Fast Stroke多模态评估在急性缺血卒中动课件.pptx

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1、Fast Stroke多模态评估在急性缺血卒中动脉取栓中的应用,中国脑卒中现状,天津市环湖医院,前 言,脑血管病致死率占所有疾病的第1位脑卒中总人数：1148万增长率：8.7%/年，年增患者200万死亡率： 25%/1st 年重度致残率：25%重度瘫痪卒中复发率：50%，随访10年,天津市环湖医院,前 言 概述：血栓或血凝块 引起颈部及颅内大血管闭塞(large vessel occlusion,LVO)，导致急性缺血性卒中的发生，重残及病 死率高达70%以上，早期静脉溶栓、取栓再通患者更大获 益 病因：血栓栓塞（左心房、大动脉等）占80-90%原发部位斑块破裂血栓形成，占10% 预后：致死、

2、致残率高 治疗：及时救治，疗效明显治疗焦点是静脉溶栓？动脉取栓？,Bhatti AF, et al. J Vasc Surg. 2007;45(1):199-205.Lane TR, et al. Vasc Endovascular Surg. 2010;44:586-593,天津市环湖医院,前 言 时间就是大脑（Time is Brain）：每分钟2百万脑细胞死亡 DNT（Door to neddle time ）：入院至开始静脉溶栓的时间静脉溶栓疗效具有时间依赖性，尽可能缩短DNT6h，动脉机械取栓 不明时间窗：多模态影像学评估筛选,I AB：获益风险,天津市环湖医院,CT“扫描+诊断”的

3、时间窗要求为20分钟,预防 Prevention,快速转运 Rapid transport,快速准确的诊断,Right and rapid,diagnosis,快速准确的治疗 Right and rapid treatment,随访和康复 Follow up and rehabilitation,Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Associatio

4、n/American Stroke Association,脑卒中诊疗的时间管理,发病,6h,6h,6-16h,16-24h天津市环湖医院, 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2019版3h静脉溶栓3-4.5h,机械取栓,ICA或MCA-M1段闭塞引起 年龄18岁NIHSS评分6分,一、急性缺血性卒中治疗现状及进展,天津市环湖医院,时 间 窗 临床表现,影像学评估筛选至关重要（多模态CT、MR） 血栓的位置、大小及性质治疗方法不同，血栓位置对再通率的影响也不同静脉溶栓：血管远端闭塞 近端闭塞 机械取栓：近端 远端血栓大小：血栓越长，静脉溶栓后血管再通率越低长于8mm的血栓无法进行溶解改变治疗方法,T

5、reuniet KM, et al. Stroke. 2016;47(12):2972-2978.,一、急性缺血性卒中治疗现状及进展,制定治疗策略是远远不够的, 静脉溶栓是血管再通的首选方法（级推荐，A 级证据） 如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，应该先 接受rtPA静脉溶栓治疗（级推荐，A 级证据） 静脉溶栓 发病在3 h内（级推荐，A级证据） 发病在34.5 h（级推荐，B级证据）影像评估：CT+CTA或MRI+MRA，静脉rtPA溶栓 发病在6 h内（级推荐，B级证据）影像评估：CT+CTA或MRI+MRA，尿激酶静脉溶栓,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2019版,天津市环湖医院

6、, 动脉机械取栓 发病后6 h内，由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞引 起；年龄18岁，NIHSS评分6分，推荐机械取栓治 疗（级推荐，A级证据），影像评估：CT+CTA或 MRI+MRA，不建议再做灌注成像 发病后616 h的前循环大血管闭塞，在多模影像检查 评估后动脉取栓 (CTA或MRA显示颈内动脉颅内段或大 脑中动脉M1段闭塞，NCCT或DWI大脑中动脉供血区 1/3)，（级推荐，A级证据） 发病后1624 h的基底动脉闭塞，可以考虑在多模影像 检查评估后实施机械取栓（级推荐，B级证据）,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2019版,天津市环湖医院,天津市环湖医院, 急性缺血性脑卒中血管内治疗

