流程修订本625.docx

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1、 诸城市人民医院 0 第一章第一章 医疗工作流程医疗工作流程 诸城市人民医院 1 YLYL- -010:010:病人转诊工作流程图病人转诊工作流程图（修订）（修订） 原文在诸城市人民医院工作流程图集第原文在诸城市人民医院工作流程图集第 1111 页，新流程执行之日起旧流程作废。页，新流程执行之日起旧流程作废。 经治医师提出申请 转入科室会诊并同意转入 院内转诊 上级医师会诊 转出科医师开写转科 医嘱，写出转科记录 向转入科医师作好病 情介绍 护送患者至转入科 转入科室书写转入记录 院外转诊 高级职称医师填写转诊单，经科主任签字后 分管院领导同意、医务科登记 与病人家属交代转诊 途中可能发生的意

2、外 与注意事项 与上级医院联系 一般病人 较重病人 留院处置待病情稳定后 转诊 需转诊病人 通知住院处 上级医院接诊， 办好交接手续 转诊由医护人员带病历摘要护送病人转上级医院 诸城市人民医院 2 YLYL- -022022：患者身份识别流程（：患者身份识别流程（修订修订） 原文在诸城市人民医院工作流程图集第原文在诸城市人民医院工作流程图集第 2323 页，新流程执行之日起旧流程作废。页，新流程执行之日起旧流程作废。核对患者姓名、住院号、性别、年龄等,准确识别患者身份 清醒患者： 一种方法是医务人员使用腕带核对住院患者姓名、住院号（门诊患者核对姓名、性别、年龄）等， 二种方法是要求患者自行说出

3、本人姓名 意识不清、语言交流障碍等患者： 一种方法是医务人员使用腕带核对住院患者姓名、住院号（门诊患者核对姓名、性别、年龄）等， 二种方法是让患者家属或授权委托人陈述患者姓名 无名患者： 使用腕带核对临时命名、住院号（门诊患者核对入院时间）、性别等 医护人员进行各类 诊疗活动、操作前 核对无误后实施诊疗、操作 诸城市人民医院 3 YLYL- -023023：医疗安全（不良）事件上报处理流程（医疗安全（不良）事件上报处理流程（新增新增） 职能部门调查、核实，提出整改意见，每季度进行汇总分析， 分析结果下季度初上报质量管理办公室 质量管理办公室每半年进行汇总分析 分析结果报医院质量与安全管理委员会

4、并反馈至各职能部门 当事人立即采取措施，防止事件恶化 电话上报质量管理办公室及相关职能部门（夜间及节假日报医院总值班） 、级 24 小时内 、级 72 小时内 紧急情况 院内网填写医疗安全（不良）事件报告 表提交质量管理办公室 发生或发现医疗安全（不良）事件 质量管理办公室转发相关职能部门 诸城市人民医院 4 YLYL- -024024：突发公共卫生事件和传染病疫情报告流程（突发公共卫生事件和传染病疫情报告流程（新增新增） 立即报告科主任和预防保健科 立即报告医务科、分管院长和院长 发生传染病疫情或突发公共卫生事件时 2 小时内报告市卫生局、疾控中心 诸城市人民医院 5 YLYL- -0250

5、25：康复患者满意度评价流程（康复患者满意度评价流程（新增新增） 门诊、住院部、科室向康复患者及家属发放 诸城市人民医院康复患者及家属满意度评价表 患者康复治疗后填写 对评价表统计分析 质控员负责及时回收 不满意 满意 反馈给康复师、治疗师 查找问题，责令整改 落实、反馈给患者及家属 回访患者 诸城市人民医院 6 YLYL- -026026：康复治疗流程（康复治疗流程（新增新增） 接诊、会诊 据此制定康复治疗计划，实施康复计划 治疗中期再次的康复评定（中期评定） 康复科门诊及由临床各科转来的患者 出院后的安排（重返工作岗位、继续门诊治疗或在社区治疗等） 对患者进行功能和能力的评定（初期评定）

