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1、胆总管结石系统回顾,十二病区,1,目录,2,一、疾病病因,胆总管的解剖结构：胆总管是肝总管和胆囊管在肝十二指肠韧带内汇合而成的人体器官部位，向下与胰管相会合，全长约7cm 9cm，直径0 .6cm0 .8cm。胆总管分为十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段四段，在肝胰壶腹周围有肝胰壶腹括约肌包绕。,3,胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数位胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端，可分为继发性结石和原发性结石 。（该患者检查提示：胆总管结石）,4,继发性结石的诱因：胆囊结石转移 胆囊切除继发 原发性肝内胆管结石下落原发性结石的诱因：胆管狭窄 胆道感染 胆道寄生虫
2、胆汁成分改变,5,胆汁：是一种消化液，有乳化脂肪的作用，约75%由肝细胞生成，25%由胆管细胞生成，储存于胆囊内。成人每日分泌量约6001000ml。,6,输胆管道肝左管 肝总管肝右管 胆总管 胆囊 胆囊管 肝胰壶腹 胰 胰管 开口于十二指肠大乳头,动画,7,二、病理基础,胆总管结石所致的病理生理改变与结石的部位、大小及病史长短有关。结石主要导致：肝胆管梗阻：胆管炎：胆源性胰腺炎：肝胆管癌,8,三、临床表现,（1）上腹痛：剑突下疼痛或右上腹疼痛，呈阵发性刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧。疼痛向右后肩放射，伴恶心呕吐。系结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部刺激胆管平滑肌或Oddi括约肌痉挛所致（患者
3、上腹部持续性疼痛拌阵发性加剧，伴恶心情况） （2）寒战、高热：于剧烈腹痛后出现寒战高热，体温可达3940，呈弛张热。系梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散所致。（患者入院前伴发热，具体体温未测，入院当天体温最高37.6）,9,（3）黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸。由于黄疸的程度与梗阻的程度，是否继发感染及阻塞的解释是否松动有关，故临床上，黄疸多呈间歇性和波动性。（患者皮肤巩膜轻度黄染、尿色无明显变黄、大便颜色正常、皮肤无瘙痒）（4）严重者还会出现休克、意识障碍等。本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏科三联
4、征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。,10,辅助检查,实验室检查：血白细胞及中性粒细胞计数增高、血清胆红素升高、转氨酶及碱性磷酸酶升高，尿胆红素升高。（患者实验室检查结果示转氨酶升高，其余指标均在正常范围内）,影像学检查：1.B超检查：可发现结石并明确其大小和部位，作为首选检查。2.CT、MRI、MRCP等检查：可显示梗阻部位、程度及结石大小、数量等。（4-13日我院CT示：胆总管中下段结石、肝内外胆管扩张，胆囊结石，胆囊炎。4-17日MR示：胆总管中上段多发结石。） 3.PCT或ERCP检查：为有创检查，仅用于诊断困难及准备手术的病人。,11,四、治疗方案,外科手术治疗：胆总管切开取石、
5、T管引流术：为首选方法，可保留正常的Oddi括约肌功能。（该患者行此手术治疗） 胆肠吻合术：胆总管空肠Roux-en-Y吻合术或胆总管十二指肠吻合术。 Oddi括约肌成形术微创外科治疗：经内镜Oddi括约肌切开取石术，适用于结石数量不多、高龄或伴有重要脏器疾病不能耐受手术者。,12,胆总管切开取石、T管引流术,手术分析图,13,非手术治疗:应用抗生素（患者入院后予头孢曲松钠对症处理）解痉利胆:包括中药及中成药。纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱加强营养支持和补充维生素，禁食病人应使用肠外营养护肝及纠正凝血功能异常的治疗,14,五、护理,术前护理：病情观察：若病人出现寒战、高热、腹痛、黄疸等情况，应考
6、虑发生急性胆管炎，及时报告医生，积极处理。缓解疼痛：观察疼痛的部位、性质、发作的时间，诱因及缓解的相关因素，对诊断明确且剧烈疼痛者，可给予消炎利胆、解痉镇痛药物。禁用吗啡，以免引起括约肌痉挛。降低体温：根据病人的体温情况，采取物理降温或药物降温；遵医嘱应用抗生素，以控制感染，恢复正常体温。,15,营养支持：予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的普通饮食或半流饮食。因为脂肪饮食可促进胆囊收缩排出消化，会加剧疼痛。纠正凝血功能障碍：肝功能受损者肌内注射维生素K110mg，每日2次，纠正凝血功能，预防术后出血。保护皮肤完整性：指导病人修剪指甲，不可用手抓挠皮肤，防止破损。保持皮肤清洁，用温水擦浴，