7、的影像学评估的重要性,CTA和CTP在急性缺血性脑卒中血管内治疗的影像学评估中具有重要地位,二、急性缺血性卒中影像学评估,天津市环湖医院,取栓前神经介入医师对影像的需求梗死病灶范围、缺血半暗带、侧枝循环的判断血管闭塞或狭窄的位置治疗后病人是否会出血如何选择合适的影像检查方式，如何平衡时间和 收益,二、急性缺血性卒中影像学评估,June 9天, 2津02市0 环湖医院,12,Stroke - 卒中 影响预后关键因素 - 脑侧枝循环 侧枝循环：当大脑供血动脉 严重狭窄或者闭塞时，血流 可以通过其它血管（侧枝循 环）达到缺血区，从而使缺 血组织得到不同程度的灌注 代偿 侧枝循环决定了急性缺血性 脑卒

8、中后最终梗死体积和缺 血半暗带面积的主要因素,二、急性缺血性卒中影像学评估,脑侧枝循环类型,一级,Willis环,二级,颅外颅内,ECA-ICA ECA-VASubCA-ECA/VA,软脑膜动脉(LMCs),ACA-MCA MCA-PCA ACA-PCA,三级,新生血管,静脉,二、急性缺血性卒中影像学评估,天津市环湖医院, NCCT：排除出血和其他非缺血性病变，初步判断梗死部位及范围 CTA：缺血性卒中相关的责任血管 mCTA：评估侧枝循环 CTP：显示核心梗死区和缺血半暗带，计算核心梗死及异常灌注 区不匹配比率（mismatch ratio），扩大超时间窗（6h-24h）动脉 取栓患者的筛选

9、 推荐“一站式”CT 检查模式：NCCT+mCTA+CTP,二、急性缺血性卒中影像学评估,天津市环湖医院,天津市环湖医院, 单期相CTA检查能快速无创地评估颅内外血管形态，明确是否存在大血管狭窄或闭塞，敏感性 和准确性很高，分别为92%-100%和82%-100%侧枝循环的评估存在局限性,软脑膜侧枝循环的评分系统：0-4分0：无侧枝充盈1：侧枝充盈50%2：侧枝充盈50%3：侧枝充盈一致4：侧枝充盈增多Souza, et al. AJNR. 2012;33(7):1331-1336.,二、急性缺血性卒中影像学评估,天津市环湖医院, 多期相CTA检查 急性缺血性卒中超早期评价脑侧枝循环的有效工具

10、 三个时相：动脉峰值期、静脉峰值期以及静脉晚期,Bijoy K, et al. Radiology. 2015;275(2):510-520.Santos EMM, et al. Neuroradiology. 2018;60(1):71-79.,二、急性缺血性卒中影像学评估,天津市环湖医院, 多期相CTA检查,Bijoy K, et al. Radiology. 2015;275(2):510-520., 1. 良好的侧枝循环，能够减缓 梗死核心的扩大，使得缺血半 暗带存在时间延长，减少最终 梗死体积 2. 预测治疗后血管再通侧枝循环良好（42%完全再通）侧枝循环不良（14%完全再通） 3.

11、侧枝循环的优劣与急性缺血 性脑卒中患者治疗方法的选择、临床预后、出血转化风险及卒中再发风险等均具有相关性,二、急性缺血性卒中影像学评估,天津市环湖医院,ASITN/SIR侧枝血流分级(DSA),4级：通过逆行灌 注血流快速而完全 的灌注到整个缺血 区域,0级：没有侧支血 流到缺血区域,1级：缓慢的侧 枝血流到缺血周 边区域，伴持续 的灌注缺陷,2级：快速的侧支 血流到缺血周边 区域，伴持续的 灌注缺陷，仅有 部分到缺血区域,3级：静脉晚期可 见缓慢但是完全的 血流到缺血区域,World Neurosurg，2016，8(8):119-125,June 9天, 2津02市0 环湖医院,基于CTA