6、康复计划的修订 进一步的康复治疗 治疗后期的康复评定和结局的评定(后期评定） 临床观察、影像学检查、实验室检查及有关专科的会诊 诸城市人民医院 7 YLYL- -027027：患者参与医疗安全的流程患者参与医疗安全的流程（新增）（新增） 患者 教育参与安全活动 患者或家属参加公休座谈会，掌握相应知识 患方对病情、诊断、检查、治疗、手术、预后等充分知情，并参与相关安全活动及沟通签名 参与并理解出现病情恶化、 并发症的治疗 出院后接受回访，促进医疗质量的持续改进 诸城市人民医院 8 YLYL- -028028：医疗新技术准入流程（新增）医疗新技术准入流程（新增） 医疗新技术申请书交医务科 医院医学

7、伦理委员会及医疗技术管理委员会审核通过 第三方技术能力审核通过 三类医疗新技术 国家卫计委审核通过 二类医疗新技术 省卫计委审核通过 一类医疗新技术 省卫计委医疗技术登记 临床实施 向医院报告应用情况 向医院、 卫生行政部门报告应用情况 向医院、 卫生行政部门报告应用情况 医院医疗技术管理委员会评估 通过 医务科备案 3 年后转为常规技术 未通过 暂停使用 发生重大医疗意外事件 可能引起严重不良后果 技术、 人员条件不能满足 二、三类医疗新技术 三类医疗新技术 二类医疗新技术 一类医疗新技术 淘汰、 卫生行政部门叫停 向医院报告应用情况 向医院、 卫生行政部门报告应用情况 向医院、 卫生行政部

8、门报告应用情况 医院医疗技术管理委员会评估 通过 医务科备案 3 年后转为常规技术 未通过 暂停使用 发生重大医疗意外事件 可能引起严重不良后果 技术、 人员条件不能满足 科室医疗质量与安全管理小组讨论 淘汰、 卫生行政部门叫停 诸城市人民医院 9 YLYL- -029029：医疗外出会诊流程医疗外出会诊流程（新增）（新增） 医务科或院总值班 科主任 会诊医师 外出会诊 医师外出会诊情况反馈 外出会诊登记 邀请会诊医疗机构书面邀请函 (紧急情况下，先电话联系，后补办书面手续) 医务科备案 诸城市人民医院 10 YLYL- -030030：临床医师输血工作流程临床医师输血工作流程（新增）（新增）

9、 备注： 手术患者、 待产孕妇和有创诊疗操作应将输血相容性检测 （ABO 血型鉴定、 RhD 血型鉴定、不规则抗体筛查）作为入院常规。 内科住院、门急诊可能需要输血的患者也应提前进行输血相容性检测，确保意外大出血时输血治疗的及时和安全。 （山东省医院临床输血管理规程规定） 填写临床输血申请单申请临床输血。 申请备血量少于 800 毫升的，由具有中级以上医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血； 800 毫升至 1600 毫升的，由中级以上专业技术职务的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血； 达到或超过 1600 毫升的，由中级以上医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务

10、科批准，方可备血 输血后进行疗效评估并参与输血不良反应的诊断和处理 签署输血/血液制品治疗知情同意书 ，开具输血前检测（肝功能、乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体） 患者同一次住院期间需多次输血时，可只在第一次输血前签署输血/血液制品治疗知情同意书 ，但需向患方说明并病历中注明以后输血时，不再签署输血/血液制品治疗知情同意书 临床主治医师根据病人病情和实验检测结果评估，选择合适血液制品，同时依据输血/血液制品治疗知情同意书告知病人或其授权委托人 完成输血病程记录（24 小时内） 诸城市人民医院 11 YLYL- -031031：营养科诊疗工作流程营养科诊疗工作流程（新增）（新增）

11、无营养风险 有营养风险 普通/特殊人群膳食 主管医师对有营养治疗适应症的患者开营养会诊医嘱 接到会诊单 24h 内主治以上或有会诊资质的营养医师会诊（填会诊单） 参考营养会诊意见， 主管医师与营养医师、 或委托营养医师开具营养治疗医嘱； 营养医师应依据病情建立营养病历 每周复查/出院前营养状况评估 营养治疗医嘱的录入 营养治疗医嘱的执行（肠内、肠外营养配制、 治疗膳食制备） 对建立营养病历的住院病人三级营养查房、书写病程记录 营养治疗效果评价/出院前营养状况评估 出院时营养病历暂放营养科保存 重点科室患者入院后进行营养筛查 营养门诊随访 诸城市人民医院 12 YLYL- -032032：新增人

