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1、第十六章 屈光不正,长沙医学院附属湘潭市二医院 眼科主任 王辉煌,角膜,房水,晶体,玻璃体,眼的屈光系统： 角膜、房水、晶体、玻璃体,屈光系统可以比作镜头 瞳孔好比自动光圈 晶体的调节 作用犹如调整照相距离 视网膜则是最理想的彩色底片,第一节概述,眼球光学系统的主要成分由外向里：角膜、房水、晶状体、玻璃体。包含着复杂的光学原理。当光从一种介质进入另一种不同折射率的介质时，光线将在界面发生偏折现象，该现象在眼球光学中称为屈光。外界所要注视的物体，通过眼的光学系统折射后聚焦在视网膜上，是人们获得清晰视觉的前提。,若在眼调节放松的状态下，无穷远处物体所成的像没有准确聚焦在视网膜上，即称为“屈光不正”
2、；而此时若正好聚焦在视网膜上，则称为“正视”。 屈光不正的状态比较复杂，主要包括近视、远视、散光等。老视（亦称老花）虽然是因年龄而出现的生理性调节问题所致，也常常被归为“屈光不正”的一种特殊类型。,第二节眼球光学,一、眼的屈光和屈光力 当外界物体的光线在眼光学系统各界面发生偏折时，该现象称为屈光，光线在界面的偏折程度，可用屈光力的概念表达。在眼球光学中，应用屈光度（Diopter,简写D）作为屈光力的单位，屈光度为焦距（以米为单位）的倒数，即屈光度（D）=1/f。,正常眼的屈光力：,A,B,A,B,总屈光力在调节静止状态下为+58.64D,最大调节时为+70.57D,角膜的屈光力为+43D,晶
3、状体为+19D。,眼轴为24mm正常与眼的屈光力相匹配。,视觉信息的获得首先取决于眼球光学系统能否将外部入射光线清晰聚焦在视网膜上，即眼的屈光状态是否得当。眼的屈光力与眼轴长度匹配与否是决定屈光状态的关键。,二、简化眼,总屈光力：60D 折射率：1.336 前焦距：-16.67mm 后焦距：22.27mm 简化眼的基点：两个主焦点FF,一个节点N。,N,F,16.67,22.27,F,三、眼的调节与集合 1.调节 为了看清近距离目标，需增加晶状体的曲率（弯曲度），从而增强眼的屈光力，使近距离物体在视网膜上成清晰像，这种为看清近物而改变眼的屈光力的功能称为调节(accommodation)。通常
4、认为调节产生的机理是：当看远目标时，睫状肌处于松弛状态，睫状肌使晶状体悬韧带保持一定的张力，晶状体在,悬韧带的牵引下，其形状相对扁平；当看近目标时，环形睫状肌收缩，睫状冠所形成的环缩小，晶状体悬韧带松弛，晶状体由于弹性而变凸。调节主要是晶状体前表面的曲率增加而使眼的屈光力增强。,2.调节幅度、调节与年龄 眼所能产生的最大调节力称为调节幅度。最小调节幅度= 15-0.25 年龄 最大调节幅度= 25-0.4年龄 平均调节幅度= 18-0.3 年龄 在临床应用于计算年龄和调节幅度时，Hoffstetter最小调节幅度公式。,3.调节范围 眼在调节放松（静止）状态下所能看清的最远一点称为远点，眼在极
5、度（最大）调节时所能看清的最近一点称为近点。远点与近点的间距为调节范围。4.调节、集合与瞳孔反应 产生调节的同时引起双眼内转，该现象称为集合（convergence）。调节越大集合也越大，调节和集合是一个联动过程，两者保持协同关系。,第三节正视、屈光不正与老视,一、正 视当眼调节静止时，外界的平行光线（一般认为来自5m以外）经眼的屈光系统后恰好在视网膜黄斑中心凹聚焦，这种屈光状态称为正视。,二、近 视在调节放松状态下，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之前，称为近视。根据屈光成分分类：1.屈光性近视：主要由于角膜或晶状体曲率过大，屈光力超出正常范围，而眼轴长度在正常范围；2.轴性近视：眼轴长