12、 MIP图像的分级系统（rLMC score）, CTP检查 脑灌注状态的评估,二、急性缺血性卒中影像学评估,血流动力学改变血流可由侧枝循环于正向及逆向到达脑实质CTA检查中很难识别 CTP可通过动态评价脑实质灌注补充这一缺陷,天津市环湖医院, CTP检查,Tmax,CBV,CBF,MTT,脑血流量（CBF）：CBF下降提示脑循 环储备失代偿，严重降低时发生不可逆 的脑梗死,脑血容量（CBV）：CBV增高提示脑血 管代偿性扩张,平均通过时间（MTT）：反应脑缺血的 敏感指标,脑残余功能达峰时间（Tmax）：较对 侧到底延迟几秒，直接决定缺血低灌注 区域的外界阈值，即缺血半暗带的外界 阈值（Tm

13、ax6.0 s）,表面渗透指数（PS）：出血转化,二、急性缺血性卒中影像学评估,天津市环湖医院,PS,影响缺血性脑卒中预后关键因素,天津市环湖医院,IPMismatch,天津市环湖医院, IP:缺血半暗带（ischemic penumbra, IP）：“组织学”定义，采用PET金标准定义 Mismatch：“不匹配”或“错配”“影像学”定义 根据CT/MR成像方法，间接测定方法缺血半暗带基于CT/MR成像的Mismatch基于PET金标准定义的IP,影像学定义：Mismatch=缺血低灌注区梗死核心梗死核心：CBV降低（145%）,Mismatch方法一：基于CTP中CBF/CBV,天津市环湖

14、医院,是否具有适合血管内治疗的目标不匹配区（mismatch）, RAPID（RApid processing of PerfusIon and Diffusion）自动分析美国斯坦福大学卒中中心主 任Greg Albers教授，联合 硅谷软件工程师和投资人， 合伙共同开发的一款自动影 像处理平台，兼容CT/MR用于EXTEND-IA、DAWN和DEFUSE-3等著名的取栓临床试验自动化计算Mismatch其较传统CBF和CBV的Mismatch优势在于：快速、全自动化、定量测量弥补了主观判断的缺陷,Mismatch方法二：基于RAPID软件的Tmax/CBF,天津市环湖医院, Tmax：代表

15、残余功能的达峰时间，指对比剂注射后在局部脑组织 达到残留功能达到最大值的时间 Tmax时间参考的提出，为量化灌注缺血区、计算半暗带、时间窗外动脉取栓的筛选，通过有力的影像学依据 Tmax决定了灌注缺血区的外界，即半暗带的外界,Tmax的定义及指导意义,天津市环湖医院,Tmax时间越长，灌注缺血区的外界就越小，直至跟梗死核心相同，最终无错配Tmax时间越短，灌注缺血区的外界就越大，存在过度扩大错配区域可能大量文献研究证实：Tmax6-8s之间的脑组织如果不及时重建血流，将进展成为梗死区,2018年北美DEFUSE-3试验前循环取栓的时间窗延长到6-16小时DEFUSE-3试验采用第三方软件平台-

16、 RAPID自动计算错配相 关的两个指标：灌注缺血区和梗死核心,二、急性缺血性卒中影像学评估,天津市环湖医院,DEFUSE-2和DEFUSE-3研究，将Tmax设定在6秒，计算灌注缺血区 和半暗带大小,2019中国脑血管病影像指导手册,天津市环湖医院,疑似急性大动脉闭塞缺血卒中 影像指导手册推荐流程图, AIS的影像检查模式：CT，MR，CT/MR混合 模式 CT适用于几乎所有病人，检查时间短，可快速一站式检查 MR对急性期梗死灶（特别是后循环梗死灶） 的评估显著优于CT平扫，但扫描时间长，对病人 配合度要求高 CT/MR混合模式：首先CT平扫排除脑出血或 其他非卒中病变，然后MR对AIS进行