12、员上机权限授权流程（新增人员上机权限授权流程（新增新增） 新增人员需取得相应资格（如执业医师注册证） 院内网下载、填写上机权限申请表 到相关职能部门审核通过后将申请表报送网络信息科 网络信息科确认后，赋予相应权限 诸城市人民医院 13 YLYL- -033033：报表报表制作申请制作申请流程（流程（新增新增） 相关科室院内网下载、填写报表制作申请表并提交到主管部门 到相应主管部门审核通过后将报表制作申请表提交至网络信息科并存档，主管部门指定联络人与网络信息科进行沟通 网络信息科根据提报要求进行报表制作， 制作期间随时与联络人沟通，以满足科室要求 确认无误后，签字确认，将报表发布给相应科室 制作

13、完毕后，由联络人进行报表校验，发现问题随时修正 诸城市人民医院 14 第第二二章章 门诊医技门诊医技工作流程工作流程 诸城市人民医院 15 YJYJ- -006: 006: 检验危急值报告处理流程（检验危急值报告处理流程（修订修订） 检查标本是否合乎检测要求，仪器设备运行是否正常、检测试剂是否有效、有无电磁干扰、室内质量控制是否在控 立即复查,复查结果与第一次结果吻合无差异 电话通知责任医师或责任护士，向临床了解临床对患者处理情况，若处理情况没有存在对检测结果明显干扰的因素、样本留样正确后，在危急值结果登记本上详细记录。如临床需要,请临床医护人员让患者重留标本,免费复查 原文在诸城市人民医院工

14、作流程图集第原文在诸城市人民医院工作流程图集第 3030 页，新流程执行之日起旧流程作废。页，新流程执行之日起旧流程作废。 检验人员发现患者的危急信息 双方复述、确认危急值后登记 诸城市人民医院 16 YJYJ- -015: 015: 病案复印工作流程（病案复印工作流程（修订修订） 原文在诸城市人民医院工作流程图集第原文在诸城市人民医院工作流程图集第 3939 页，新流程执行之日起旧流程作废。页，新流程执行之日起旧流程作废。 1.患者本人或代理人 2.死亡患者亲属或其代理人 3.保险机构 4.行政、司法机关等 持有关证明材料到病案室审批、复印 收款处缴费后到病案室双方确认无误领取复印件并盖章

15、申请人 告知申请人住院处打印住院费用总清单 诸城市人民医院 17 YJYJ- -01017 7: : 病案室回收病历工作流程病案室回收病历工作流程( (修订修订) ) 原文在诸城市人民医院工作流程图集第原文在诸城市人民医院工作流程图集第 4141 页，新流程执行之日起旧流程作废。页，新流程执行之日起旧流程作废。 到病区收取病历 病历收回后登记、质控、整理、编码 列出出院病人名单 归档上架，日常检查保管 诸城市人民医院 18 YJYJ- -018018：病案室封存、启封病案（病历）流程（病案室封存、启封病案（病历）流程（修订修订） 原文在诸城市人民医院工作流程图集第原文在诸城市人民医院工作流程图

16、集第 4242 页，新流程执行之日起旧流程作废。页，新流程执行之日起旧流程作废。 正常工作时间 非正常工作时间 主管医师、医务科、患方同时在场确认、签封病历复印件 行政值班人员调度相关人员到场， 按照规定封存、保管病历复印件 病案室专人保管 患方提出封存申请 患者提出书面启封申请，报医务科批准，启封后病案室保留书面申请 诸城市人民医院 19 YJYJ- -019019：病案室病案编码工作流程（修订）：病案室病案编码工作流程（修订） 原文在诸城市人民医院工作流程图集第原文在诸城市人民医院工作流程图集第 4343 页，新流程执行之日起旧流程作废。页，新流程执行之日起旧流程作废。 阅读病案内容 填写