6、度超出正常范围，角膜和晶状体曲率在正常范围。,根据近视度数分类：（1）轻度近视：-6.00D。近视的临床表现为：远距视物模糊，近距视力好，集合功能相应减弱，使用的集合也相应减少，近视初期常有远距视力波动，注视远处物体时眯眼。由于看近时不用或少用调节，所以易引起外隐斜或外斜视。,近视弧形斑、豹纹状眼底、黄斑部出血或形成新生血管膜。视网膜周边部格子样变性、囊样变性；在年龄较轻时出现玻璃体液化、混浊和玻璃体后脱离等。眼球前后径变长，眼球较突出，眼球后极部扩张，形成后巩膜葡萄肿。伴有上述临床表现者，称为病理性近视，无明显上述病变者称为单纯性近视。,三、远 视当调节放松时，平行光线经过眼的屈光系统后聚焦
7、在视网膜之后，称为远视（hypermetropia或hyperopia）。远视眼的远点在眼后，为虚焦点，因此典型的远视者视远不清、视近更不清。根据远视度数分类：（1）低度远视：+5.00D,1、远视与年龄 40岁：远近均需要矫正2、与远视有关的问题 屈光性弱视：给予适当视觉训练可达到良好的治疗效果。,内斜：集合和调节是联动的，当调节发生时，必然会出现集合。远视者未进行屈光矫正时，为了获得清晰视力，在远距工作时就开始使用调节，近距工作时使用更多的调节，产生内隐斜或内斜。如果内斜持续存在，就会出现斜视性弱视。假性视乳头炎：远视眼常伴有小眼球、浅前房，因此远视者散瞳前要特别注意观察前房深度。另外远视
8、眼的眼底常可,见视乳头小、色红、边缘不清、稍隆起，类似视乳头炎或水肿，但矫正视力正常或与以往相比无变化，视野无改变，长期观察眼底无改变，称为假性视乳头炎。 远视矫正：远视眼用凸透镜矫正。轻度远视如无症状则不需矫正，如有视疲劳和内斜视，即使远视度数低也应戴镜。中度远视或中年以上远视者应戴镜矫正视力，消除视疲劳及防止内斜视的发生。,四、散 光由于眼球在不同子午线上屈光力不同，平行光线经过眼屈光系统后不能形成焦点的屈光状态称为散光。规则散光形成两条焦线和最小弥散斑。散光类型：分为规则散光和不规则散光。最大屈光力和最小屈光力主子午线相互垂直者为规则散光，不相互垂直者为不规则散光。规则散光又分为顺规散光
9、（astigmatism with the rule）、逆规散光（astigmatism against the,rule）、斜向散光（oblique astigmatism）。最大屈光力主子午线在90度+30度位置的散光称为顺规散光，最大屈光力主子午线在180度+30度称为逆规散光，其余为斜向散光。规则散光分为： （1）单纯近视散光（2）单纯远视散光（3）复合近视散光（4）复合远视散光（5）混合散光,五、屈光参差双眼屈光度数不等者称为屈光参差（anisometropia），当双眼屈光差异超过1.00D者，在双眼矫正或非矫正状态下有可能会出现以下问题：人眼调节活动是双眼等同性的。若屈光参差的近
10、视者，正视眼或低度近视眼用于注视远处目标，高度近视眼用于注视近距离，一般不会引起弱视，但由于缺乏融像机会，容易出现双眼视异常。,当屈光参差者屈光不正完全被矫正时，双眼视网膜上所成的的像的大小存在差异，即不等像（aniseikonia），有可能造成融像困难，从而出现相关症状如头晕、阅读模糊等。一般情况下，屈光参差度数相差超过2.50D以上并使用配戴框架眼镜矫正者通常会出现类似融像困难症状。对屈光参差者进行屈光矫正时，需考虑矫正方法的视网膜像放大率。,六、老 视由于年龄增长所致的生理性调节减弱称为老视（presbyopia）。老视的症状一般如下：（1）视近困难。（2）阅读需要更强的照明度。（3）视