17、准确评估 血管成像及组织窗评估选择其中一种方式即可 强烈推荐一站式CT检查模式作为一线影像学检 查手段,平扫CT,头颈部CTA+ 全脑多时相CTA,全脑CT灌注,6h,多模态CT扫描方案,天津市环湖医院,624h,出血、缺血？,“责任”病灶位置与大 小，侧枝血管,缺血与梗死区范围与 严重程度, 对于发病6h内的拟行机械取栓者，在CT/CTA或MRI/MRA后，不推荐CTP检查。（III无 益，B-R，新推荐） 对于前循环大动脉闭塞的AIS，在6-24h者，推荐行CTP、MRI弥散或灌注协助筛选适合机械取栓。（I，A，新推荐）, Fast Stroke一站式多模态快速分析平台,Revolutio

18、n CT 最佳的解决方案,天津市环湖医院,Perfusion步骤,常规浏览,头颈CTA,侧枝伪彩渲染,天津市环湖医,院,NCCT排除出血病变，为静脉溶栓准备（4.56h）识别早期缺血征象,mCTA判断狭窄或闭塞的位置和程度（责任病变）血栓、斑块的形态、通透性侧枝循环CTP判断缺血半暗带，梗死核心脑梗死组织活性评价，延长治疗时间 窗（血管内取栓）筛查治疗禁忌症（出血转化）,Fast Stroke 方 案 ： NCCT+头颈CTA+头mCTA+CTP,Revolution CT优势,天津市环湖医院,只需一次对比剂注射 “零延迟” 技术，一站式扫描脑灌注使用低mA头颈CTA扫描使用高mA高低mA瞬切

19、1秒；轴扫与螺旋扫 描瞬切2秒，同时实现全脑灌注+ 头颈CTA及多时相CTA成像 “可变采样间隔” 技术动脉期：短间隔静脉期：长间隔可降低脑灌注的扫描剂量16厘米宝石探测器实现全脑覆盖同时相采集，数据分析精准,AW 后处理平台,全脑平扫,Blood Flow,TMax,Blood Volume,mean transit time,头颈CTA+全脑多期相CTA,全脑动态灌注 可变采样,Revolution CT急性缺血脑卒中方案,天津市环湖医院,一次对比剂注射MCTA+CTP扫描,1,2,3,4,1. 动脉期,2. 静脉期,3. 静脉晚期,4. 延迟期,0.28s,1分钟 一次对 比剂注 射,天

20、津市环湖医院,基于血管中的计时和对比增强程度不同分别标记不同颜色,Red = Pre-Venous Phase Green = Venous Phase Blue = Post-Venous Phase,彩色编码多时相融合CTAColor-coded mCTA summation maps,Fast Stroke 特点及应用,天津市环湖医院,特点FastStroke 是 CT图像分析软件包可以优化的工作流程，快速将不同时间点头颈CTA 图像融合并彩色处理可视化脑部侧枝血管存在或不存在，及其延迟侧 枝血管信息,三、病例展示病例一,病史主诉：突发左肢无力伴言语不能21小时(发病时间：2020-4-

21、25 12时)现病史：入院前21余小时，突发左肢无力，摔倒在地，面部外伤，言语不能，外院MR显示右侧基底节区及颞叶急性梗死， 右侧大脑中动脉M1段闭塞。查体：嗜睡，右侧上肢肌力I级，下肢0级既往史：糖尿病病史、既往脑干梗死,天津市环湖医院,三、病例展示病例一,天津市环湖医院,双侧MCA MIP,双侧MCA Curve,CTA检查 (2020-4-269时),右侧MCA VR,三、病例展示病例一,天津市环湖医院,CTA检查 (2020-4-269时),双侧CCA MIP,右侧MCA Curve,三、病例展示病例一,天津市环湖医院,多期CTA检查 (2020-4-269时),多期CTAMIP图,右

