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1、非建档立卡户情况调查问卷县（市、区）：乡镇：村：组：户主姓名：身份证号码：家庭人口：户属性：（边缘户低保户分散供养五保户重残户重病户）1.本户2020年度家庭总收入元（预测2019年10月1日2020年9月30日）。其中：特困供养金元，其他收入元。2.是否有义务教育阶段（6-15周岁）儿童、少年是，否。（如填“”直接跳转至“3”）21.义务教育阶段（6-15周岁）儿童、少年是否在校（送教上门视同在校）是，否。（如填喧接跳转至“3”）22.如不在校，原因是（身体原因；延缓入学或已初中毕业；不想上学；负担不起）。3 .是否参加城乡居民基本医疗保险（含大病保险）是，否。31.是否有慢性病是，否。（如
2、填”直接跳转至“33”）32.如有慢性病，2019年看病吃药自己花费元。33.2019年是否住院是，否。（如填”直接跳转至“4”）34.如有住院，共花费元，2019年住院治疗自己花费元。4 .现住房的鉴定结果安全（A级或B级；）不安全（C级或D级）；未鉴定过。41.住房安全但存在某些隐患（漏风漏雨；人畜共住；投亲靠友；其他）。5 .饮用水源状况（自来水；井水；山泉水；其他）。（如填“”直接跳转至“6”）51.过去一年是否缺水（不缺；缺水36天以上）。饮用水是否无明显杂质、异色异味，或常年饮用无不良反应是；否非自来水取水是否方便（单次取水时间20分钟以内或取水水平距离800米以内；单次取水时间2
3、0分钟以上且取水水平距离800米以外）。6 .是否有产业项目是，否。（如填”直接跳转至“7”）61.具体参加的产业项目o（种植业；养殖业；加工业;其他特色产业；休闲农业或乡村旅游；光伏；其他产业）。62.产业项目是否有农民合作社、龙头企业等新型经营主体带动是，否。7 .是否有在外就业务工人员是，否。（如填”直接跳转至8”）71.就业务工地址o（县内；省内县外；省外）。8 .是否重度残疾人（一、二级残疾）是，否。（如填”直接结束问卷）81.是否办理残疾证是，否。82.享受过哪些残疾人保障政策o（困难残疾人生活补贴；重度残疾人护理补贴；其他残疾人补贴；重度残疾人照护服务；残疾人家庭无障碍改造；残疾人子女补助）。被访者签名：复核人员签名:复核人员单位:2020年月日
