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1、羊水栓塞,羊水栓塞（amniotic fluid embolism ,AFE）,概述 是产科一种少见而危险的并发症。发生率各文献报道不一致，为1：5000-1：8000，但病死率高达50%-86%，居产科死因顺位的第4位。 定义：是指分娩过程中羊水进入母体循环引起的肺栓塞，导致出血、休克和发生DIC等一系列病理改变。是严重的分娩并发症。,羊水的来源、转归、成分与用途,来源：妊早期 母体血清 妊中期以后 胎儿尿液 转归：胎膜在羊水中的产生和吸收方面起重要作用 吸收 胎膜 50% 消化道 脐带 胎儿角化前皮肤 母体、胎儿、羊水的液体平衡 母儿间 胎盘 3600ml/h 母体与羊水 胎膜 400ml
2、/h 羊水与胎儿 胎儿消化管、呼吸道、泌尿道,成分： 水 98%-99% 无机盐 1%-2% 有机物 （碳水化合物、脂类、代谢物质、激 素 类、酶、前列腺素类） 功能： 保护胎儿； 保护母体,病因学,现认为是羊水的有形物质进入母体血循环而造成的一种栓塞性疾病，但与一般的栓塞性疾病不同，而与过敏性疾病更相似，建议称为妊娠过敏综合征（anaphylactoid syndrome of pregnqncy ） 有形物质：扁平上皮、毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等,诱因：经产妇、高龄产妇； 有胎膜早破或人工破膜史； 宫缩过强或缩宫素使用不当； 胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂或手术 胚胎不下或急产 羊水进入母体
3、循环的条 件： 胎膜已破 过强宫缩 血管开放 进入的途径： 子宫内膜静脉及子宫下段静脉； 胎盘边缘静脉窦； 损伤的子宫血窦（如子宫破裂、子宫颈裂伤）,发病机理 羊水及其内容物 激活 血小板凝聚 纤溶系统 过敏反应 母体血循环 DIC 纤维蛋白原沉着 Fn 子宫收缩 肺循环 反射性 血不凝 出血不止 肺小动脉栓塞 肺血管痉挛 支气管痉挛 支气管分泌 肺动脉高压 氧气交换障碍 左心房回流量 急性肺水肿 呼吸衰竭 低氧血症 左心室排出量 急性右心衰状 呼吸性酸中毒 器官损害 循环衰竭 脑缺氧 肾缺氧 组织缺氧 肾功能衰竭 代谢性酸中毒 休克,临床表现,羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多实验室检查患者已
4、经死亡。因此为明确诊断，必须熟悉性病诱因和前驱症状。多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症。如羊水侵入量极少，则症状较轻，有些可自行恢复。如羊水混浊或入量较多时相继出现典型的临床表现。,呼吸循环衰竭:根据病情分为暴发型和缓慢型两种。,暴发型：前驱症状后，很快出现呼吸困难、发绀。 急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫 痰、心率加快、血压下降甚至消失。 少数病例仅尖叫一声后，心跳呼吸骤停 而短期死亡。缓慢型：呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症 状，待至产后出现流血不止、血液不凝时 才被发现,全身出血倾向： 部分病人经抢救渡过了呼吸循环衰竭期，但出现DIC。 以大量阴道流血