22、侧MCA分支延迟充盈+充盈浅淡,三、病例展示病例一,天津市环湖医院,CTP检查 (2020-4-269时),CBV,NCCT,CBF,MTT,Tmax,三、病例展示病例一,天津市环湖医院,CTP检查 (2020-4-269时),CBF 48% vs 100%,CBV 54% vs 100%,MTT 267% vs 100%,Tmax 425% vs 100%,三、病例展示病例一,天津市环湖医院,CTP检查 (2020-4-269时),Tissue Classification/Average,三、病例展示病例一,天津市环湖医院,血管内治疗右侧大脑中动脉取栓+球囊扩张 （16时）,术前DSA,三

23、、病例展示病例一,天津市环湖医院,血管内治疗右侧大脑中动脉取栓+球囊扩张 （16时）,术后DSA,血栓标本,三、病例展示病例一,天津市环湖医院,取栓+支架术后平扫CT检查 (2020-4-2710时),平扫CT,三、病例展示病例一,天津市环湖医院,取栓+支架术后CTA检查 (2020-4-2710时),术后 MCAMIP,术后 Curve+VR,三、病例展示病例一,天津市环湖医院,术后右侧MCA-M1充盈良好+远端侧支循环改善,D,取栓+支架术后CTA检查 (2020-4-2710时)Arterial PhaseVenous Phaseelayed PhaseFast Stroke,三、病例展

24、示病例一,天津市环湖医院,取栓+支架术后CTA检查 (2020-4-2710时),彩色编码多时相融合CTAColor-coded mCTA summation maps,三、病例展示病例一,CBV,CBF天津市环湖医院,MTTTmax灌注状态明显改善,术后,取栓+支架术后CTP检查 (2020-4-2710时)术 前,三、病例展示病例一,天津市环湖医院,支架术后MRI检查 (2020-4-2911时),T2WI,DWI,ADC,三、病例展示病例一,天津市环湖医院,HR-VWI检查 (2020-4-2911时)平扫高分辨MRI,增强高分辨MRI,三、病例展示病例一,天津市环湖医院, 术后治疗改善

25、循环抗血小板聚集控制血压血糖抑酸补液营养支持治疗并发症治疗 术后神经查体右肢肌力I级,三、病例展示病例二,病史主诉：突发左肢体活动不利10余小时(发病时间：约2020-4-29 23时)现病史：入院前10余小时，无明显诱因出现左侧肢体活动不利，左上肢可抬起，不能持物，左下肢搀扶可行走。查体：左侧上肢肌力III级，下肢0级，NIHSS 15分既往史：血压最高达170/100mmHg，平素口服降压药，血压控 制可；房颤病史7年，平素规律服用药物治疗,天津市环湖医院,三、病例展示病例二,天津市环湖医院,MRI检查 (2020-4-307时),DWI,CT,T2WI,三、病例展示病例二,天津市环湖医院

26、,CTA检查 (2020-4-309时),右侧CCACurve,右侧CCAMIP,三、病例展示病例二,CTA检查 (2020-4-309时),双侧MCA MIP,VR,天津市环湖医院,三、病例展示病例二,天津市环湖医院,右侧MCA分支延迟充盈+充盈浅淡,D, 多期CTA检查 (2020-4-309时)Arterial PhaseVenous Phaseelayed Phase,Fast Stroke,三、病例展示病例二,天津市环湖医院,多期CTA检查 (2020-4-309时),彩色编码多时相融合CTAColor-coded mCTA summation maps,三、病例展示病例二,天津市环

27、湖医院,CTP检查 (2020-4-309时),CBV,CBF,MTT,Tmax,三、病例展示病例二,天津市环湖医院,CTP检查 (2020-4-309时),CBF 49% vs 100%,CBV 102% vs 100%,MTT 173% vs 100%,Tmax 251% vs 100%,Tissue Classification,三、病例展示病例二血管内治疗右侧大脑中动脉取栓+支架成形术（21时）,术前DSA,天津市环湖医院,三、病例展示病例二血管内治疗右侧大脑中动脉取栓+支架成形术（21时）,术后DSA,血栓标本,天津市环湖医院,三、病例展示病例二,天津市环湖医院,术后平扫CT复查,5