17、疾病与手术操作编码 审核、录入计算机 整理出院病案 网络信息科进行病案信息数据统计 诸城市人民医院 20 YJYJ- -046: 046: 功能科检查流程（功能科检查流程（修订修订） 原文在诸城市人民医院工作流程图集第原文在诸城市人民医院工作流程图集第 7070 页，新流程执行之日起旧流程作废。页，新流程执行之日起旧流程作废。 预约项目先预约平板运动签知情同意书 检查医生审阅申请单 操作检查 责任医师审核填写报告 检查医生发放报告 诸城市人民医院 21 YJYJ- -052052：门诊退费流程（新增）：门诊退费流程（新增） 一、检查项目退费流程一、检查项目退费流程 二、二、药品退费流程药品退费

18、流程 交款窗口办理退款 开单医师在申请单和发票正面用红笔注明：退费原因、时间、签名 门诊部审核登记 开处方医师，在发票（正面）用红笔注明退药原因并签名，同时在纸质处方上用红笔填写退药清单 交款窗口办理退款 门诊部审核登记 药房验收药品，药房主任在发票上签名、注明退款金额、时间 诸城市人民医院 22 三、三、充值卡退费流程充值卡退费流程 医技科室或门诊药房确认签字并撤消执行 开单医生在申请单或处方上签名注明退费明细 开单医生撤消医嘱 收款处退款 门诊部审核登记 诸城市人民医院 23 YJYJ- -053053：门诊医师停诊流程图门诊医师停诊流程图（新增）（新增） 至少提前一天提出申请 科主任同意

19、并签名 安排替诊医师 门诊部审核 发布停诊公告 门诊部备案 告知患者就诊 按替诊医师公示 完成申请 及时通知预约 诊疗患者 诸城市人民医院 24 YJYJ- -054054：多学科多学科综合综合门诊工作流程门诊工作流程（新增）（新增） 提出多学科综合门诊会诊申请 通知患者及相关科室主任、专家 按规定进行会诊、讨论 做好会诊意见记录 科室对病人病情进行评估 诸城市人民医院 25 YJYJ- -055055：住院病历质控流程（新增）住院病历质控流程（新增） 一级病历质控 、科室主任签字 二级病历质控专家质控病历 将病历检查信息反馈给临床科室 落实奖罚措施与绩效工资挂钩 住院病历 三级病历质控专家质

20、控病历 汇总质控病历结果上报医务科、 病案管理委员会 诸城市人民医院 26 YJYJ- -056056：门诊药房退药流程图门诊药房退药流程图（新增）（新增） 药剂师审核并收回药品，药房主任审核 签字，打印退药单 门诊部主任审核并签字 医师用红色签字笔开两份退药处方，并注明原因 病人持原始发票和退药处方到收款处办理退款 诸城市人民医院 27 第第三三章章 护理护理工作流程工作流程 诸城市人民医院 28 HLHL- -121121：输血流程：输血流程（修订）（修订） 原文在 诸城市人民医院工作流程图集 第原文在 诸城市人民医院工作流程图集 第 200200 页， 新流程执行之日起旧流程作废。页，

21、新流程执行之日起旧流程作废。 输血前准备 遵医嘱准备采血试管，双人认真核对患者姓名、住院号或门急诊号、性别、年龄、床号、输血申请单后采集血样并签名。 （有两名以上患者抽血时，一次只能取一名患者的试管和输血申请单） 输血前 由两名医护人员核对输血记录单、 交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液质量是否异常，准确无误后双签名 送输血科 由医护人员或外勤人员将受血者血样与输血申请单送交输血科， 双方进行逐项核对并签名 取血 配血合格后，核对配血单血型与病历化验单原始血型是否相符，医生开具取血单，由医护人员凭取血单到输血科取血。取血者与发血者共同查对患者姓名、住院号或门急诊号、性

22、别、床号、血型、血量、血液成份、有效期及交叉配血试验结果，以及保存血的外观等，血液取回后取血者与责任护士或值班护士交接、核对并签名 输血时 由两名医护人员核对患者姓名、住院号或门急诊号、性别、年龄、病室、床号、血型等，确认与输血记录单、交叉配血报告单相符，并再次核对血液后进行输注 1.取回后根据血液成分按要求尽快输用，避免剧烈震荡； 2.输血过程中应先慢后快，再根据病情、年龄、血液成分调整输注速度； 3.严密观察受血者反应，观察 15 分钟后方可离开； 4.连续输注一袋以上血液时中间根据医嘱用 0.9%生理盐水冲管； 5.输血过程加强巡视，严密观察，发现异常立即停止输入，报告医师配合处理； 输