5、为主的全身出血倾向，如粘膜、皮肤、针眼出血、血尿等，且血液不凝。 注意部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循环症状，起病即以不易控制的阴道流血为主要表现，切不要单纯误认为子宫收缩乏力引起产后出血。 3多系统脏器损伤： 本病全身脏器均受损害，除心脏外肾脏是最常受损的器官； 肾脏缺氧 尿少、尿闭、血尿、氮质血症 肾衰而死亡 脑缺氧 病人烦躁、抽搐、昏迷,诊断 典型的临床表现：突发性低血压、低血氧及凝 血功能障碍为主 迅速作出初步诊断并立即组织抢救 必要的辅助检查：抢救同时进行 X线摄片：典型者可见双侧弥漫性点状浸润阴 影，沿肺门周围分布伴有右心扩大 及轻度肺不张。 肺动脉或下腔静脉取血找到羊水成分可确诊。,
6、3、DIC实验室检查的依据： 血小板100*109/L或进行性下降； 纤维蛋白原1.5g/L； 凝血酶原时间15秒或超过对照组3秒以上； 鱼精蛋白副（3P）试验阳性； 试管法凝血时间30分钟（正常8-12分钟）； 血涂片可见破碎红细胞； 以上检查中有3项或以上方能诊断DIC 无条件测纤维蛋白原，可作下腔静脉的血凝时间观察试验，以16分钟为阳性 方法：取静脉血5ml置试管内观察 6-10分钟凝结 正常 11-15分钟凝结 纤维蛋白原1.5g/L； 16-30分钟凝结 纤维蛋白原1.0-1.5g/L; 30分钟凝结 纤维蛋白原1.0g/L；,附：骤死病例,唯有通过尸体解剖方可确诊。 肺组织切片：可
7、见小动脉及毛细血管内发现 羊水内容物 如不能进行尸检，死后立即抽取右心血作检查，如找到羊水内容物或用苏丹染色见红色脂肪球也可确诊,处理 羊水栓塞发生时其症状与体征的轻重与羊水进入血循环量的多少，速度快慢，内容的浓度及机体反应能力有关，临床上大致可分三个阶段，但有时一个阶段紧接前阶段出现，而无明显的界限可分。 第一阶段A、心肺功能衰竭：主要是休克，分娩期，原因 不明显至暴发型，患者突然呼吸困难，紫 钳，血压急剧下降，脉博不清，心跳快而 弱，甚至抽搐，昏迷，可于短期内甚至数分 钟内死亡。,B处理：应全力抢救心肺功能危机为主（1）、首先立即保证氧气供应，保持呼吸道畅 通。（2）、立即开放静脉，保持二
8、条静脉通道为输 液，抽血及送化验准备，选用9-12号针 头，固定保护静脉，如不能一针见血，即 早作V 切开，防止延续时间（一般用大隐 静脉，左腹股沟下约3.5cm处 ）. (3)、抗过敏药物：及时应用大剂量皮质激素。 首先考虑氢化可的松300-500克 +5%GS200ml静脉滴注，地塞米松10ml 静脉推注,、解除肺A高压药物。 罂粟碱30-90mg+25%GS20ml缓慢V推注， 因此药可同时抑制心脏传导作用，故要慢 推。 阿托品（硫酸盐）：1-2mg每小时或每4小时 一次，可抑制支气管平滑肌痉挛和腺体分 泌， 阻断迷走神经兴奋，临床上应用于休克 早期，兴奋呼吸中枢。 氨茶碱：25mg+2
9、5%GS20ml缓慢静脉推 注，有解除肺血管痉挛，扩张冠状动脉及利尿作 用，还有解除平滑肌痉挛的作用。 当严重缺氧，心率不齐时不用。,、抗休克药物： 升压药首先为多巴胺，常用剂量为20mg加入5%GS250ml,每分钟20滴左右（75-100微克），最大剂量为每分种500微克，此药可增强心脏收缩力，加强心排出量，但必须在补足血容量的情况下应用，若血压上升理想，可同时用恢压敏。、保护心脏和处理心衰： 及时使用西地兰0.2m/0.4mg+50%GS20ml ，以增强心脏收缩力，效果快，若有心衰则按具体病情增加剂量，还可用毒毛旋花子甙K0.25mg+50%GS20ml静脉推注。,、纠正酸中毒：由于呼
