1.肛瘘诊断的新进展,肛瘘传统的诊断手段包括直肠指诊、瘘管染色、肛门镜检查、纤维肠镜检查、瘘管X线造影检查等。这些方法对瘘管通畅、分支少的肛瘘有一定作用，而对肛管内部结构及肠黏膜下病变等的诊断作用有限。,2,1.2 磁共振(MRI),MRI对软组织具有高分辨率,可以较好地显示直肠壁各层次组织结构及肌肉组织,从而有助于判断肛瘘组织、肛门疤痕组织及周围炎症侵及的范围。在国外应用MRI诊断高位复杂性肛瘘有多年历史,MRI在复杂性肛瘘的诊断中已成为必不可少的检查手段。Stroke等所进行的一项试验认为MRI对外括约肌有精确的分辨能力,而且能区
2、分肛门瘢痕组织及管壁组织。,3,1.3 超声,1.3.1 直肠腔内超声(EAUS)EAUS能清楚的现实肛门内外括约肌和肛提肌，并准确清晰的分辨肛瘘主管走向,支管的分布、数量及内口位置。直肠腔内超声的缺点为腔内超声作为一种侵入性检查，伴肛瘘继发感染的患者难以耐受检查时的疼痛，且腔内超声探头价格昂贵，不易普及。,4,1.3.2 超声内镜(EUS)EUS是超声与电子内镜技术相结合的产物,集超声和内镜优点于一体,既可观察黏膜病变,又可进行超声扫描,用以显示管壁各层次及周围结构的清晰图像。内镜超声与其他检查方法的主要优势表现在对已经闭合的肛瘘内口有很好的显示，在内镜超声下，已经闭合的内口表现为黏膜下或内
3、括约肌的缺损、中断、低回声灶,这些缺损与肠壁外括约肌间缺损相连。,5,2. 肛瘘的治疗新进展,肛瘘的治疗目的：1切除感染灶和上皮化的瘘管；2手术尽量减少肛门功能损伤。传统认为：肛瘘不能自愈,唯一有效的治愈方法是手术。（省中医黄乃健教授研制肛瘘膏治疗小儿肛瘘取得进展）,6,1975年在河北衡水召开的全国肛肠协作组制订的肛瘘统一分类标准。,外括约肌深部划线为标志1.低位单纯性肛瘘2.低位复杂性肛瘘3.高位单纯性肛瘘4.高位复杂性肛瘘,7,2.1瘘管切开术,肛瘘切开术是肛瘘手术中最简单的术式之一适用于低位肛瘘或作为高位肛瘘位于肛管直肠环以下部分的辅助治疗方法,常与挂线术一起应用。如果只是单纯切开低位
4、瘘管，遗留了更复杂的病变如残腔、支管等，则复发是必然的。肛瘘切开术的基本原则包括：明确从内口到外口的整个瘘管，确定和清除主管和支管。,8,2.2 肛瘘切除术,肛瘘切除术或切除缝合术适用于低位、非急性期、瘘管与周围组织关系清晰明确者，手术完全切除了病灶后，只要引流通畅切口愈合较快且对肛门的功能影响较小。切除缝合术可能是最符合外科原则的一种术式既去除病灶、又一次完成解剖重建。（若出现引流不畅，感染等临床迹象，及时拆除缝线）,9,2.3 挂线术,挂线术作为一种最为古老，也最具生命力的术式，目前仍然是处理高位复杂性肛瘘的主流术式，国外学者Williams认为女性前侧高位经括约肌间的肛瘘的最佳手术方式是
5、挂线术。最早的文字记载源自公元前400年希波克拉底第一次描述了肛瘘的挂线疗法。,10,明代古今医统大全(1556)即曾经记载:“上用草探一孔,引线系肠外,坠铅锤悬,取速效。药线日下,肠肌随长,僻处既补,水逐线流,未穿疮孔,鹅管内消。”挂线的作用:引流脓液、标志瘘管、异物刺激、慢性切割（黄乃健中国肛肠病学）挂线方式：一是紧线（皮筋），二是浮线,11,2.4直肠粘膜瓣内口闭合术,直肠瓣下移修补内口，其核心技术是切除内口及其周围约1cm左右的全厚直肠组织。然后游离其上方的直肠瓣，并下移修复内口处缺损。该方法清除了感染灶，闭合了内口，不切断括约肌，伤口小，可重复治疗。,12,2.5 经括约肌间瘘管结扎
6、术,经括约肌间瘘管结扎术核心技术是术前对瘘管走行的准确判断及术前对内口的明确，先沿括约肌间找到瘘管，然后缝扎瘘管闭合内口，切除括约肌间段瘘管，最后用刮刀刮除剩余瘘管坏死组织。,13,2.6 瘘管清创和注射肛瘘填充物,目前有文献报道的肛瘘填充物有：纤维蛋白胶、猪小肠粘膜制成生物栓、异体脱细胞真皮基质(ADM)、脂肪来源的干细胞填充物等。导致治疗失败的危险因素包括Crohns病、直肠阴道瘘、HIV和短瘘管.,14,小结,在肛瘘诊断方面，笔者单位常规行肛管MRI检查；对于疑难病例则加做直肠腔内B超。在临床的工作中处理特别复杂的病例时，可将两种或两种以上手术术式相结合；对于极个别特殊肛瘘患者多次手术无法彻底根治的，但对病人生活无明显影响的患者，出于对患者自身利益的考虑，带瘘生存不失为一种明智的选择。,15,谢谢观看！,16,