23、血完毕，在输血记录单上记录输血结束时间，将输血记录单夹在病历中，血袋送至输血科 发生输血不良反应时， 填写输血不良反应回报单与剩余血液一起交输血科 输血后 诸城市人民医院 29 HLHL- -143143：急救及生命支持类设备故障应急处置流程急救及生命支持类设备故障应急处置流程（修订）（修订） 本流程原文在诸城市人民医院卫生应急预案本流程原文在诸城市人民医院卫生应急预案P153P153 页，修订之日起，原“临床科室急救及生页，修订之日起，原“临床科室急救及生命支持类设备应急处置流程”作废，今后将按新流程执行。命支持类设备应急处置流程”作废，今后将按新流程执行。本科室是否有同类设备替代 中午、

24、夜间及节假日 工作时间 工作时间 是 否 是 否 急救及生命支持类设备突发故障 故障发生在急救使用过程中吗？ 报器械科(6357067)， 根据我院各科急救设备清单，调配科室闲置急救设备 报告院总值班，(6212678)， 根据我院各科急救设备清单，调配科室闲置急救设备 设备所在科室负责将设备送达使用科室， 并安装调试指导使用后将结果反馈器械科或院总值班 使用完毕， 调用科室清洁消毒后送还，并汇报器械科 设备维修工程师立即维修故障设备，及时报告维修情况 设备维修故障排除后，及时通知科室设备负责人验收，交付使用 负责人第一时间向设备维修工程师报修 设备维修工程师立即维修故障设备，及时报告维修情况

25、 设备维修故障排除后，及时通知科室设备负责人验收，交付使用 负责人第一时间向设备维修工程师报修 诸城市人民医院 30 HLHL- -144144：急救及生命支持类设备应急处置流程急救及生命支持类设备应急处置流程（新增）（新增） 突发公共卫生事件科室急救及生命支持类设备不能满足需求 正常工作时间 中午、 夜间及节假日 报器械科(6357067)， 器械科根据我院各科急救设备清单，调配科室闲置急救设备并报告急救设备应急小组长 报院总值班(6212678)， 院总值班根据我院急救设备清单，调配科室闲置急救设备并报告急救设备应急小组长 院内调配的急救设备满足我院需求 设备应急小组报告院领导，院领导协调

26、向市内其他医院联系借调或要求协议公司供货，并报市卫生行政部门 院内调配的急救设备不能满足我院需求 应急小组、器械科负责将外借设备及指导使用人员送达使用科室，协助安装调试后将结果反馈院领导 设备所在科室负责将设备送达使用科室，并安装调试指导使用后将结果反馈器械科或院总值班 设备使用完毕，调用科室清洁消毒后送还，并报器械科 设备使用完毕， 使用科室清洁消毒后报器械科， 器械科负责送还 诸城市人民医院 31 HLHL- -145145：患者坠床患者坠床/ /跌倒应急处置流程（跌倒应急处置流程（新增新增） 立即通知医生，初步判断病情及进行紧急抢救措施 病情允许后，将患者移至抢救室或病房 进一步检查与治

27、疗，严密观察病情 告知患者家属， 报告护士长、 科主任， 必要时汇报院总值班 发现患者坠床/跌倒 认真记录患者坠床/跌倒的经过及抢救过程，并按不良事件上报 诸城市人民医院 32 HLHL- -146146：住院患者住院患者退药流程图退药流程图（新增）（新增） 外勤人员持退药申请单和药品到药房 病区护理人员打印退药申请单 药剂师双人审核签字并收回药品，打印销账退药单 诸城市人民医院 33 第第四四章章 药剂科药剂科工作流程工作流程 诸城市人民医院 34 YSYS- -023023：病区麻醉药品、第一类精神药品领用病区麻醉药品、第一类精神药品领用补充补充流程（流程（新增新增） 具有麻醉处方权的医师