7、穿棉质衣裤。术前宣教：为病人进行术前准备及宣教，如备皮、配血、禁食水、肠道准备等，为病人讲解大概的手术过程及术后的活动、饮食等情况。,16,术后护理：病情观察：观察生命体征、腹部体征及引流情况，评估有无出血及胆汁渗漏。对术前有黄疸的病人，观察记录大便的颜色并监测血清胆红素变化。（该患者术后的血清胆红素较术前均有所提升）营养支持：术后禁食、胃肠减压期间通过肠外营养途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质等，维持病人良好的营养状态。胃管拔除后根据病人胃肠功能恢复情况，由无脂流质逐渐过渡至低脂饮食。（患者术后的电解质情况，钾较术前升高，白蛋白总蛋白较术前升高，钙较前降低。）,17,疼痛：观察记
8、录疼痛部位、性质及持续时间，重视病人的主诉，分散患者对疼痛的注意力（患者术毕带回镇痛泵，教会患者使用镇痛泵的方法）。心理护理：多于患者沟通交流，了解患者的心理、家庭、社会状况，给予相应的心理护理。健康指导:根据患者对疾病的了解程度，给予疾病相关知识介绍、饮食指导、用药指导、活动与休息的指导等。,18,19,术后T管的引流护理：1、T管妥善固定：T管接引流袋后，用胶布固定于腹壁皮肤上，防管道脱落。2、保持T管有效引流：（1）平卧位引流管高度应低于腋中线，站立或活动时应低于腹部切口，防引流液逆流。（2）T管不可受压、扭曲、折叠，应经常挤捏。（3）定时更换体位，防引流管斜面紧贴组织造成引流不畅。（4
9、）血块及小结石堵塞管腔时，应反复挤压引流管或等到渗盐缓慢低压冲洗。,20,3、观察并记录引流液的色、量、性状：正常成人每日胆汗分泌量约为600-1000ml或800-1200ml，呈黄色、稠厚无渣。术生24h内引流量约为300-500ml，恢复饮食后可境到每日600-700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后1-2天胆汗量混浊的淡红色或淡黄色，以后逐渐加深，呈黄色。4、严格无菌操作，预防感染：（1）按无菌操作更换引流袋。（2）在改变体位或活动时注意引流管的水平高度不要超过腹部切口高度，防引流液返流。（3）遵医嘱预防性用抗生素。5、保护引流管口周围皮肤：每日用75%酒精或0.5%碘伏消毒
10、，T管周围垫以无菌纱布，局部涂氧化锌软膏或皮肤保护膜，防止胆汁浸渍皮肤引起破溃或感染，保持敷料清洁干燥，如有渗液，及时更换敷料。,21,6、拔管：（1）、拔管指征：术后两周，病人无腹痛、发热，黄疸消退，血象、血清胆红素正常胆汗引流是减少，每日少于200ml，色清亮胆道造影显示胆管通畅，或胆道镜证实胆管无狭窄、结石、异物夹管试验阴性：饭前饭后各夹管1小时，逐渐增加到全天夹管1-2天无不适主诉。同时满足以上4个条件，可拔管。（2）、拔管方法：拔管前先行T管造影，如显示通畅，再开放引流2-3天，使造影剂完全排出。继续夹管2-3天，仍无症状后给予拔管。（3）、拔管后护理：拔管后局部伤口用凡士林纱布堵塞
11、，1-2天会自行封闭。拔管一周内，观察病人体温、有无黄疸及腹部症状，应警惕胆汁性腹膜炎的发生。,22,六、并发症的观察及护理,（1）、出血：可能发生腹腔或胆管内。腹腔内出血，多发生在术后24-48h小时内，可能与术中血管结扎线脱落、肝断面渗血及凝血功能有关。胆管内出血，术后早期或后期均可发生，多为结石、炎症引起血管壁糜烂、溃疡或术中操作不慎引起。护理:严密观察生命体征及腹部体征：腹腔引流管引流大量血性液体超过100ml/h、持续3小时以上并伴有心率加快、血压波动时，提示腹腔内出血；胆管内出血表现为T管引流出血性胆汁或鲜血，粪便呈柏油样，可伴有心率增快、血压下降等休克表现。及时报告医生，防止发生
12、低血容性休克。改善和纠正凝血功能。(该患者术后暂未发生出血的表现),23,（2）、胆瘘：胆管损伤、胆总管下段梗阻、T管脱出所致。病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁液，常提示发生胆瘘。护理：引流胆汁：将漏出的胆汁充分引流至体外是治疗胆瘘最重要的原则；维持水、电解质平衡：长期大量胆瘘者应补液并维持水、电解质平衡；防止胆汁刺激和损伤皮肤：及时更换引流管周围被胆汁浸湿的敷料，给予氧化锌软膏涂敷局部皮肤。(该患者术后暂未发生胆瘘的表现),24,胆总管结石（中医）胁痛（胆石症）,定义： 胆石症是胆管或胆囊产生胆石而引起剧烈的腹痛、黄疸、发烧等症状之疾病，称为“胆石症”。胆石症
13、是最常见的胆道疾病。胆石症以胆绞痛或右上腹压痛，恶心、呕吐、畏寒、发热、黄疸及胆心综合征为主要临床表现。,25,中医辨证分型：肝气郁结证（患者属该分型）瘀血阻络证湿热蕴结证肝阴不足证,26,肝气郁结证的症状：胁肋胀痛，灼痛拒按，走窜不定，胸闷口苦，泛恶欲吐，厌食油腻，或兼身热恶寒，身目黄疸，小便黄赤，舌苔黄腻，脉弦数。 治法：疏肝理气。 代表方：柴胡疏肝散加减。常用药：柴胡、枳壳、香附。川栋子、白芍、甘草、川芎等。,27,中医护理：1.有胆石症者出现剧痛、辗转不宁，及时汇报医生予以处理；（患者在科室使用耳穴埋豆止痛治疗，取穴肝、胆、交感、神门等穴。）2.有便秘腹胀者，予穴位按摩，指导患者清淡饮食，保持大便通畅；（患者在科室使用超短波理疗缓解腹胀促进肠蠕动，取穴天枢、中脘、足三里等穴。）,28,3.饮食忌辛辣、油腻、海腥之物，宜食疏肝理气食物之物，如山楂、大枣、丝瓜、芹菜等；（医嘱予全流饮食，指导患者进食丝瓜蛋汤。）4.情志护理：可通过开导法，解除患者不良情绪，从而使患者心境坦然，精神愉快，气血调和，脏腑气血旺盛，促使疾病早愈。,29,谢谢！,30,