11、近不能持久。 老视是一种生理现象，不论屈光状态如何，每个人均会发生老视。,老视的发生和发展还与以下因素有关：（1）屈光不正: 远视眼比近视眼出现老视的时间早; （2）用眼方法: 调节需求直接与工作距离有关，从事近距离精细工作者容易出现老视的症状, 比从事远距离工作的人出现老视要早。 （3）患者的身体素质: 长手臂的高个子比手臂较短的矮个子有比较远的工作距离, 需要比较少的调节, 因此后者较早出现老视症状。,（4）地理位置因素: 生活在赤道附近的人们较早出现老视。（5）药物对患者的影响: 服用胰岛素, 抗焦虑药, 抗忧郁药, 抗精神病药, 抗组胺药, 抗痉挛药和利尿药等的患者, 由于药物对睫状肌
12、的作用, 会比较早出现老视。,第四节屈光检查方法,屈光检查主要内容是验光。从光学角度来看，验光，是让位于无穷远的物体通过被检眼眼前的矫正镜片后恰在视网膜上产生共轭点。 但是仅达到这样的目标是远远不够的，验光的理想结果是既看到他需要看到的一切，但又能持续使用眼睛而无任何不适。完整的验光过程包括三个阶段， 即初始阶段， 精确阶段和终结阶段。,表16-4 验光过程的三个阶段及其方法,阶段 内容 第1阶段 目的：检查者主要收集有关被测者眼部屈光状况的基本 （初始阶段） 资料，根据这些资料，预测验光的可能结果。 方法：检影验光或电脑验光：初步获得眼屈光信息； 角膜曲率计检查：获得角膜散光信息; 镜片测度
13、仪检测：获得习惯性矫正状态信息。第2阶段 目的：对从起始阶段所获得的预测资料进行检验。 （精确阶段） 方法：综合验光仪：通过主觉验光的标准流程和步骤， 获得被测者最佳视力的处方。第3阶段 目的：个性化调整和评定，获得最终处方。（终结阶段） 方法：综合验光仪双眼平衡测量：获得双眼调节等同。 试镜架测试：个性化调整，达到配戴清晰和舒适。,一、静态检影 检影包括静态检影和动态检影两大类，用于常规验光的为静态检影，为一种客观验光方法，所得的结果作为综合验光的起始点。 （一）检影镜和检影原理： 检影镜是利用检影镜的照明系统将眼球内部照亮，光线从视网膜反射回来，这些反射光线经过眼球的屈光成分后发生了变化，
14、通过检查反射光线的变化可以判断眼球的屈光状态。,检影镜由投影系统和观察系统两部分构成，检影镜的投影系统照明视网膜。通过观察系统可以窥视视网膜的反光。当我们将检影镜的带状光移动时，可以观察到投射在视网膜上的反射光的移动，光带和光带移动的性质可以确定眼球的屈光状态。,观察反射光时，首先需要判断影动为逆动或顺动，其次根据速度、亮度和宽度快速并准确地判断离中和点还有多远。当检影镜与视网膜面共轭时，则满瞳孔反光影动不随光带动。临床上我们的工作距离常为67cm或50cm。,（二）检查方法和程序：,二、主觉验光 主观方法确定被测者的眼屈光状况， 所需设备：标准的综合验光仪，投影视力表。（一）综合验光仪及其原
15、理（二）检查方法： 1、单眼远距主观验光 单眼主观验光法分为3个阶段：找到初步有效的球性矫正度数，称为：“初步MPMVA”(maximum plus to maximum visual acuity 最高的正屈光度获得最佳视力)；用交叉柱镜精确确定柱镜的轴向和度数(初步柱镜读数已通过角膜曲率计和检影验光获得)；确定最后球镜读数，称为“再次MPMVA”。,(1)初步MPMVA(2)交叉柱镜确定散光 (3)再次单眼MPMVA在进行再次MPMVA时，最困难是如何确定终点，有几种方法如下：双色试验； 因为在过负时，视标看起来是“变小或变黑”而不是“更清晰”。,2、双眼调节均衡 双眼调节均衡的目的是将“
16、双眼调节刺激等同起来”。双眼均衡企图通过双眼的视觉均衡进一步将调节反应降为零。第一步将双眼去遮盖，双眼同时雾视，雾视的标准度数为+0.75D。第二步用垂直棱镜将双眼分离，即打断融像功能，被测者能看到双像，各眼有一像。,三、老视的验配 确定老视被测者的近附加度数。所需设备：综合验光仪上的测近杆， 测近阅读卡。 检查方法： 1.根据下面的几种方法（可选其中一种），选择性试验性阅读镜附加。A 根据年龄和屈光不正关系选择试验性阅读附加； B.融合交叉柱镜（FCC） C“调节幅度的一半原则”,2.精确阅读镜附加度数。3.最后确定度数。4.试镜架试戴、阅读适应及评价。5.开出处方（应包括远距处方和阅读附加