28、录入医嘱，并开具处方 病区使用麻醉药品、第一类精神药品后 护士发送医嘱，并拿处方和空安瓿到药房取药 药房具有麻醉药品调剂权的人员核对处方信息、空安瓿无误 护士在药房空安瓿回收 记录本签名 药房具有麻醉药品调剂权人员发药 护士核对无误后补充科内麻醉药品、第一类精神药品 诸城市人民医院 35 第六章第六章 行政工作流程行政工作流程 诸城市人民医院 36 XZXZ- -047047：物价调整流程（物价调整流程（新增新增） 科室新增或调整物价时 科室先向物价科申请，由物价科将物价调整信息审批后以书面形式提报给网络信息科 网络信息科与物价科沟通确认无误后，进行物价调整，书面材料留存 诸城市人民医院 37

29、 第第七七章章 后勤后勤工作流程工作流程 诸城市人民医院 38 HQHQ- -010010：新增：新增医用设备（万元以上十万元以下）采购流程图（修订）医用设备（万元以上十万元以下）采购流程图（修订） 原文在 诸城市人民医院工作流程图集 第原文在 诸城市人民医院工作流程图集 第 313313 页， 新流程执行之日起旧流程作废。页， 新流程执行之日起旧流程作废。 科室填写医用设备采购申请表一 器械科初审 暂缓购置 器械科汇总材料，形成预采购条目 根据讨论结果制定新增医用设备采购条目 院领导安排有关科室、人员组成不少于 2 人的采购小组进行谈判采购 谈判结果整理汇总经过相关部门确认 装备委员会论证

30、根据结果形成采购合同（附配置清单与售后承诺） 诸城市人民医院 39 HQHQ- -011011：新增：新增医用设备（十万元以上）采购流程图（修订）医用设备（十万元以上）采购流程图（修订） 原文在 诸城市人民医院工作流程图集 第原文在 诸城市人民医院工作流程图集 第 314314 页， 新流程执行之日起旧流程作废。页， 新流程执行之日起旧流程作废。 10 万元以上填写医用设备采购申请表二；50 万以上填写论证报告 器械科初审 暂缓购置 器械科汇总材料，形成预采购条目 根据论证结果制定年度设备采购计划 相关部门采取招标、 邀标、 议标或谈判的方式进行采购结果整理汇报分管院长、院长 根据结果形成采购

31、合同（附设备配置清单与售后承诺） 设备委员会论证 诸城市人民医院 40 HQHQ- -023023：医学装备保养流程（新增）医学装备保养流程（新增） 制定保养计划 定期常规设备保养：防尘、防湿、清洁卫生、机械、电磁、管道 三级保养制 特殊设备由专人负责保养 设备正常待用 诸城市人民医院 41 HQHQ- -024024：医学装备巡检流程（新增）医学装备巡检流程（新增） 维修工程技术人员每天巡检自己分管的科室 当场不能处理的及时报告科长 发现问题当场及时处理， 做好记录 听取设备使用科室意见并提出处置措施，做好记录 诸城市人民医院 42 HQHQ- -025025：医学装备应用分析流程（新增）医

32、学装备应用分析流程（新增） 科室使用人员资质 应用功能分析 使用状况分析 效益分析 医学装备应用分析 质量安全分析 操作分析 提供决策依据 诸城市人民医院 43 HQHQ- -026026：突发医用气体故障处理流程突发医用气体故障处理流程 一、 当科室出现氧气泄漏时， 首先关闭科室氧气阀门， 禁止烟火， 同时联系 （6357034）供氧班，供氧班人员把备用氧气瓶送到科室，并组织抢修。 二、当液氧罐出现故障造成全院停氧时，值班人员立即通知手术室、重症医学科、急诊科等临床科室，同时向应急小组及院领导报告，将备用氧气瓶立即送到急需科室，并电话通知外协单位及时供应氧气瓶。应急指挥小组组织人员抢修。 室氧气泄漏时 液氧罐出现故障造成全院停氧时 关闭科室氧气阀门，禁止烟火 立即通知手术室、重症医学科、急诊科等临床科室 将备用氧气瓶立即送到急需科室 突发医用气体故障流程 应急指挥小组 组织人员抢修 电话联系供氧班（6357034） 供氧班 组织人员抢修