28、-100：00,5-110：00,三、病例展示病例二,天津市环湖医院,取栓+支架术后CTA检查 (2020-5-69时),术后 MCAMIP,三、病例展示病例二,天津市环湖医院,取栓+支架术后CTA检查 (2020-5-69时),术后 Curve,术后 VR,三、病例展示病例二,取栓+支架术后多期CTA检查 (2020-5-69时)Arterial PhaseVenous PhaseDelayed Phase,Fast Stroke,术后右侧MCA-M1充盈良+远端侧支循环改善天津市环湖医院,术 前,术 后,三、病例展示病例二,取栓+支架术后多期CTA检查 (2020-5-69时),彩色编码多

29、时相融合CTA,Color-coded mCTA summation maps天津市环湖医院,天津市环湖医院,三、病例展示病例二,Tmax,CBF,CBVMTT灌注状态明显改善,术 后,取栓+支架术后CTP检查 (2020-5-69时)术 前,三、病例展示病例二,天津市环湖医院,术后治疗改善循环抗血小板聚集控制血压血糖抑酸补液营养支持治疗并发症治疗治疗后神经查体右肢肌力III级，不全运动失语,三、病例展示病例三,天津市环湖医院,病史主诉：右下肢麻木3天，右肢无力1天余，加重伴意识障碍19小时现病史：入院前3天无明显诱因出现右下肢麻木，未给予重视，入院前一天，晨起右肢无力，上肢可抬起，下肢行走拖

30、拽。后出现言语不清，口角左偏，右肢完全不能上抬。既往史：心肌缺血10余年，无高血压、糖尿病及脑血管病史,三、病例展示病例三,天津市环湖医院,平扫CT检查 (2020-5-8 16时),平扫CT,三、病例展示病例三,天津市环湖医院,CTA检查 (2020-5-8 16时),双侧MCA MIP,三、病例展示病例三,天津市环湖医院,CTA检查 (2020-5-8 16时),VR,天津市环湖医院,三、病例展示病例三,多期CTA检查 (2020-5-8 16时),左侧MCA分支延迟充盈+分支稀疏,多期CTAMIP图,三、病例展示病例三,天津市环湖医院,多期CTA检查 (2020-5-8 16时),彩色编

31、码多时相融合CTAColor-coded mCTA summation maps,三、病例展示病例三,天津市环湖医院,CTP检查 (2020-5-8 16时),CBV,CBF,MTT,Tmax,三、病例展示病例三,天津市环湖医院, 灌注CT显示：梗死面积大，缺血半暗带较小,CBF100% vs 18%,CBV100% vs 18%,MTT100% vs 281%,Tmax100% vs 475%,天津市环湖医院,三、病例展示病例三, 灌注CT显示：梗死面积大，缺血半暗带较小,放弃机械取栓,Tissue Classification/Average, Fast Stroke多模态快速分析，集NC

32、CT、头颈CTA、头 Multiphase CTA、CTP一站式成像，实现了多参数、大数 据分析，为动脉取栓提供可靠的影像学依据 发病时间小于6个小时，影像学检查原则是“时间就大脑 (Time is Brain)，推荐：NCCT+CTA 发病时间大于6个小时，需要评估 “责任斑块”、侧支循环以 及是否有存活脑组织，推荐：Fast Stroke多模态成像 NCCT+头颈CTA+mCTA+CTP 急性缺血性卒中动脉取栓中，评估侧支代偿程度，以进行危 险度分层至关重要，推荐：mCTA+CTP,四、小 结,天津市环湖医院,展 望,天津市环湖医院,侧支循环评估的全面化、定量化、自动化一站式多模态CT扫描在AIS治疗前后评估 中mCTA与CTP的关系,天津市环湖医院,