17、）。,四、睫状肌麻痹验光 为了准确获得人眼调节静止状态下的屈光不正度数，有时需作睫状肌麻痹验光。常需要行睫状肌麻痹验光的患者：首次进行屈光检查的儿童，需要全矫治的远视者、有内斜的远视儿童、有视觉疲劳症状的远视成人等。,第五节屈光不正矫治,矫正或治疗屈光不正的方法目前主要分三种类型：框架眼镜、角膜接触镜和屈光手术。一、框架眼镜 框架眼镜的特点是安全、简便、经济。 框架眼镜镜片材料主要有玻璃和树脂。玻璃镜片耐磨性好、折射率较高，但较重、易碎。树脂镜片的特点是不易破碎、较轻、抗紫外线，但易磨损。,镜片设计已有突破性进展。非球面镜片使镜片更薄、更轻，并减少像差，提高像质。用于矫正老视的渐变多焦点镜片。
18、眼镜处方的规范写法为：标明眼别，先写右眼处方，后写左眼处方。右和左可缩写为R和L，或用拉丁文缩写OD（右眼）、OS(左眼)， OU（双眼）。如需同时配远用（distance vision, DV）和近用(near vision, NV)眼镜，先写DV 处方，后写NV处方。,验配框架眼镜时，通常需将镜片的光学中心对准瞳孔中心，否则将产生棱镜效应。由于框架眼镜镜片与角膜顶点存在一定距离，高度数镜片存在放大率问题，尤其是屈光参差者因双眼像放大率差异而难以适应。,二、角膜接触镜 角膜接触镜亦称隐形眼镜，矫正原理与框架眼镜基本相同，不同之处为角膜接触镜与角膜直接接触，使得镜片到角膜顶点的距离缩短，减少了
19、框架眼镜所致的像放大率问题等。,角膜接触镜从材料上分为软镜和硬镜。（一）软镜 由含水的高分子化合物制成。（二）硬镜 硬镜一般是指硬性透氧性接触镜。由于硬镜和角膜之间有一层“泪液镜”，矫正散光效果好。 角膜塑型镜（orthokeratology， OK）使用特殊设计的高透氧硬镜，通过机械压迫、镜片移动的按摩作用及泪液的液压作用压平角膜中央形状，达到暂时减低近视度数的作用。,三、屈光手术 屈光手术是以手术的方法改变眼的屈光状态, 包括角膜屈光手术、眼内屈光手术和巩膜屈光手术。 （一）角膜屈光手术 角膜屈光手术是通过手术的方法改变角膜前表面的形态，以矫正屈光不正。其基本方法是通过去除部分角膜组织或在
20、角膜上做不同形状的切口松解角膜纤维的张力等方法，以使角膜前表面变平或变陡。,1 激光角膜屈光手术 激光角膜屈光手术主要有：准分子激光屈光性角膜切削术（PRK）、准分子激光上皮下角膜磨镶术（LASEK）、机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（Epi-LASIK，又称为微型角膜刀准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术）、准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）。,（1）准分子激光屈光性角膜切削术（PRK）：PRK手术所产生的屈光力变化是通过激光切削改变了角膜前表面曲率。（2）准分子激光上皮下角膜磨镶术（LASEK）： LASEK，制作角膜上皮瓣是利用酒精对角膜上皮细胞层基底膜的化学作用，使上皮细胞层基底膜内形成
21、缝隙而完整分离，后续的准分子激光脉冲直接作用到角膜前弹力层和基质层，进行切削以矫正近视、远视及散光。,通过准分子激光光脉冲准确的地击中角膜细胞的分子链，每脉冲移除0.2m之深度，以校正角膜的曲率，达到重逆角膜弯曲度的目的。,刮除角膜上皮,激光切削,接触镜覆盖,角膜中央部分被削薄，得到凹透镜的效果，治疗近视,周边部被削薄，中央保留，形成凸透镜的效果，治疗远视,椭圆形切削，治疗散光,（3）机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（Epi-LASIK）：又称为微型角膜刀准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术。 Epi-LASIK采用角膜上皮分离器取代酒精制作上皮瓣，避免了酒精的刺激作用和制作上皮瓣带来的一些并发症。