10、吸循环功能障碍，迅速 出现酸中毒，应及早应用5%碳酸氢钠250ml 静脉点滴，并根据尿PH测定或血PH测定， 决定是否重复使用。第二阶段： 血凝障碍（DIC）由于羊水进入血内引起凝血因子的激活，使血液先处于高凝状态之后，在微循环内形成广泛性的微血栓，造成消耗性的凝血障碍，最后则为继发性的纤溶亢进。其症状为持续出现多量的阴道流血，且血不凝，出血量与失血量不符，患者出现休克。 这种出血有三大特点： 1、自发生 2、多部位 3、难止血,A、实验室辅助诊断：详见诊断 B、处理： 1、血液高凝状态下，可用抗凝药，肝素（1支肝素 =12500单位=100mg）其作用及代谢快，必须及时使用，在 早期血液处于
11、高凝状态时，使用最有效（肝素使产后胎盘的 附着创面更易出血，所以目前有人主张产科中尽量少用或不 用肝素）。用法：1mg（125单位/公斤体重计算），首先可用50mg加入 生理盐水静脉点滴，若用药过量可用对抗剂：鱼精蛋白 100mg，（剂量与最后一次肝素量相同，鱼精蛋白1mg 对抗肝素1mg）疗效观察：如治疗有效，纤维蛋白原和血小板计数应在24小时 内有回升，出血停止。停用肝素指征：现病原因去除，3P试验，血小板，纤维蛋白原 和凝血酶原时间均已正常，可考虑停药，但最 后是逐渐减量至完全停用，停药二、三天内还 需做凝血有关化验检查。,2、血液低凝状态下，抗纤溶药物：止血芳酸（PAMBA）400mg
12、+5%GS200ml静脉点滴，此类药使 用指征必须在肯定已无促凝物质进入血循环，DIC过 程已停止，方可使用。 3、低分子右旋糖酐：可以补充有效循环量及疏通微循 环，防止微血栓形成，减低血栓粘稠度，24小时用量 不可超过1000ml，防止影响血小板凝集功能。 4、输鲜血，凝血因子及纤维蛋白原： 以输血为最佳（鲜血），输血注意以下几方面： 输血速度甚为重要，以快速为最佳，输入血温度不易 太冷； 需要血要求1小时内补充完毕，至少要在1小时内补 充氧需量50%； 输血前必须先给肝素治疗，否则将助长凝血因子的 消耗并加重微血栓形成；,第三阶段 肾衰阶段和继发感染 休克期后如血压已回升，循环血量已补足而
13、出 现尿少（每小时尿量30ml，说明肾功能良好）,由于进入多尿期，大量排尿时应注意电介质紊 乱，特别是低钾，需根据降低情况补充钾，注 意尿比重。 及时正确使用抗生素，控制感染，选用药物 时应结合肾功能情况，具体考虑。 休克抢救成功有4个标准： 收缩压90mmHg 脉压30mmHg 中心静脉压6-12厘米水柱 尿量30ml/小时,产科处理 原则：在产妇呼吸循环功能得到明显改善，并已 纠正凝血功能障碍后进行 第一产程：立即考虑剖宫产以去除病因 第二产程：抢救产妇的同时，及时阴道助产结束 分娩 对一些无法控制的产后出血：即使在休克状态下亦应抢救休克的同时行子宫全切术,预防1、中期妊娠引产、羊水流净后再钳胎盘组织， 然后用催产素； 2、严格掌握剖腹产指征：破膜后尽量将羊水 吸干后再将胎头拉出，胎儿娩出后再注射 宫缩剂。 3、胎膜破裂时，宫缩过强者，给予镇静 剂。 4、一切操作手术宜轻巧，减少损伤。 5、滴催产素要谨慎，严密观察，注意 滴速，心率，脉膊等。 6、注意诱发因素，胎膜早破，子宫 破裂等。,参考文献： 中国实用妇科与产科杂志 2003.5.19(5) 中国妇产科专家经验文集1994.308 妇产科理论与实践1993.429 实用围产医学手册1991,Thank you!,