22、以机械的方法替代酒精作用制作完整的带蒂角膜上皮瓣，可更好地保存角膜上皮细胞的活性，减轻术后反应及haze形成。,（4）准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）：先在角膜上用特制的微型角膜板层刀（microkeratome）作一个带蒂的角膜瓣，掀开后在暴露的角膜基质床上进行准分子激光切削，以矫正近视、远视及散光，是目前的主流术式。,切开板层角膜作成一角膜瓣后，用激光切削瓣下的角膜基质层，切削完毕，将切开的角膜瓣恢复原来的位置，切削后，校正了角膜的曲率，达到矫正屈光不正的目的。,做角膜瓣,激光切削瓣下的角膜基质层,角膜瓣复位,2 非激光角膜屈光手术 包括：放射状角膜切开术（RK）、角膜基质环植入术（
23、ICRS）。（1）放射状角膜切开术（RK）：在角膜光学区外的旁周边部作若干条非穿透性放射状松解切口，使该区域组织张力减低，在眼内压的作用下使角膜中央前表面相对变平，屈光力降低，达到矫正近视目的的方法。现基本上已被准分子激光角膜屈光手术所取代。,（2）角膜基质环植入术（intrastromal corneal ring segments，ICRS）：是一种非激光的矫正中低度近视的方法，是在角膜周边基质2/3深度植入一对PMMA材料的半圆环,重塑角膜前表面使之中央区变平,从而达到矫治近视的效果。,3.角膜屈光手术适应症(1)排除眼部疾病，眼压和泪膜等正常者可行手术(2)对手术效果期望值过高者应谨慎
24、手术。(3)年龄：不宜过小，一般要求年龄在18周岁以上。 (4)视力和屈光力状态： 一般认为屈光力矫治范围：近视-1.00D-12.00D，,远视+1.00D+6.00D，散光6.00D以下，且近两年屈光力稳定（每年变化在0.50D以内）。(5)角膜: 角膜曲率在39.00D48.00D。角膜厚度一般大于460m。(6) 测量暗室及一般照明下的瞳孔直径，瞳孔直径过大的患者（暗光下7mm以上）应慎行或不行手术。,4.角膜屈光手术禁忌证： （1）严重糖尿病患者、全身结缔组织疾病患者、免疫功能异常患者慎行手术。（2）口服激素的患者可暂缓手术。（3）妊娠期及哺乳期妇女应暂时不考虑行PRK手术。 有许多
25、因素会干扰其手术矫治效果，手术前了解患者对手术的期望值十分重要。对手术效果期望值过高者应谨慎手术。,（二）眼内屈光手术 眼内屈光手术，在晶状体和前后房施行手术以改变眼的屈光状态。1.屈光性晶状体置换术（refractive lens exchange, RLE） 。 2.有晶状体眼人工晶状体植入术 有晶状体眼人工晶状体植入术分为前房型植入和后房型植入两大类。,理论上有晶状体眼人工晶状体植入术可以矫正的屈光力范围是+10.00D-20.00D（根据不同产品选择），屈光状态稳定，不宜或不愿接受眼镜或接触镜，有接受屈光手术愿望者。在临床上，屈光力过高，-12.00D的近视和+6.00D的远视，以及角膜厚度较薄的中高度屈光不正不宜行LASIK者。有晶状体眼手术的目的之一是为了保留调节力。,（三）后巩膜加固术 （PSR）：又称巩膜后兜带术、后巩膜支撑术或后巩膜加强术。是应用异体或自体的生物材料或人工合成材料加固眼球后极部巩膜，以期阻止或缓解近视发展的一种手术。临床可用于近视度数在-8.00-10.00D以上，且每年进展至少0.502.00D以上的进展性近视患者。对-8.00D以下的中、低度近视且无严重后巩膜葡萄肿者、青光眼、既往有视网膜脱离史、眼部慢性炎症病史者，一般不宜选择该手术。,谢谢！,
